의료급여 수급권자가 사용한 연간 총진료비 등을 안내하는 서비스가 오는 7월부터 시행된다. 의료급여 과다이용이 예상되는 수급권자에게 우선적으로 서면 통보될 예정이다. 복지부는 의료급여 수급권자의 의료 정보 접근성 강화와 맞춤형 건강관리를 지원하기 위해 이 같이 '의료급여 진료비용 알림서비스'를 시행한다고 24일 밝혔다. 복지부에 따르면 그동안 의료급여 수급권자는 의료기관을 이용하면서도 의료급여를 통한 혜택을 제대로 인식하지 못하고 있다. 또 건강관리에도 취약하다. 무엇보다 전체 진료비용 등 연간 의료서비스 이용 현황을 알지 못해 의료서비스를 과다 이용할 유인이 존재한다. 또 스스로 어떤 질병에 취약한지 몰라서 해당 질병에 대한 예방 등에도 적극적이지 않다. 이런 한계를 극복하기 위해 복지부는 7월부터는 의료급여 수급권자가 사용한 연간 총진료비와 다빈도 상병에 대한 안내서비스를 시행하기로 했다. 알림서비스는 의료급여 과다이용이 예상되는 대상자에게 우선적으로 서면 제공된다. 또 앞으로는 서비스 대상자를 확대하고, 다양한 의료정보를 추가로 제공해 의료급여 수급자의 의료서비스 이용에 편리성을 강화해 나갈 계획이라고 복지부는 밝혔다. 아울러 하반기에는 요양병원 수가제도 개선, 경증질환 약제비 본인부담 조정 및 급여일수 관리체계 정비 등을 추진해 나갈 예정이라고 덧붙였다.

외국국적 조선족 동포 박모 씨는 2012년 9월 지하철에서 최모 씨가 분실한 지갑을 주웠다. 지갑 속에는 최 씨의 주민등록증이 있었는데, 박 씨는 이를 도용해 2013년 초까지 무려 90회에 걸쳐 부정 건강보험 진료를 받았다. 실제 지갑 주인인 최 씨가 외국에 나간 사이에도 박 씨의 건강보험증 도용은 계속됐다. 이를 수상하게 여긴 건보공단은 증도용을 확인하고 총 133만원의 부당이득금을 환수했다. 다른 사람의 주민등록번호나 증을 갖고 건강보험을 부당하게 이용하는 사례들이 늘고 있다. 사회보험 성격상 이는 건강보험 재정악화와 건강보험료 인상으로 귀결되기 때문에 건보공단은 이를 지속적으로 적발, 환수조치 하고 있다. 건보공단이 24일 발표한 '건강보험 대여·도용으로 인한 부당수급' 적발 실태(연 2회)에 따르면 2010년부터 지난해까지 최근 5년 간 총 4764명이 17만8241건에 달하는 건강보험 부정사용 실태가 적발됐다. 이들이 부당하게 취한 이득금만 48억2300만원 규모다. 2010년 3만1660건이었던 적발건수는 꾸준히 늘어 2011년 2만9379건, 2012년 3만1494건, 2013년 4만521건이었고, 지난해 들어 4만5187건을 기록했다. 적발로 인해 결정된 환수금액은 2010년 8억9600만원에서 2011년 8억4300만원, 2012년 8억5000만원, 2013년 9억3200만원, 지난해 13억022만원이었다. 상대적으로 병원 이용률이 적은 젊은 근로자가 대다수인 외국인 가입자 특성 등으로, 2013년 한 해 외국인과 재외국민의 보험급여 수지는 2499억원의 흑자를 보이고 있는 것으로 나타났다. 건강보험증 대여나 도용은 특히 외국인이나 재외국인에게서 두드러지는데, 저렴한 값으로 양질의 의료서비스를 받을 수 있다는 점 때문에 기승을 부리는 실정이다. 건보공단은 이를 막기 위해 과다진료 외국인 등의 기록을 발췌해 집중조사하고 있지만, 대여와 도용 70% 이상이 친인척이나 지인 간 은밀히 이뤄지는 행태여서 적발이 쉽지 않은 실정이다. 외국인은 거주지가 불확실한 경우가 많다는 점도 악용을 부추기고 있다. 이 때문에 건보공단은 'BMS(Benefits Management System, 부당수급자체분석시스템) 등 다양한 기법을 통해 적발률 향상에 집중하고 있다. 한편 2013년 5월 증 대여와 도용을 막기 위해 국민건강보험법이 개정돼 부정수급자에게 과태료를 부과하던 것에서 1년 이하의 징역 또는 1000만원 이하의 벌금(115조 2항)으로 처벌 규정이 강화됐다. 같은 해 7월에는 요양기관에서 본인확인을 의무화해야 한다는 내용의 법률 개정안도 발의됐지만, 현재 국회 계류 중이다.

시민단체들이 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 운영형태에 대해 공익감사 청구한 것과 관련, 정부는 '이해할 수 없다'는 입장이다. 정부 관계자는 23일 데일리팜과 통화에서 " 잴코리캡슐 로비시도 논란에 대한 후속조치는 조만간 건강보험정책심의위원회에 보고하기로 돼 있는 사안"이라고 말했다 이 관계자는 "가입자 소속 건정심 위원의 요구로 그렇게 하기로 했다. 민주노총을 포함한 4개 단체가 (이런 사실을 알텐데) 왜 갑자기 감사원에 감사청구했는지 이해가 안된다"고 했다. 심평원이 3개월이 지난 현 시점까지 아무런 재발방지 대책을 마련하지 않고 있다는 이들 단체의 지적에 대해서도 반론이 제기됐다. 정부 측 다른 관계자는 "시민단체들의 문제제기 이후 심평원은 자체 조사를 통해 수차례 입장을 밝혔고, 재발방지 대책도 마련하겠다고 약속했다"며, "급평위 운영규정 개정 준비도 마친 상태"라고 했다. 실제 심평원은 지난해 12월 두 차례 보도자료를 내고 후속 대책을 마련하겠다고 밝혔고, 같은 달 기자들과 만난 자리에서도 재발방지 대책을 강구하겠다고 설명했었다. 제약사에게는 공식적인 소명기회를 늘려 주고, 대신 급평위 위원 및 내부 직원의 윤리규정을 강화하는 내용이 주요 골자였다. 제약업계(협회) 차원에서 자발적으로 계도하도록 요청 공문을 보낸다고도 했다. 심평원 측은 특히 이런 의혹이 다시 불거지지 않도록 급평위 운영규정에 반영해 오는 7월 새로 구성되는 4기 위원회부터 적용할 예정이다. 시민단체 측 한 관계자는 그러나 "심평원이 몇번 입장을 내놓기는 했지만 구체적으로 개선된 건 없다. 로비시도가 없었다는 자체조사 결과도 근거를 전혀 밝히지 않았다"고 지적했다. 그는 "문제점이 노출됐으면 신속히 진단하고 대책을 강구하는 게 책임있는 기관이 해야 할 역할인데, 지금 보면 그런 의지가 전혀 없어 보인다"고 비판하기도 했다. 앞서 건강사회를위한약사회, 건강세상네트워크, 경제정의실천시민연합, 민주노동조합총연맹 등 4개 단체는 이날 오후 '심평원의 급평위 관리 업무 해태 및 부실에 대한 직무감찰(공익감사)'을 감사원에 청구했다. 감사원은 앞으로 30일 이내에 감사여부를 결정해 이들 단체에 통보해줘야 한다. 한편 한국화이자 소속 약가담당 임원은 올해 초 돌연 회사를 그만뒀다. 이번 사건에 대해 도의적으로 책임을 진 것 아니냐는 제약업계 내 관측도 있지만 구체적인 이유는 확인되지 않았다.

조제할 때 동일성분과 효능을 가진 저렴한 약제로 대체해 건강보험 재정을 아끼고 인센티브도 덤으로 받는 약국들은 하루에도 수십 건이 넘는 대체조제를 하고 있었다. 처방전은 매우 적게 받더라도 2건 중 1건 이상은 대체조제를 선택하는 적극적인 약국도 있어 이를 확산시킬 인센티브 강화 방안 마련이 요구된다. 22일 심평원에 따르면 지난해 대체조제 청구율이 높고 청구량이 많은 20개 약국을 산출한 결과, 대체조제를 가장 많이 한 H약국은 1년 동안 7050건을 대체조제 한 것으로 나타났다. 한 해 개문일을 300일로 가정할 때 하루 평균 23.5건의 처방전 의약품을 저가약으로 대체해 재정을 절감한 셈이다. 이어 SS약국 5283건(일 평균 17.6건), GM약국 3671건(일 평균 12.2건), SJ약국 3032건(일 평균 10.1건), JO약국 2491건(일 평균 8.3건) 순으로 나타나 높은 대체조제량을 기록했다. 유입되는 처방전의 상당수를 대체조제하는 약국들은 최고 절반 이상을 대체하기도 했다. 처방전 유입량이 적은 S약국은 지난해 124건의 처방전을 수용해 이 중 65건, 무려 52.4%에 달하는 대체조제율을 기록했다. 또 SM약국 36.7%(5283건), Y약국 31.7%(300건), SY약국 26.9%(14건), HY약국 22.2%(7050건) 등 상위 5위권 안에 든 약국들은 20%대 이상의 대체조제율을 기록한 것으로 나타났다. 약국 대체조제가 재정절감을 위해 더욱 활성화돼야 한다는 명제는 정부도 인식하고 있지만, 유인효과가 크지 않고 현장 갈등이 해소되지 않아 일부 개별 약국이 노력하는 선에서만 머물고 있는 실정이다. 실제로 기획재정부가 올해 경제정책방향 주요과제에 '저가약 대체조제 활성화'를 포함시켜 재정절감 의지를 피력했지만, 의-약계 갈등으로 인해 진전을 못보고 있는 데다가 지역처방목록 또한 유야무야된 상태다. 심평원은 제네릭 신뢰도 향상을 위해 오리지널과 동등한 효과의 제네릭 약제 처방에 대한 의료계와 국민 인식을 향상시키는 방안을 활성화 대책으로 꼽았다. 현재는 스마트폰 애플리케이션 정보 업데이트와 대체조제 장려금 지급대상 약제 공개 주기를 단축시키는 등 차선책을 활용하고 있다.

고지혈증치료제 아토젯정 등 180개 의약품이 건강보험이 적용되는 약제목록에 신규 등재된다. 정신분열병치료제 쎄로켈서방정150mg 등 57개 품목은 약값이 인하된다. 복지부는 '약제급여 목록 및 급여상한금액표'를 이 같이 개정하고, 내달 1일부터 적용한다고 밝혔다. 22일 개정내용을 보면, 먼저 아토르바스타틴과 에제티밉 복합제 아토젯정 10/10mg과 10/20mg이 각각 상한가 1394원에 등재된다. 또 기관지확장제 신약 에클리라제뉴에어400mcg은 60회 통당 4만1300원, 혈우병치료제 피브로가민피는 병당 13만8286원에 건강보험이 적용된다. 기등재의약품 57개 품목은 사용량-약가연동 협상, 자진인하, 리베이트 적발 약가인하 등으로 보험상한가가 인하된다. 쎄로켈서방정150mg과 300mg은 각각 1525원, 2121원에서 각각 1490원, 2073원으로 조정된다. 또 심포니프리필드시린지주는 1ml 관당 145만7750원에서 86만8578원을 인하된다. 심비코트터부헬러도 160/4.5mcg가 60회 통당 3만5105원에서 3만4754원으로 인하되는 데, 3개 제품의 가격이 이렇게 하향 조정된다. 탁소텔1-바이알주 1ml 병당 가격도 13만4617원에서 13만3270원으로 낮아지는 등 같은 성분의 4개 품목이 다음달부터 인하된 가격으로 적용받는다. 스프라이셀정70mg은 5만2219원이 된다. 기등재의약품 35개 품목은 자진취하, 양도양수 등으로 급여목록에서 삭제된다. 건강보험이 적용되는 급여권에서 퇴출된다는 얘기다. 니메겐연질캅셀20mg, 로락틴주, 트리답티브, 태준오플록사신정 등이 해당된다.

고혈압치료제 세비카 제네릭 등 보험 의약품 저가등재 행렬이 다음달에도 계속 이어지고 있다. 이번 신규 등재 품목 가운데 최저가 품목은 없었다. 다만, 미국계 다국적 제약사인 한국MSD가 저가 등재에 합류해 눈길을 끌었다. 22일 복지부에 따르면 다음달 1일 등재되는 신규 보험의약품 중 약가 산식보다 싸게 등재되는 일명 '판매예정가' 품목은 모두 11개다. 세비카 제네릭의 저가등재는 이번에도 두드러졌다. 부광약품은 세비스타정 3개 함량을 모두 약가 산식보다 싸게 등재시켰다. 삼아제약, 대화제약, 다산메디켐도 마찬가지다. 이들 업체 품목 상한가는 5/20mg 696원, 5/40mg 787원, 10/40mg 843원으로 동일하다. 같은 성분함량의 최저가 제품은 한독의 올메디퀄정. 같은 함량의 세비카정 상한가는 각각 777원, 991원, 1064원이다. 이와 함께 한국엠에스디는 아토르바스타틴과 이제티밉 복합제인 아토젯정 10/10mg과 10/20mg을 각각 1394원에 등재시켰다. 역시 약가산식보다 싼 금액이다. 복합제 경쟁품목은 이 회사 제품이 오리지널인 심바스타틴과 이제티밉 복합제 '바이토린'. 엠에스디는 이제티밉에 심바스타틴 대신 아토르바스타틴을 결합시킨 신제품을 통해 고지혈증치료제 파이프라인을 더 보강했는데, 가격은 이제티밉 단일제인 '이지트롤'과 동일가를 선택했다. 아울러 초당약품공업은 쎄레브렉스 제네릭인 쎄레프로캡슐200mg을 판매예정가인 521원에 등재시켰다. 오리지널 약가는 973원, 같은 성분함량의 최저가 제네릭은 329원이다.