건강보험공단 일산병원 일평균 외래환자가 3000명에 달하는 등 개원 당시 설계 수준을 훌쩍 뛰어 넘은 것으로 나타났다. 제2 보험자병원으로는 '통합노인의료체계형 모델 요양병원'이 제안됐다. 보건산업진흥원은 건보공단 의뢰로 지난해 수행한 '보험자병원 역할 강화를 위한 미래발전개발 연구용역'을 통해 이 같이 밝혔다. 4일 건보공단과 국회 업무보고 자료에서 공개된 진흥원 연구용역 결과에 따르면 일산병원은 환자중심으로 시설을 모범적으로 운영하는 것으로 자체 평가됐다. 병상운영 사례가 대표적이다. 우선 4인실을 기준병실로 운영하고 있다. 전체 병상의 87.4%에 해당한다. 상급병실은 12.6%로 최소화했다. 또 수익성이 낮아 민간병원이 기피하는 재활·정신과 폐쇄병동(95병상), 치매예방센터, 알코올치료센터를 운영 중이다. 외래환자는 포화상태다. 개원 당시 1일 외래환자 수는 1900명 수준으로 설계됐지만 현재는 3000명으로 급증해 진료공간이 부족한 실정이다. 건보공단은 올해 9월부터 착수해 2017년 6월 완료 목표로 병상 증축사업을 추진하기로 했다. 완료되면 병상수는 746개에서 840개로 늘어난다. 진흥원은 연구보고서를 통해 제2 보험자병원으로 통합노인의료체계형 모델 요양병원 추가건립 방안 등을 검토할 필요가 있다고 제안했다. 한편 일산병원은 근거중심의 보험급여 정책 기초자료 생산·제공(연간 70회), 적정수가 산출을 위한 표준원가 계산시스템 구축, 적정진료를 위한 질병별 표준진료지침 개발(43종) 등 건강보험 정책개발 지원에도 힘쓰고 있다. 또 신포괄수가제, 완화의료, 포괄간호서비스 등 보험급여 정책 등의 시범사업을 수행 중이다. 포괄간호서비스 일환의 보호자 없는 병동은 지난해 7월부터 6개 병동 256병상으로 확대 운영하고 있다.

신포괄수가제 시범사업 평가 결과 비급여항목 급여화로 총 진료비 중 환자부담은 2.4%, 재원일수는 8.8% 각각 감소한 것으로 나타났다. 이같은 사실은 건강보험심사평가원이 새정치민주연합 남윤인순 의원(비례대표& 8228;보건복지위)에게 제출한 '신포괄수가제 시범사업 중간평가 결과' 자료를 통해 밝혀졌다. 4일 평가결과에 따르면 먼저 전체 총진료비 중 환자부담금은 2.4% 감소했다. 신포괄 지불방식이 적용된 진료 건에 대해 행위별수가를 적용한 진료비용 간 차이 분석에서는 신포괄수가가 행위별수가제에 비해 7.8% 높았지만 환자부담금은 6.0% 줄었다. 특히 비급여는 18.6%나 감소한 것으로 나타났다. 재원일수는 신포괄수가제 도입 이후 0.9일(8.8%) 감소했고, 질병군별 중증도 변화의 경우 신포괄수가제 도입이후 전반적으로 중증도 산정 건이 감소(중증도 없는 건 14.8%p 증가)한 것으로 나타났다. 행위량은 건강 행위량이 건강보험에서 9.5% 감소했는데, 이는 재원일수 감소로 전체 행위량 감소가 영향을 받은 것으로 판단된다고 심평원 측은 설명했다. 이에 대해 남윤 의원은 "신포괄수가제 시범사업 평가 결과 비급여항목의 급여화로 환자부담이 감소하는 등 긍정적인 효과가 있는 것으로 나타났다"며 "정부의 '포괄수가제 발전방안 로드맵'에 따라 시범사업을 원활하게 추진하는 한편, 지속적인 모니터링과 종합평가를 실시하고, 바람직한 통합모형을 개발해 제도를 확대해 나갈 필요가 있다"고 밝혔다. 한편 심평원은 신포괄수가제 시범사업 평가를 연세대학교 산학협력단에 의뢰해 실시해 왔다. 평가내용은 2012년 7월 39개 지역거점 공공병원의 신포괄수가제 도입 전후에 걸쳐 변화된 비용분석, 의료 이용 및 의료 질 변화에 대한 것이다. 국회에 제출한 자료는 연구용역에 의한 중간 결과 자료이며, 최종보고서 작성은 8월까지 완료된다.

하반기 지표연동관리·자율시정통보 통합 올해 상반기 동안 현지조사를 통해 확인된 부당청구 금액이 100억원에 육박하는 것으로 나타났다. 하반기에는 지표연동관리제와 자율시정통보제가 지표연동관리제로 통합 운영된다. 4일 심평원에 따르면 올해 5월 현재 요양기관 362곳을 현지조사해 부당금액 97억원을 확인했다. 2012년에는 684곳을 조사해 227억원, 2013년에는 931곳에서 208억원의 부당청구 내역을 적발했다. 심평원은 현지조사의 실효성을 제고하기 위해 진료비지표가 상대적으로 높은 기관에 진료지표 분석내용을 통보하고 자율시정을 유도하는 자율시정통보제도도 운영 중이다. 통보기관 수는 2012년 2695곳, 2013년 2747곳, 올해 1분기 643곳이었다. 심평원은 올해 하반기부터는 지표연동제(심사)와 자율시정통보제(현지조사)를 지표연동관리제로 통합 운영한다. 최근 발표된 의-정 2차협의 합의사항이기도 하다. 자율시정 유도는 기획조사를 통해서도 활용되고 있다. 제도 운용상 또는 사회적 이슈가 된 진료항목에 대한 조사계획을 예고하고 사전예방 및 자율시정 기회를 부여하는 방식이다. 올해 기획조사 항목은 건강보험은 본인부담금 과다징수 의심기관(하반기 조사), 의료급여는 의료급여 한방 청구기관(상반기)과 의료급여 장기입원 청구기관(하반기) 등이었다. 복지부와 심평원은 지난해 12월 이 같은 내용의 기획조사 항목을 사전 발표했었다. 현지조사 효과를 제고하기 위해 심사·평가 결과도 연계하고 있다. 심사·평가 과정에서 포착된 허위·부당청구 의심기관은 현지조사 의뢰하고, 심사·평가 부서에서 허위·부당 청구기관을 집중 관리하도록 현지조사 결과도 '피드백'한다. 현지조사 실효성 강화방안은 또 있다. 거짓청구 요양기관 명단공표, 형사고발 등이 그것이다. 복지부와 심평원은 건강보험공표심의위원회 심의를 거쳐 공표대상 기관을 결정해 6개월간 관련 기관 홈페이지에 공개한다. 공표기관 수는 2011년 3곳, 2012년 77곳, 2013년 119곳이었다. 최근에도 15곳의 명단이 공표됐다. 또 허위청구, 서류제출명령 위반, 허위보고, 검사·질문 거부·방해 또는 기피, 업무정지 불이행 등에 대해서는 수사기관에 고발한다. 형사고발된 요양기관은 2011년과 2012년에는 각각 75곳, 77곳이었는 데, 2013년에는 119곳으로 대폭 늘었다.

[1분기 시도별 월 평균 약국 조제매출 분석] 지난 1월부터 3월까지 부산지역 약국 1곳당 월 평균 건강보험 조제 매출이 1406만원을 넘어서면서 전국 최고의 아성을 굳건히 지킨 반면 충북지역은 1200만원을 기록해 지역 편차가 두드러졌다. 전통적인 강세 지역인 울산과 인천, 경남, 서울 지역도 1300만원 이상의 실적으로 안정세를 유지했다. 정부청사가 들어선 신생도시 세종시는 730만원 선까지 매출이 올랐다. 건강보험심사평가원(원장 손명세)이 3일 발표한 '1분기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 전국 17개 시도 지역에 위치한 약국의 월 평균 건강보험 급여 조제 매출을 산출한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 먼저 1분기 약국에 지급된 요양급여비용은 총 3조1080억원 수준으로 지난해 1분기보다 7.9% 증가했다. 기관수 증감폭이 크지 않고 통상을 유지하는 상황에서 이 같은 급여비 규모 증가는 조제행위료 매출 상승으로 이어졌다. 전국 절대 강세 지역인 부산은 3개월 간 약국당 월 평균 1406만원의 급여매출을 올려 최고를 기록했다. 울산지역도 1378만원으로 높은 수준을 보였으며, 인천지역 1353만원, 서울지역 1318만원, 경남지역 1312만원으로 1300만원 이상의 실적을 올렸다. 반면 충북지역은 1200만원의 월 평균 매출 규모를 드러내 지역적 편차가 최대 206만원까지 벌어지는 경향이 나타났다. 충남지역도 1215만원, 경북지역 1227만원, 경기 1255만원 수준으로 하위 그룹을 형성했다. 정부청사 이전이 완료된 신생도시 세종시는 지난해 말 월 평균 725만원 수준으로 조제 매출이 두 배 이상 껑충 뛴 이후 올해 1분기 731만원대로 진입하면서 계속해서 안정화 추세를 보이고 있다. 전년동기 대비 조제 매출 증가율로 살펴보면 인천이 14% 가까이 증가해 가장 많은 상승세를 보였으며, 부산 11.84%, 서울 11.15%, 충남 10.93% 등으로 늘어나고 있었다. 한편 이번 통계지표의 시도별 약국 청구기관 수는 타 지역 간 폐업 후 재개설한 약국이 일부 중복 산출됐다.

건강보험심사평가원의 지난해 심사 재정절감액이 1조원을 넘어선 것으로 집계됐다. 지표연동관리제를 통해서도 국민의료비 2614억원을 줄였다. 심평원은 또 심사의 과학화와 효율화를 위해 전산심사를 확대하는 한편, 맞춤형 서비스를 통해 적정심사도 유도하고 있다. 심평원은 오늘(4일) 이 같은 내용의 주요업무 추진현황을 국회에 보고한다. ◆심사실적=2013년 기준 급여비 심사건수는 14억1393만건이었다. 총진료비는 56조3841억원 규모. 유형별로는 ▲건강보험 13억3620만건, 50조7426억원 ▲의료급여 7407만건, 5조3041억원 ▲보훈 등 365만건, 3374억원으로 분포한다. 심평원은 이 과정에서 1조1647억원의 재정을 절감했다고 밝혔다. 절감액은 심사조정 3587억원, 청구억제 7060억원으로 구성됐다. ◆심사의 과학·효율화=심평원은 심사 과학화와 효율화 일환으로 전산심사를 확대하고, 선별집중심사를 강화하고 있다. 심사평가 IT시스템 고도화도 추구대상이다. 전산심사는 행위·약제 등에 대한 심사기준을 정확하고 일관성 있게 적용하고, 심사물량을 효율적으로 처리하기 위해 인공지능 프로그램을 개발, 인력을 대체하는 심사를 말한다. 전산심사율은 2012년 64%, 2013년 68.3%였다. 올해는 69.4%를 목표로 하고 있다. 유형별로는 상병과 기준(항목), 약제(품목) 별로 올해 연말까지 각각 252개, 1543개, 4559개로 대상을 확대하기로 했다. 선별집중심사는 진료비 급증, 사회적 이슈 항목 등 관리가 필요한 진료항목을 선정해 사전예고한 뒤 집중심사에 나서는 것을 말한다. 지난해 척추수술 등 16개 항목에서 올해는 CT 등 17개 항목으로 늘었다. 또 심사·평가 업무 효율성 극대화를 위한 차세대 심사평가시스템을 지난해 9월 구축해 운영 중인 데, 이를 심사평가 IT시스템 고도화라고 부른다. 청구 포털시스템 구축으로 요양기관이 통신사업자(KT)를 거치지 않고 직접 심평원에 청구하는 무료 서비스를 제공함으로써 요양기관이 진료비를 청구하면서 부담했던 통신비용도 매년 164억원 씩 절감하고 있다. ◆진료행태 개선=예방과 자율을 기반으로 한 진료행태 개선노력도 활발하다. 심평원은 의료 총량관리 지료연동관리제를 통해 의료의 질 향상이 필요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 항목을 중점 관리해 의료서비스 총량 관리에 나서고 있다. 내원일수, 감기의 항생제 처방률, 주사제 처방률, 6품목 이상 약제처방률, 외래처방약품비 등 5개 항목의 기준지표와 기관별 지표를 개발해 운영 중이다. 심평원은 관리지표 상위기관에 서명통보하고 상담과 교육을 분기 단위로 실시한다. 미개선기관은 현지조사하거나 평가 및 진료비 차감지급과 연계한다. 지난해에는 2만1640개 기관에 서면통보했는 데 이중 6484개 기관(29.9%)이 개선됐다. 이에 따른 국민의료비 절감액은 2614억원으로 추계됐다. 또 종합병원을 대상으로 맞춤형 정보서비스를 실시하고, 정확한 진료비 청구를 유도하기 위한 서비스도 확대했다. 지난해 심사·평가·현지조사 등 진료과목별 정보를 기관단위로 통합해 맞춤형 상담서비스를 제공받은 종합병원은 76곳이었다. 전산심사 적용 전 다빈도 심사조정 유형 정보도 종합병원에 제공된다. 또 진료비 청구전 오류 여부를 점검하는 서비스도 지난해 12월부터 시작됐다.

[국회 보건복지위 복지부 업무보고] 문형표 복지부장관은 기재부가 물밑 검토한 '고용·복지분야 기능점검 추진방안'에 대해 동의하지 않는다는 입장을 분명히 했다. 그러나 사실상 인력 구조조정을 의미하는 건강보험공단 인력효율화안에 대해서는 결론을 유보했다. 문 장관은 3일 국회 업무보고에서 새정치민주연합 김용익 의원의 질의에 대해 이 같이 답했다. 김 의원은 이날 "기재부가 고용·복지분야 기능점검을 추진해 논란이 되고 있다"면서 "청와대나 총리실이 아닌 기재부가 무슨 권한으로 이런 일을 하느냐"고 따져 물었다. 그는 또 "기재부에서 복지부에 기능재편을 요구했느냐. 복지부가 기재부 '꼬붕'이냐"며 "이 방안에 대해 의견을 제시했느냐"고 목소리를 높였다. 김 의원은 그러면서 기능점검 방안에 포함된 건보공단과 심평원 통합, 건강보험료 체납 추징업무 신용정보회사에 위탁, 적십자사 혈액사업 민영화, 대만사례를 참고한 건강보험공단 인력 효율화에 대한 문 장관의 입장을 물었다. 특히 대만식으로 인력을 효율화하면 건보공단 직원의 2/3를 구조조정해야 한다는 점은 다시 설명하기도 했다. 이에 대해 문 장관은 "기재부에 공식적으로 의견자료를 제출하지는 않았다"고 전제한 뒤, "동의하기 어렵다", "수용하기 어렵다"는 말로 반대입장을 분명히 했다. 그러나 건보공단 인력효율화에 대해서는 "현재로써는 동의하기 어렵지만 효율화가 필요하다면 논의하고 상의하겠다"고 말했다. 김 의원은 "유보하는 것이냐"며 재확인했고, 문 장관은 "그렇다"고 했다.

건강보험과 의료 관련 사회보험의 잘못된 재정관리로 지난해만 2조5000억원에 달하는 재정이 누수됐다며, 청구-지급에 이르는 체계를 재편해야 한다는 주장이 나왔다. 건보공단과 심사평가원의 단순한 통합 또는 흡수가 아니라, 사전관리 시스템을 구축해 애초에 잘못된 지급구조를 차단하자는 것인데, 이 주장대로라면 청구 등 일무 심평원 업무가 건보공단에 이관되는 것은 불가피하다. 서울대 간호대 김진현 교수는 오늘(3일) 오후 건보공단에서 주최한 '건강보험 재정누수 방지를 위한 진료비& 8228;청구 지급체계 정상화 방안 토론회'에서 '사회보험의 진료비 관리체계 개선방안'을 주제로 발제를 맡아 건강보험 등 청구-지급 체계의 총체적 문제와 해법을 제시했다. "진료만 하면 무조건 지급"…이상한(?) 한국 건보체계 우리나라는 요양급여비가 발생하면 요양기관에서 심평원에 이를 청구하고, 심평원은 급여기준 적합여부를 심사해 건보공단에 통보한다. 결과물을 받은 건보공단은 '지체없이' 진료비를 지급해야 한다. 문제는 환자가 정당한 가입자인 지 자격확인하고, 정당한 건강보험 적용 대상 진료인 지, 청구된 진료비가 '사실'인지 확인하는 일련의 작업들 모두 진료비가 지급된 이후 진행된다는 점이라고 김 교수는 지적했다. 즉, 건보공단이 요양기관에 비용을 지불한 이후 부당청구금액을 환수하는 역순서로 돼 있어서 수급자격이나 진료 사실에 관계 없이 급여기준에 맞게 청구하면 되는 심사(심평원)와 지급(건보공단)의 구조적 문제가 발생하고 있다는 것이다. 김 교수에 따르면 이런 구조는 고스란히 재정누수를 야기한다. 건강보험 외 의료관련 사회보험까지 포함하면 산재은폐나 교통사고, 보험사기, 사무장병원 등 부정수급이 빈번하게 나타난다. 환수 또한 드러나 확인된 부문에서만 이뤄지고 있으니 악순환이 계속 된다는 것이다. 실제로 지난해 환수 결정된 건강보험 급여비는 2828억원이었다. 환수금액도 갈수록 늘어나는데, 최근 5년 간 연평균 23.2%나 증가했다. 자보 이중청구나 보험사기, 산재 은폐, 외국인·재외국민 부정수급 등까지 합하면 최대 연 2조4878억원이 넘을 것으로 추정된다. 의료관련 사회보험, 공단 총괄관리로 재편…청구-지급 통합해야 그렇다면 진료비 관리체계의 부실한 부분을 해결하고 줄줄새는 건보재정을 막을 수 있는 해법은 무엇일까. 김 교수는 국가 사회보험 재정에서 지급되거나 연관돼 있는 건강보험과 의료급여, 산재보험과 국가보훈, 자동차보험 진료비를 건보공단이 총괄 관리해 지출 효율화를 극대화시킬 것을 제안했다. 건보공단이 주장하는 심평원의 업무를 공단에 통합하는 방법이 아닌, 각자의 전문 영역을 더욱 전문화시키고 사전-사후관리의 성격을 재편하는 것이 골자다. 일부 심평원 업무가 이관되는 것은 불가피하다. 이를 위해 김 교수는 건보공단은 수급자격과 진료사실 관계를 확인하고, 심평원은 급여 적정성과 경제성 심사평가를 담당하는 현재 체계에서 청구 부문을 공단으로 이관해야 한다고 제안했다. 이렇게 되면 청구 시점에서 건보공단이 진료비를 사전관리하게 되고, 이 때 심평원이 심사를 동시에 진행해 사전 대응이 가능해진다고 그는 설명했다. 보훈진료비 관리가 대표적인 사례라고도 했다. 아울러 김 교수는 보험자의 사전검증 능력을 배가시키기 위해 산재보험과 자보, 국가보훈 진료비 지급과 심사를 건보공단-심평원으로 일원화시켜 업무를 효율화시키는 방안을 제안했다. 이들 보험기관은 건보공단에 진료비를 이체시키고, 요양기관에서 청구가 들어오면 심사·지급한 뒤 보험기관들에 사후정산을 해주는 방식이다. 증 도용과 대여를 막기 위해 이달부터 시행하는 사전 자격확인을 법제화시켜 진료비 사전급여제한을 의무화시키고, IC카드를 도입해야 한다는 주장도 내놨다. IC 카드의 경우 시민사회단체에서 개인정보보호 등의 이유로 강력하게 반대하고 있는 사안이다. 이 밖에 현지조사 부문을 건보공단이 공식 위탁받아 보험자 권한을 강화시키는 방안도 제안했다. 김 교수는 "건강보험이 사회보험 진료비 관리를 통합적으로 수행하면 환자와 요양기관 편의성이 획기적으로 개선되고 지출관리 효율성이 극대화 돼 의료서비스의 질도 향상된다"며 "청구시점부터 재정을 관리해 나간다면 경찰효과로 인해 재정누수 방지 효과를 최대화시킬 수 있다"고 주장했다.