매년 수가협상 과정에서 반복되고 있는 논란 중 하나는 병원 '퍼주기'다. 일차의료 활성화에 대한 공감대가 형성돼 타깃에서 벗어난 의원과는 매우 대조적인 모습이다. 실제 수가협상 결과는 병원 '퍼주기'로 관철됐을까. 또 보험재정 흑자분은 어떻게 배분해야 할까. 총선까지 앞둔 상황이어서 보험료는 동결되거나 낮은 수준에서 조정될까. 올해 수가협상은 사상최대 흑자 상황에서 추측만 무성하다. ◆병원 인상률 1%의 의미=26일 지난해 수가협상 결과를 보면, 수가 인상에 따른 추가 재정소요금액은 6715억5000만원 규모로 추정됐다. 유형별로는 병원 2819억원, 의원 2399억원, 약국 732억원 등으로 분포했다. 병원과 의원이 각각 41%와 35%로 전체 인상금액은 76% 가량을 가져간 셈이다. 병원의 점유율이 가장 높기는해도 일방적인 '퍼주기'는 아닌 것이다. 진료량 증가분을 감안하면 병의원에 추가 투입된 재정과 점유율은 이보다 훨씬 더 높아질 수 있다. 그렇지만 여전히 병원 독식구조라고 말하는 건 무리가 따른다. 하지만 가입자단체들의 생각은 다르다. 가입자단체 한 관계자는 "매년 인상분의 80% 이상이 병원 몫이다. 이런 구조는 바뀌어야 한다"고 주장했다. 더구나 올해 협상은 병원협회장 출신이 보험자 수장이 된 상황에서 진행돼 경계의 눈초리는 더 따갑다. 한국노총 김선희 국장은 데일리팜과 인터뷰에서 이런 이유 때문에 성상철 건강보험공단 이사장이 이번 수가협상에 '무개입' 선언할 필요가 있다고 지적했지만, 성 이사장은 그렇게 하지 않았다. 병원 수가인상률이나 점유율이 예년 수준만 유지돼도 '퍼주기' 논란과 함께 성 이사장의 제 식구 감싸기 논란은 피할 수 없어 보인다. 가입자단체들 사이에서는 구체적인 대안도 거론됐다. 바로 병원 '따돌리기'다. 지난해 예를 보면, 병원 수가 1%를 올리는 데 추가로 소요되는 건강보험 재정은 1658억원 규모로 추계됐다. 의원은 800억원, 약국은 236억원이었다. 병원의 수가 1% 인상은 의원 2.07%, 약국 7.02%와 맞먹는다는 의미다. 따라서 병원 수가를 동결이나 1% 미만 수준으로 묶어두면 다른 유형의 수가를 예년처럼 인상해줘도 재정부담이 크게 반감될 것이라는 의견이 모아지고 있다. 병원 '따돌리기' 전략이 가입자단체들 사이에서 또다시 고개를 들고 있는 것이다. ◆내년도 밴딩은=건보공단 재정운영소위원회는 27일 이번 수가협상의 '파이'(추가 소요재정, '밴딩')을 정한다. 예년 수준에서 정해지면 7000억원대 초반에서 결정될 공산이 크다. 그러나 보험자나 가입자단체 측에서는 "인상만 있는 게 아니다. 동결이나 인하도 있다"며, 수가인상 주장에 애써 차단막을 치고 있다. 연말까지 15조원 규모가 누적될 것으로 예상되는 건강보험재정 흑자분에 공급자단체들이 언감생심 눈독 들이지 말라는 신호다. 실제 누적재정 용처가 이미 정해져 있다는 것은 암묵적으로 받아들여지고 있다. 건강보험 보장성 강화 8조원 이상, 부과체계 개편 3조원 이상 등의 식이다. 더구나 재정흑자분을 가입자에게 돌려줘야 한다는 여론에, 내년에 총선이 예정돼 있어서 보험료는 동결되거나 매우 낮은 수준에서 결정될 것이라는 전망이 우세하다. 실제 가입자단체들은 "재정흑자는 가입자들이 의료 이용에 비해 돈을 더 낸 결과다. 당연히 흑자분은 보장성 강화에 돈을 써야 한다"는 데 한 목소리다. 그런가하면 "돈이 남았으면 돈을 덜 걷는게 상식이다. 내년도 보험료는 사실 인상할 명분이 없다"는 의견도 있다. 동결론에 힘이 실리고 있는 것이다. 사실 보험료가 동결돼도 직장인의 임금이 상승하면 보수월액이 증가해 실제 납부하는 보험료가 더 늘어나기 때문에 '완전한 의미'의 동결은 없다. 종반으로 치닫고 있는 수가협상은 오늘(26일)부터가 사실상 시작이다. 그리고 여전히 관건은 '병원을 어떻게 할 것이냐'로 쏠리고 있다.

단순포진으로 불리는 '헤르페스 바이러스 감염증(herpes simplex virus, B00)' 질환으로 건강보험 진료를 받는 환자들이 한 해 평균 7% 이상씩 늘어 연 75명에 이르는 것으로 나타났다. 이에 따른 건강보험 총진료비 또한 한 해 약 350원 이상씩 소요되고 있었다. 입원진료 보다는 외래와 약국 이용이 높았는데 전체 환자의 88~90%를 차지하고 있었다. 건강보험공단이 2009년부터 2013년까지 건강보험 지급자료를 이용해 이 질환에 대해 분석한 결과 진료인원은 2009년 57만명에서 2013년 75만명으로 연평균 7.15% 늘었다. 총진료비는 2009년 약 278억원에서 2013년 약 354억원으로 연평균 6.2% 증가했다. 연령대별로 살펴보면 인구 10만명당 이 질환 진료 환자수는 2009년 대비 2013년이 1.31배(1175명→1541명, 연평균 증가율 7%) 늘었다. 특히 0~4세 연령대에서 인구 10만명당 4795명(100명 중 약 5명)이 헤르페스 진료를 이용했고, 연령대별 헤르페스 바이러스 감염 질환자 중 가장 진료이용이 높은 연령군으로 나타났다. 진료환자의 연평균 증가율을 보면, 인구 10만명당 50대 이상 연령대에서 진료환자수의 연평균 증가율이 약 10%이상 급증하는 추세를 보였다. 이는 헤르페스 바이러스는 초기 감염 이후 바이러스가 체내에서 완전히 제거되지 않기 때문에, 평소에 잠복상태였다가 면역이 떨어지는 연령층에서 재발해 나타날 가능성이 높기 때문이다. 2013년도 전체환자수의 21%인 16만명이 10세 미만 어린이 환자 이며 성별 특성을 살펴보면, 9세 이하 연령대를 제외하고는 여성 진료인원이 남성보다 더 많았다. 특히 20대 연령층에서는 여성 헤르페스 진료환자가 남성의 비해 2.2배 더 많이 분포했다. 종류별로 분류해 살펴보면 소수포성 피부염 환자가 31만명으로 가장 높았으며, 그 다음으로 상세불명의 헤르페스 바이러스 감염환자는 19만명, 헤르페스 바이러스로 인한 치은(잇몸)구내염 및 인두편도염 환자는 17만명으로 나타났다. 진료형태를 살펴보면, 입원진료 보다는 외래와 약국 이용이 높은 특성을 보였다. 특히, 외래 이용률이 높은 의원 또는 약국 방문은 전체 환자의 약 88%와 90%를 차지했다. 헤르페스 바이러스 감염이란 전 세계 정상 성인의 약 60~95%에서 감염이 확인될 정도로 가장 널리 퍼져 있는 바이러스 감염 질환 중 하나다. 한 번 감염이 일어나면 체내에서 바이러스를 완전한 제거하는 것이 불가능하며, 평생 인체 내에서 대부분 잠복 형태로 존재한다. 피부 또는 점막의 붉은 기저부 위에 군집을 이루는 작은 물집을 보이며 그 자리에 소양감이나 작열감을 호소하는 급성 수포성 질환이다. 초기 감염 이후 바이러스가 체내에서 완전히 제거되지 않고, 평생 동안 사람의 몸 속에 존재하는데, 평소에는 잠복상태로 있기 때문에 증상이 나타나지 않지만 자극에 의해 바이러스가 다시 활성화되면 증상이 재발할 수 있다. 재발 주요 원인으로는 정신적인 스트레스, 피곤함, 자외선이나 열, 추위 등에 노출됨, 성접촉, 월경, 발열, 면역저하, 스테로이드 투여, 레이저 수술, 외상, 신경 손상 등이 알려져 있다. 치료제로는 알약, 정맥주사, 연고 형태의 항바이러스 제재가 있는데, 병의 증상과 경과에 따라 의사의 진료를 받고, 그에 따른 알맞은 제제를 선택해야 한다. 한편 이번 분석은 건강보험 급여실적으로 비급여는 제외됐다. 진료실인원은 약국이 제외됐고, 주상병에서는 한방이 빠졌다.

내달부터 GSK 렐바100엘립타(미분화빌란테롤트리페나테이트)가 통당 3만3352만원에 신규 등재된다. 한국MSD 알콕시아정20mg(에토리콕시브)의 보험가격도 정당 620원에 책정됐다. 한국노바티스 써티칸정0.25mg(에베로리무스)과 한국쿄와하코기린 레나젤정800(세벨라머염산염) 등 22품목은 다음달부터 상한가가 인하된다. 복지부는 이 같은 내용의 '약제급여 목록 및 급여상한금액표'를 개정하고, 내달부터 시행한다고 21일 밝혔다. 개정내용을 보면, 먼저 GSK 렐바100엘립타와 렐바200엘립타가 각각 통당 3만3352만원과 4만1978원에 신규 등재된다. 한국MSD 알콕시아정30mg은 정당 620원, 대웅바이오 베아콕시브캡슐200mg(세레콕시브)은 캡슐당 579원, 베아셋세미정(아세트아미노펜)은 정당 126원에 각각 책정됐다. 또 녹십자 엔콕스캡슐200mg(세레콕시브)은 캡슐당 662원에, 동아ST 셀베스타캡슐(세레콕시브)은 캡슐당 500원, 종근당 콕스비토캡슐100mg(세레콕시브)은 캡슐당 441원, 한미약품 티로피움흡입용캡슐(브롬화티오트로피움일수화물)은 캡슐당 1021원에 보험 가격이 결정됐다. 이와 함께 JW중외제약 제이케어정10mg(솔리페나신숙신산염)은 정당 682원, 광동제약 알포나린연질캡슐(콜린알포세레이트)은 캡슐당 523원, SK케미칼 엑소닌CR서방정(에페리손염산염)은 정당 190원 , 인벨라정(세벨라머탄산염)은 정당 702원, 한독 케토톱엘플라스타(케토프로펜)는 1매당 215원 등으로 보험 적용된다. 아울러 한국노바티스 써티칸정0.25mg(에베로리무스)은 2465원에서 2342원으로, 한국쿄와하코기린 레나젤정800(세벨라머염산염) 880원에서 723원으로, CJ헬스케어 안플레이드SR정300mg(사르포그렐레이트염산염) 1160원에서 1050원으로, 바이엘코리아 아일리아주사(애플리버셉트)는 89만6619원에서 85만1788원으로 각각 내달 1일부터 가격이 내려간다. 자진취하나 양도양수 등으로 31품목이 급여목록에서 삭제된다. 다만 오는 11월까지 급여는 유지된다. 품목은 한국애보트 젬플라주2μg(앰플)(파리칼시톨), CJ헬스케어 글리원플러스정2/500mg, 한독 로라믹구강정50mg, 태평양제약 케토톱엘플라스타(케토프로펜) 등이다.

한미약품이 골관절염치료제 세레콕시브(쎄레브렉스) 성분 보험상한가 중 최저 가격을 갈아치웠다. 대화제약과 씨제이헬스케어도 자사 당뇨병성 다발성 신경염치료제와 혈소판응집억제제 보험약값을 스스로 낮추기로 했다. 22일 복지부에 따르면 한미약품, 한국노바티스, 한국교와하코기린, 씨제이헬스케어, 대화제약, 바이엘코리아 등 6개 제약사가 자사 보험의약품 11개 품목의 보험약값을 자진인하한다. 적용일은 내달 1일부터다. 먼저 한미약품은 세레콕시브 성분인 콕시브캡슐200mg과 100mg을 각각 21.4%, 41.0%씩 자진인하한다. 이렇게 되면 200mg 함량은 같은 성분·함량 의약품 중 최저가가 된다. 오리지널인 쎄레브렉스캡슐보다 253원이 더 싸지는 것이다. 현재는 정제인 일동제약의 쎄레원정이 521원으로 가장 저렴하다. 대화제약은 티옥트산 성분의 치옥트린에이취알정600mg을 19.7% 자진 인하한다. 동일 성분·함량 내 최저가는 아니다. 씨제이헬스케어는 안플라그 개량신약인 안플레이드SR정300mg을 9.4%, 한국교와하코기린은 만성신장 질환자의 혈청 인 조절에 사용하는 세벨라머염산염 성분의 레나젤정800을 17.0% 각각 자진 인하한다. 약제급여 기준이 확대되면서 제약사들이 가격을 스스로 낮춘 품목들도 있다. 노바티스의 에레로리무스 성분 이식면역억제제 써티칸정 4개 함량과 바이엘의 애플리버셉트 성분 황반변성치료제 아일리아프리필드시린지, 아일리아주사 등이다. 이들 품목의 인하율은 자진인하 산식에 따른 최대폭인 5%가 적용됐다.

정부가 이달 말 종료되는 심장 스텐트 시술 협진 의무 유예기간을 2개월간 더 연장하기로 했다. 이 기간동안 관련 학회 의견을 조율해 합의안을 도출한다는 계획이다. 복지부 관계자는 22일 전문기자협의회와 전화통화에서 이 같이 말했다. 심장통합진료는 중증 관상동맥질환 스텐트 시술에서 최선의 결과를 얻어내기 위해 순환기내과와 흉부외과가 협진하도록 강제화하는 내용이다. 복지부는 스텐트 시술 과정에서 관상동맥 파열과 심 기능 저하 등 응급상황이 발생하면 관상동맥우회로술로 즉각 전환이 가능할 수 있는 체계를 마련하는 게 주요하다고 판단했다. 그러나 흉부외과가 없어서 원내 심장통합진료가 불가능한 의료기관이 적지 않은데다 전문학회간 시각차가 현격히 엇갈려 제도 도입과정에서 상당한 진통을 겪었다. 결국 복지부는 지난해 12월 1일 원내외 스텐트 심장통합진료를 시행하는 고시를 시행하면서 실제 의무 적용은 6개월간 유예하고, 이 기간동안 심장통합진료 발전방안을 검토하기로 했다. 하지만 6개월이 거의 경과됐지만 복지부는 심장학회와 흉부외과학회 간 의견을 조율하지 못했다. 또 당장 의무 시행을 위한 고시 개정도 물리적으로 어렵다고 보고, 유예기간을 2개월간 더 연장하기로 내부 방침을 정했다. 복지부 관계자는 "유예기간 동안 양측 학회 의견을 조율해 합의안을 도출할 것"이라고 말했다. 한편 심장학회와 흉부외과학회는 국민의 건강과 생명을 지키기 위한 제도의 취지에는 원론적으로 공감한다는 입장이지만, 각론에서는 여전히 시각차가 엇갈린다. 심장학회 측은 법령으로 강제하지 말고 자발적인 협진이 이뤄지도록 해야 한다는 주장하는 반면, 흉부외과학회는 의무를 부과하지 않으면 협진은 실효성이 없을 것이라며 맞서고 있다.

대체약제 가중평균가의 90% 등을 수용한 신약은 약가협상 절차를 생략하고 등재할 수 있도록 절차를 간소화하는 근거법령이 다음주 중 시행될 것으로 보인다. 법제처는 이 같은 내용의 '건강보험 요양급여에 관한 규칙'에 대한 법제심사를 마무리하고, 22일 복지부에 통보했다. 복지부는 곧바로 내부 결재를 거쳐 행자부에 공포 의뢰하기로 했다. 신약도 대체약제 가중평균가의 90% 등을 수용하면 약가협상을 생략해 곧바로 등재할 수 있는 신속등재절차를 도입하고, 복합제 약가 산정기준이 된 단일제 약가가 조정되면 복합제 약가에 반영하는 내용 등이 개정법령의 주요 골자다. 이 법령과 함께 복지부장관 고시인 '약제의 결정 및 조정기준'도 같은 날부터 시행될 전망이다. 개정 고시는 사용량-약가연동 협상 대상이 된 국내 개발신약이 일정 요건을 갖춘 경우 약가인하를 최대 8년간 유예하고, 대신 약품비를 건강보험공단에 환급할 수 있도록 선택폭을 넓히는 내용이 포함돼 있다. 또 경제성평가가 곤란한 희귀질환치료제 중 특례기준을 충족한 약제는 A7국가 중 최저약가 수준을 경제성평가 가격으로 인정해 협상을 진행하는 절차도 새로 도입된다.

오는 7월부터는 4대 중증질환이 의심돼 초기 진단을 위해 실시하는 초음파 검사에도 건강보험이 적용된다. 복지부는 21일 건강보험정책심의위원회에 이 같은 내용의 초음파검사 급여화 추진 방향을 보고했다. 보고내용을 보면, 현 초음파 검사는 활용도가 높은 다빈도 검사로 필수적인 의료에 해당되지만 4대 중증질환자 치료효과 모니터링과 추적검사에만 급여가 적용돼 혜택이 제한적이다. 구체적으로 인정행위는 두경부, 흉부, 심장, 복부/골반, 근골격/연부, 혈관, 임산부 등 7부위 47개로 구성돼 있다. 수가는 최소 1만5550원에서 최대 15만390원이다. 급여기준은 산정특례코드(v코드)를 부여받은 4대 중증질환자에 대해 인정하고 이조차 산정횟수를 초과하면 전액본인부담이다. 산정횟수는 대개 특례인정 기간동안 연 2회, 심장질환은 특례기간 중 3회까지다. 그 외 대상은 비급여다. 복지부는 오는 7월부터는 4대 중증질환으로 진단되기 전이라도 필요하면 건강보험을 적용할 수 있도록 범위를 확대하기로 했다. 상복부 통증환자와 같이 4대 중증질환 감별진단이 필요한 경우에도 급여를 인정한다는 얘기다. 복지부는 이번 급여 확대로 연간 120만~240만명이 급여혜택을 더 받게 되고, 건강보험 재정은 900억~1700억원이 추가로 투입될 것이라고 추계했다. 한편 복지부는 4대 중증질환 이외 질환을 포함해 초음파 급여를 전면 확대하는 방안도 검토해 나가기로 했다. 이를 위해 올해 말까지 초음파검사가 필요한 모든 질환과 의료 과정을 대상으로 분류체계를 개발할 예정이다.

말기 암환자 호스피스·완화의료 수가신설 오는 7월부터 노인틀니와 임플란트 급여 연령이 만 70세 이상으로 확대된다. 금속상 완전틀니도 급여대상에 포함된다. 또 같은 달 15일부터는 말기 암환자 호스피스·완화의료 입원진료에도 건강보험이 적용되며, 내년부터는 자궁경부암 검진연령이 20세 이상으로 확대된다. 보건복지부는 21일 제10차 건강보험정책심의위원회를 이 같이 결정했다고 밝혔다. 또 '국가암검진 개선 추진계획' 등은 건정심에 보고했다. ◆틀니·치과임플란트 급여확대=건정심은 틀니(완전, 부분)·치과임플란트 요양급여 대상 연령을 7월 1일부터 만 75세 이상에서 만 70세 이상으로 확대하는 보험 확대 계획을 보고 받고, 금속상 완전틀니에도 보험을 적용하기로 결정했다. 복지부는 이번 연령 확대에 따라 2015년 기준, 10만4000~11만9000명이 새로 급여 혜택을 받게 된다고 했다. 건강보험 재정은 831억~975억원이 더 투입될 예정이다. 또 노인틀니의 경우 기존 레진상 완전틀니 외에 금속상 완전틀니에 대해서도 건강보험이 적용된다. 입천장과 닿는 부분 등이 금속구조물로 돼 있는 완전틀니를 말하는데, 금속구조물이 코발트 크롬 금속류에 해당돼야 한다. 이외 금, 티타늄 등은 비급여다. 복지부는 대상 연령이 낮아짐에 따라 레진상보다 강도, 착용감, 열전도 등이 우수한 금속상에 대한 급여 필요가 반영된 결과라고 했다. 수가는 의원급 기준 121만9070원(1악당)이다. 틀니 본인부담률은 50%로 1악당 약 61만원을 부담하게 된다. 종전에는 144만~150만원(관행가격) 수준이었다. 복지부는 대략 1만2000~1만4000명(2015년, 70~74세 기준) 정도가 이용할 것으로 추정된다고 전망했다. 아울러 치과임플란트 보험 기준을 확대해 구치부(어금니) 뿐 아니라 전치부(앞니)에도 적용하도록 관련 고시를 개정하기로 했다. ◆완화의료 수가 적용=건정심은 말기 암 환자의 완화의료전문기관 호스피스·완화의료 입원 진료 건강보험 수가를 심의 의결했다. 내달 전산시스템 구축 후, 그 다음달인 7월15일부터 시행할 예정이다. 복지부는 완화의료 환자들의 진료비 부담을 줄이기 위해 상급병실료와 선택진료비 등 비급여와 활동 보조(간병)에 건강보험을 적용하고, 양질의 서비스가 제공될 수 있는 수가체계를 마련했다고 설명했다. 병원급 완화의료병동에 23일 입원 기준으로 환자부담은 44만원(총 진료비 682만원) 수준이다. 현재 호스피스·완화의료를 제공받을 수 있는 기관은 총 56개(933병상)다. 복지부는 향후 지역별 호스피스·완화의료 수요 등을 감안해 적정 공급체계를 구축하고, 가정 호스피스 등 다양한 서비스체계를 마련할 계획라고 했다. 호스피스·완화의료 전문기관 지정 및 서비스 내용, 신청 등과 관련된 사항은 국가암정보센터(1577-8899, http://www.cancer.go.kr), 건강보험 수가 등 호스피스·완화의료 진료비와 관련된 사항은 건강보험심사평가원 급여개선부(02-2149-4671~2)로 문의하면 된다 ◆국가암검진 개선=건정심은 국가암검진 개선 추진계획도 보고받았다. 자궁경부암 검진연령을 30세 이상에서 20세 이상으로, 간암 검진주기는 1년에서 6개월로 각각 조정하는 내용이다. 복지부는 20대 여성의 자궁경부암 발생 증가와 배가시간이 빠른 간암의 특이성을 고려한 것이라고 했다. 배가시간은 종양의 크기가 두 배로 증가하는 시간으로 간암의 경우 평균 100~200일이 걸리는 것으로 알려졌다. 복지부는 암관리법시행령 개정을 거쳐 내년부터 검진 프로그램을 변경해 운영할 계획이라고 했다. ◆신의료기술 상대가치점수 개정=건정심은 신의료기술에 대한 급여 비급여 목록표 등의 안건도 논의했다. 우선 의료행위전문평가위원회의 평가를 거친 신의료기술 중 가온·가습 고유량 비강캐뉼라요법 등 2개 항목에 대해 급여 신설하거나 조정하기로 했다. 반면 MAT1A 유전자, 돌연변이(염기서열검사) 등 5개 항목에 대해서는 비용효과성 등을 고려해 비급여로 결정했다.