이제부터 연소득 2000만원 이상 벌거나 재산이 2억원 넘는 건강보험 가입자가 건강보험료를 악성으로 장기체납할 경우, 요양기관 이용 시 급여 혜택을 못받는다. 내일(1일)부터 즉시 시행되기 때문에 요양기관에서는 환자 급여제한 점검 시 특히 유의해야 할 것으로 보인다. 건보공단은 지난해 하반기부터 실시해 온 고액·장기 체납자 대상 사전 급여제한제도를 8월 1일자로 확대 시행한다고 밝혔다. 고액·장기 체납자 대상 사전 급여제한제도 대상자는 31일 현재 연소득 1억원 또는 재산 20억원을 초과자(1494명)한 장기 체납자에 한해 이뤄져왔다. 이번에 확대 시행되는 기준은 연소득 2000만원 또는 재산 2억원 초과자로, 대상자는 2만7494명으로 무려 14배 이상 대폭 늘어나는 것이다. 건보공단은 이를 위해 이달 초, 예정자로 미리 추려놓은 2만9309명에게 우편으로 통보하고 이 중 1815명에게 체납액을 받아 최종 선정했다. 급여제한을 받게 되는 대상자가 대폭 늘어남에 따라 요양기관들은 급여적용 여부를 미리 조회하는 작업을 유의해야 할 것으로 보인다. 이들은 건보적용이 불가하기 때문에 진료비와 조제료를 본인부담금으로 모두 지불해야 한다. 따라서 요양기관에서는 접수 업무를 할 때 건보공단 자격조회 전산시스템으로 반드시 이를 확인해야 한다. 건보공단은 전국 178개 지사에 전담자를 지정·배치하고 '사전제한 핫라인(hot line)'을 개설해 병의원과 약국에서 사전제한 대상자 진료·조제 시 발생하는 애로사항을 직접 상담하고 있다. 한편 건보공단은 내년부터 재산 기준을 2억원에서 1억원으로 또 다시 낮춰 급여제한을 더욱 강화할 방침이어서 요양기관 대비가 필요하다.

보험의약품 저가등재 경쟁은 항암제도 예외일 수 없었다. 일동제약과 한미약품은 각각 테모달과 알림타 제네릭을 신규 등재하면서 최저가를 경신했다. 31일 복지부에 따르면 8월 1일 신규 등재되는 제네릭 중 약가산식보다 싸게 등재되는 판매예정가 품목은 모두 10개다. 먼저 일동제약은 테모졸로미드(오리지널 테모달) 성분 제네릭인 테모람캡슐을 등재하면서 같은 함량 최저가를 갈아치웠다. 함량별 가격은 20mg 1만1059원, 100mg 5만4903원, 250mg 13만27원이다. 20mg 함량만 보면, 오리지널인 테모달은 1만6522원, 제네릭인 신풍제약의 테몰드는 1만4043원으로 테모람이 경쟁 제네릭보다 2984원이 더 싸다. 한미약품도 페메트렉시드이나트륨염2.5수화물(오리지널 알림타) 제네릭인 펨시드주를 최저가로 등재시켰다. 펨시드주500mg과 100mg 상한가는 각각 60만4550원, 16만7920원이다. 오리지널인 알림타100mg 19만7558원보다 2만9638원 더 저렴하다. 또 같은 함량의 최저가 제네릭인 산도스페메트렉시드주와 동아ST 메이타주(각각 16만7924원)와는 24원 차이가 난다. 에스케이플라주마는 정맥주사용 B형간염 사람면역글로불린(I.V.) 2000단위인 정주용 헤파불린에스앤주를 병당 23만5600원에 신규 등재했다. 오리지널인 녹십자의 정주용해파빅주 24만8000원보다 1만2400원이 더 싸다. 최저가는 아니지만 약가산식보다 더 싸게 등재시킨 품목은 4개다. 파마사이언스코리아의 토피라메이트제제 피엠에스토피라메이트정25mg(386원), 영진약품의 베포타스틴니코틴산염제제 타리민정(246원), 일양약품의 애엽95%에탄올연조엑스(20-1) 제제 위렌정 124원, 한올바이오파마의 티옥트산제제 티오맥스에이취알정60mg(668원) 등이 그것이다.

타이레놀과 우루사, 넥사바, 아빌리파이 등 굵직한 약제 9200여품목군이 대거 사용량 모니터링 대상에 올랐다. 건보공단은 '2015년도 사용량-약가 연동협상 '유형 다' 모니터링 대상 약제 총 9209개 군 약제를 선정해 공개했다. 이들 약제는 2013년 대비 2014년 청구액을 분석해 추려졌다. 동일한 제품군은 약제급여목록표상의 업체명·투여경로·성분과 제형이 모두 동일한 약제들을 말한다. 30일 품목을 살펴보면 한국노바티스 아토르빈정10mg(무수아토르바스타틴칼슘), 디오반필름코팅정(발사르탄), 조메타레디주사액, 엑스포지정, 스타레보필름코팅정, 한국화이자제약 자낙스정, 노바스크정, 할시온정, 엔브렐주사25mg(에타너셉트유전자재조합), 리리카캡슐(프레가발린) 등이 대상에 포함됐다. GSK 박사르정(라시디핀), 제픽스정100mg, 조프란자이디스정(온단세트론), 잔탁정(라니티딘염산염), 이미그란정50mg(호박산수마트립탄), 헵세라정10mg(아데포비어디피복실), 한국아스트라제네카 아타칸정32mg(칸데사르탄실렉세틸), 쎄로켈정(푸마르산쿠에티아핀), 이레사정(게피티니브), 넥시움정(에스오메프라졸마그네슘), 로지맥스서방정 등도 목록에 올랐다. 한국MSD 코자정(로자탄칼륨), 조코정(심바스타틴), 포사맥스정(알렌드론산나트륨), 테모달캡슐(테모졸로미드), 싱귤레어세립(몬테루카스트나트륨), 코자플러스정, 한국얀센 타이레놀정160mg(아세트아미노펜), 콘서타OROS서방정(염산메칠페니데이트), 니조랄크림(케토코나졸), 파리에트정10mg, 울트라셋정 등도 모니터링 대상이다. 한국로슈 로아큐탄캡슐10mg(이소트레티노인), 허셉틴주150mg(트라스투주맙), 타미플루캅셀(인산오셀타미비르), 맙테라주(리툭시맙),본비바정150mg(이반드론산나트륨), 박스터 박스터메트로니다졸주사500mg, 바이엘코리아 바이엘아스피린정, 카네스텐1정·크림콤비팩(클로트리마졸), 울트라비스트(이오프로마이드), 아달라트오로스정(니페디핀), 넥사바정200mg(미분화소라페닙토실레이트)도 각각 '유형 다'에 포함됐다. 한국애브비 휴미라주40mg(아달리무맙유전자재조합), 길리어드 암비솜주사(주사용리포좀화한암포테리신B), 한독테바 카보신주사(카보플라틴), 한국쓰리엠 자이레스테신에이주, 한국애보트 젬플라주(앰플)(파리칼시톨), 한국와이어스 프레마린정0.3mg(결합형에스트로겐), 한국오츠카제약 무코스타정(레바미피드), 아빌리파이정 등도 각각 협상 대상에 올랐다. CJ헬스케어 알말정(아로티놀롤염산염), 사이톱신정(시프로플록사신염산염), 디고신정(디곡신), 심바스타정(심바스타틴), 알록시주(팔로노세트론염산염), 대웅제약 다이아벡스정(염산메트폴민), 우루사정(우르소데옥시콜산), 이지엔6프로연질캡슐(덱시부프로펜), 아리셉트정(도네페질염산염), 가스모틴정5mg(모사프리드시트르산염이수화물), 알비스정, LG생명과학 자니딥정(염산레르카니디핀), 리바듀엣정5/10mg도 모니터링 받게 된다. 유한양행 알마겔에프현탁액(알마게이트), 아타칸정(칸데사르탄실렉세틸), 페니라민정2mg(클로르페니라민말레산염), 팜빅스정(팜시클로버), 다이크로짇정(히드로클로로티아지드), 코푸정, 동아ST 동아가바펜틴캡슐, 젬시트주(젬시타빈염산염), 스티렌정(애엽95%에탄올연조엑스), 타리온정10mg도 대상이다. SK케미칼 기넥신에프정(은행엽엑스), 레바신정(레바미피드), 울트라스크정, 리넥신정, 한미약품 아섹정(아세클로페낙), 트리악손주사(세프트리악손나트륨), 오로신점안액(오플록사신), 무조날크림(염산테르비나핀), 토피라정(토피라메이트), 암브로콜정 등도 대상 품목군에 올랐다. 한편 이번 모니터링은 사용량-약가연동 협상 대상이 될 가능성이 있는 약제들을 미리 안내한 것으로, 실제 협상 대상 약제는일부 바뀔 수 있다.

타 업종 형평성 감안, 모든 감소분 보상은 불가 입장도 보건복지부 장옥주 차관이 메르스 피해 요양기관에 투입될 보상액이 추경 예산 심의에서 반토막(2500억원) 난 데 대해 부족하면 추가할 수 있도록 재정당국과 협의할 것이라고 밝혔다. 다만, 보상금이 한정적임을 감안할 때 메르스로 감소된 모든 진료수익을 보상하는 것은 불가하다는 입장을 견지했다. 장 차관은 29일 전문기자협의회와 만나 메르스 피해 요양기관 보상 문제를 둘러싼 정부 의지와 추가보상에 대한 공식 입장 등을 피력했다. 복지부에 따르면 메르스 사태로 소강상태를 보인 중동지역 외국인 의료관광 환자 유입이 현재 재개되면서, 정부는 공항과 항반 등 방역체계를 강화하고 있다. 장 차관은 이들 외국인 유입자 중 고열 환자를 지속적으로 추적 관찰하는 등 후속 업무들이 산적해 여름 휴가는 접어뒀다. 장 차관은 "보상책과 관련해 추경예산이 5000억원에서 2500억원으로 삭감돼 의료계가 서운해 하는 것으로 안다. 그러나 정부는 의료기관 보상 의지가 확고하다"며 "실태조사를 조속히 진행해 정확한 규모를 파악하고 현재 편성된 예산으로 집행할 것"이라는 입장을 분명히 했다. 실태조사 결과 예산이 부족할 경우 추가할 여지도 있다는 입장도 밝혔다. 장 차관은 "만약 예산이 부족할 경우가 발생하면 추가 예비비를 확보하도록 재정당국과 협의해 나갈 계획"이라고 부연했다. 다만 메르스 피해 보상액이 한정돼 있고, 타 업종 평형성을 감안해 메르스로 진료수익이 감소한 모든 의료기관 등을 보상하는 것은 불가하다는 것이 복지부의 방침이라는 점도 설명했다. 장 차관은 "실태조사는 대략 2~3개월 시일이 소요될 것"이라고 예상하면서 "확진자와 의심자 치료 의료기관과 경유 의료기관 등 피해 의료기관을 대상으로 면밀한 실태조사를 거쳐 보상하겠다"고 강조했다.

인증취소될 경우, 병원·약국가 제품교체 유예시한 마련 환자 처방·조제 내역 등 개인정보를 빼돌려 제약사 등에 팔아넘긴 혐의가 포착된 4개 업체에 대한 정부-산하기관 합동 특별점검이 30일 마무리되는 가운데, 이들에 대한 조사와 제품 처분결과가 이르면 다음주 안에 각각 나올 전망이다. 29일 정부 관계자에 따르면 약학정보원과 지누스, IMS헬스코리아와 SK텔레콤 4곳에 대한 합동 특별점검이 끝나는대로 PM2000-지누스의 향방도 가닥이 잡힐 전망이다. 여기서 합동 특별점검과 청구 S/W 인증취소 처분은 시점만 유사할 뿐, 각각 별개의 사안으로 진행되고 있다. 현재 진행 중인 특별점검은 행정자치부 주관으로 진행되는 현장조사로서, 정부합동수사 결과를 점검하기 위한 사후조치 성격이다. 그 결과 또한 행자부 측에서 활용하는 것으로, 추가 처분을 목적으로 한 수사 성격은 아니다. 복지부의 사정 칼날이 향해 있는 병원·약국 청구S/W인 지누스와 PM2000의 인증취소 여부는 환자 정보보호에 대한 앞으로의 대비책이기 때문에 특별점검 결과와 무관하게 처분이 내려진다. 특히 복지부는 이 참에 청구S/W 업체들이 환자 개인정보를 악용하는 등 심각하게 위법행위를 저지를 경우 3년 간 심사평가원 급여청구S/W 인증을 받지 못하도록 규정을 만들 방침이어서, 지누스와 PM2000의 인증취소(사용중지)는 사실상 시장퇴출로 직결된다. 다만 복지부와 심평원은 청구S/W 퇴출이 결정될 경우 겪게 될 병원과 약국가 현장 청구대란과 업무 차질을 막기 위해 처분 시 사전통지와 의견수렴(소명기회 부여), 제품교체 유예기간을 두면서 혼란을 최소화할 방침이다. 실제로 행정절차법에 따라 사전통지와 의견수렴 등 결정유예기간을 감안할 때, 병원과 약국가는 최대 2개월 가량을 제품교체 기간으로 부여받을 수 있다. 따라서 약정원-약사회와 해당 업체들의 소명이 어떤 논리로 전개되고 수용되는 지에 따라 해당 제품들의 수명은 2개월 시한부가 되는 것이다. 여기서 PM2000의 경우, 무료로서 상업성과 거리가 멀고 시장점유율이 국내 약국의 절반 내외를 차지하는 데다가, 프로그램 인증과 운영만 약학정보원이 하고 소유주는 약사회이기 때문에 약사회의 비책에 명운이 달려있는 셈이 된다.

다음달 1일 처음으로 약가협상 생략약제가 약제급여목록에 등재된다. 대체약제 가중평균가의 90~100%를 수용한 신약들로 모두 8개 품목이다. 정부는 건강보험 재정중립을 유지하면서 신약에 대한 환자 접근성을 제고하고 환자부담을 경감하기 위한 '신속등재절차'라는 평가이지만, 시민사회단체는 '제약사 편들기'라는 의혹의 시선을 버리지 않고 있다. 복지부는 이런 의구심을 불식시키기 위해 재정영향 분석을 실시하고, 건강보험 재정이나 환자 약제비 부담에 미치는 영향은 미미하다고 결론내렸다. 28일 분석결과를 보면, 약가 일괄인하 이후인 2013년 5월부터 지난해 9월까지 '대체약제 가중평균가'를 급여 적정성을 인정받은 품목은 총 16개 품목이었다. 재정영향 분석 결과, 이들 약제는 건강보험공단 약가협상 과정에서 평균 7.3% 더 인하됐다. 약가협상생략약제 상당수가 대체약제 가중평균가의 90%를 적용받는 기존계열 신약인 점을 감안하면 건보재정이나 환자에게 경제적 부담이 더 커질 이유는 없는 것이다. 구체적으로는 분석대상기간 동안 약가협상이 진행된 신약은 총 25개였다. 심평원 약제급여평가위원회 통과가격 대비 약가협상 합의가격 비율은 평균 91.1%였다. 이중 대체약제 가중평균가로 협상이 타결된 16개 품목은 급평위 통과가 대비 92.7%, 경제성평가 등을 통해 절차를 밟은 9개 품목은 88.4%로 분석됐다. 복지부는 "호주의 경우 대체약제 대비 비열등한 의약품으로 비용최소화 방법을 통해 등재신청한 경우 약가협상없이 가격을 결정한다"는 설명도 덧붙였다. 한편 약가협상 절차를 거치지 않고 다음달 처음 등재되는 신약은 비향정 불면증치료제 사일레노(2품목, 기존계열), 파브리병치료제 레프라갈주(생물의약품), 고셔병치료제 비프리브주(생물의약품), C형간염치료제 순베라프라캡슐과 다클린자정(새로운 계열), 당뇨약 테렐리아와 슈글렛정(기존계열) 등 8개 품목이다. 이중 생물의약품과 새로운 계열의 가중평균가의 100%, 기존계열은 90%의 약가를 적용받는다.