수가협상에서 약국 유형은 가장 민첩해야 한다. 덩치 큰 의료기관 유형 간 싸움에 때로는 '새우등'이 돼 터지기도 하고, 때로는 '이삭줍기'로 고군분투 해 '+α'의 추가 소요 재정분('벤딩')을 쏠쏠하게 챙겨온 것은 약사회의 강점이자 약점이다. 재정운영위원회에서 벤딩을 정하고 건보공단에서 배분하는 방식은 소극적 의미의 총액제라 할 수 있다. 이런 '소프트 캡(Soft Cap)' 방식의 수가협상에서 처방 의존도가 높은 약국의 생존방식은 타 유형들과 사뭇 다를 수 밖에 없다. 지난해 협상 당시, 약사회는 합의 시한에 임박할 때까지 의사협회와 병원협회가 벌이는 치열한 '제로섬 게임' 사이에서 하마터면 '지분'을 적게 받을 뻔했었다. 약사회는 협상 막판에 접어들어 2.7% 수준의 인상률을 제안받고 건보공단과 치열한 샅바싸움을 벌였다. 그러던 중 갑자기 상황이 반전됐다. 의협이 협상 순번상 약사회보다 앞서서 공단과 협상을 벌이다가 2.9% 제안에 만족하지 못하고 문을 박차고 나온 것이다. 공단은 의협과의 협상이 결렬될 것이라고 결론 내리고 다른 유형에 각각 '+α'를 분배했다. 약사회는 이렇게 올해 수가분 660억원을 공단으로부터 성공적으로 받아냈다. 협상시한을 불과 한시간도 채 남겨두지 않고 일어난 일이었으니, 약사회 조찬휘 회장이 건보공단 김종대 이사장 앞에서 "수가협상 때가 오면 피가 말라 죽겠다"고 하소연 한 게 결코 과장은 아닌 셈이다. 5개 유형 중에서 약국의 추가재정 비중은 정확히 중간 수준이지만 절대 비중을 차지하는 병원과 의원에 비하면 4~5배 가까이 벌어진다. 그만큼 약사회는 건보공단과 의·병협의 속내를 빨리 읽어내는 작업을 먼저 하는 것이 협상의 절반이라고 해도 과하지 않다. 사상 최대 건강보험 재정 흑자가 예측되는 이번 협상에서도 고래 싸움에 새우등 터지지 않고 '이삭줍기' 방법으로 실리를 챙기기 위해서는 최대한 정보를 끌어모으는 것이 관건인 것이다. ◆약국 수가협상 = 약국의 경기는 경영 전반에서 뚜렷하게 악화됐다. 현장지표에서 이 경향이 두드러지게 보이는 항목은 카드수수료와 폐업률 증가, 조제료 감소다. 달리 말하면, 약사회가 협상 테이블에서 쟁점화시킬 수 있는 최대 화두인 셈이다. 신용카드 사용률은 갈수록 늘어나고 있지만 수수료 보전분은 단 한 차례도 조정되지 않았다. 지난 20일 오후, 첫 협상을 마치고 나온 박영달 보험위원은 "약값 마진이 없는 건보제도 안에서 카드수수료를 공급자인 약국이 부담하려면, 최소한 수가에 카드 이용 추세를 정확히 반영해줘야 한다고 공단에 요구했다"고 밝혔다. 경영이 악화되면서 약국 폐업률이 높아지고 있는 경향도 약사회가 내놓고 있는 주력 카드 중 하나다. 서울 지역 약국만 보더라도 4곳 중 1곳이 불과 3년을 버티지 못하고 폐업하고 있었다. 이런 악재들은 결국 조제행위료 감소로 이어졌다. 유형별 수가협상이 시작된 2008년도에는 10.3% 비중이었지만 불과 7년 만에 8.6%로 뚝 떨어진 것이다. 건보공단이 진행한 자체 연구에서도 약국은 4.85% 인상요인이 있는 것으로 나왔다. 약국 현장에서 벌어지는 비관적 경향은 역설적으로 약사회 협상력을 배가시키는 데 한 몫 할 것으로 보인다. ◆부대합의조건 = 유형별 수가협상으로 개편된 이후 건보공단은 협상 과정에서 부대합의조건과 같은 '패'를 즐겨 사용했는데, 약사회는 눈치껏 이를 역이용 하면서 비교적 잘 활용해왔다. 이번 약사회 부대조건의 이슈는 단연 2012년 협상 당시 약사회가 먼저 제안했던 '대체조제 20배 끌어올리기'다. 당시 대체조제율이 0.088%에 불과해서 20배를 끌어올리더라도 1.76% 수준이어서 약국도 별 부담은 없는 조건이었다. 게다가 심사평가원에서 정기적으로 내놓은 대체조제 인센티브 약제 목록도 계속해서 늘어나기 때문에 약국은 '꿩 먹고 알 먹는다'는 셈법이었다. 그러나 막상 뚜껑을 열어보니 대체조제율은 전국 약국 평균이 불과 1.14배 그치고 말았다. 달성 실패다. 만약 부대조건에 페널티가 전제됐다면, 약속대로 이번 협상에서 약사회의 부담은 하나 더 늘어났을 것이다. 다만 공단도 약국이 부대조건을 성실히 이행할 수 있도록 후방지원을 약속했지만 딱히 노력하지 않았다는 점, 그간 평가를 할 때 성과보다는 이행 과정상 노력이나 성의 등을 관례적으로 봐왔다는 점은 약사회로선 상쇄할 수 있는 대목이다. 처방 의존도가 절대적인 약국 유형은 건보공단으로부터 만족스러운 '파이'를 얻어내기 위한 묘수로 부대조건을 적극 활용할 필요가 있다. 건보공단은 통상 협력과 인식 공감을 주목적으로 하는 공동연구와 그 외 유형별 특성을 반영한 부대조건을 내걸었다. 그러나 지나치게 협상의 윤활유 용도로만 취급한다는 재정운영위원회나 가입자단체들의 비판에 직면했던 작년 사례를 미뤄보아, 앞으로의 부대조건 '매력지수'가 달리 평가될 가능성도 예측해볼 수 있다. 공단 제안에 앞서 약사회가 부대조건을 선제적이고 공격적으로 제안하되, 현재 건보제도 경향을 현실적으로 반영한다면, 충분히 공단의 관심을 끌 수 있을 것으로 전망된다. 공단이 가장 관심을 갖고 있는 재정절감이나 금연, 비만 등 예방적 사업처럼 장기과제로 끌고 갈 수 있는 공동 아이템을 포괄적으로 검토해볼 필요가 있다.

내년 수가 평균 1% 인상 시 3038억원 필요 건강보험공단 재정운영소위원회는 21일 결정한 내년도 수가인상 추가소요재정(이른바 ' 벤딩')을 공개하지 않기로 했다. '벤딩'은 보험자 수가협상의 최후 보루일 뿐 아니라 만약 공개할 경우 협상을 더 어렵게 만들 수 있다는 우려 때문이다. 건보공단 관계자는 이날 데일리팜 기자와 통화에서 "특별한 사정이 없는 한 비공개 원칙은 앞으로도 바뀌지 않을 것"이라며, 이 같이 말했다. 이에 앞서 의약단체 수가협상단은 최근 재정소위와 만나 본협상을 전·후해 '벤딩'을 공개해 달라고 요청했었다. 그러나 재정소위 측은 검토해보겠다는 선에서 소극적으로 대처했다. 이 관계자는 "당시 재정소위 답변 자체가 공개하지 않는다는 의미로 해석됐다"며 "의약단체 협상단도 당연히 그렇게 이해하고 있는 것으로 파악하고 있다"고 말했다. 그러나 의약단체 한 관계자는 "매년 요청해도 모르쇠로 일관하고 있다. 말이 협상이지 재정소위가 이미 잘라놓은 조각 나눠주기와 뭐가 다르냐"며 불쾌감을 나타냈다. 한편 수가인상분에 해당하는 '추가소요재정'이나 '평균 수가인상률'을 의미하는 은어인 '벤딩'은 유형별 수가계약제 도입이후 건보공단 재정운영위원회의 위임을 받아 재정소위가 매년 결정하고 있다. 건보공단 추계결과 내년도 수가가 평균 1% 인상되면 추가소요재정은 3038억원이 필요하다. 만약 올해 수준(2.36%)에서 정해졌다면 '벤딩'은 7170억원이라는 의미다.

정부가 한의약 R&D 18개 신규 과제에 41억원을 투입하기로 했다. 양방과 한방을 융합한 기초연구와 선도기술을 개발하기 위한 과제들이다. 이중에는 양약과 한약제재를 결합한 신약 개발과제도 포함돼 있다. 복지부는 양·한방 융합기반 기술개발사업과 한의약 선도기술 개발사업에 신규로 7개 분야 18개 과제를 확정하고, 총 41억원을 지원할 예정이라고 밝혔다. 먼저 양·한방 융합기반 기술개발사업에는 5개 과제에 15억원을 투입한다. 의약품분야는 '양·한방 병용투여를 통한 B형간염 바이러스에 의한 만성간염 및 간암 신규 치료전략 개발' 등 3개 과제에 각각 3억원이 지원된다. 또 비의약품 분야에는 '뇌성마비의 양·한방 융합 재활치료기술 개발과 근거구축 연구', '뇌졸중에서 경두개 전자기 자극과 두침 자극의 뇌신경 융합 자극 치료기술 개발'에 각각 3억원이 투입된다. 한의약선도기술개발 사업은 13개 과제가 선정됐다. 지원예산은 26억원이다. 우선 의료기기중심 한의약 임상시험센터 구축에 10억원이 투입된다. 또 '특발성 저신장증 치료 한약제제 개발'과 '고지혈증 치료제 mSJH의 전임상연구 및 IND 승인 획득', '폐암치료 한약제제 HAD-B의 비임상 시험연구' 등에 각각 2억원이 지원된다. 복지부는 "국가적으로 의료비용이 증가하고 있는 만성질환 치료 및 관리를 위한 과제들이 주로 선정됐다"며 "양·한방 융합형 신약과 신 치료기술 개발이 기대된다"고 밝혔다.

'비밀의 곳간'이 열렸다. 요양기관 수가인상에 투입될 건강보험 추가소요재정분(벤딩)으로, 더 많은 인상이 필요한 유형에 우선 배분되는 협상 매커니즘이 그대로 적용될 전망이다. 이렇게 되면 경영악화가 통계상으로 뚜렷하게 드러난 약국과 의원이 협상에서 비교적 유리한 고지를 점하게 된다. 건강보험공단 재정운영위원회는 오늘(21일) 오전 2차 소위원회의를 열고 현재 진행 중인 수가협상 동향과 전망, 추가재정 규모 등을 보고했다. 재정소위는 이른 7시50분경부터 시작돼 10시 이후까지 이어졌다. 쟁점은 단연 추가소요재정분으로, 보험자 측은 이를 토대로 평균 인상률과 배분 순위 등 가이드라인을 그리게 된다. 회의에서는 건보재정이 사상최대의 흑자가 예견되면서 벤딩 폭에 대한 노동조합과 사용자 등 이견이 맞부딛히기도 했다는 후문이다. 배분 우선순위는 크게 약국·의원, 치과·한방, 병원 순으로 그룹을 지어 갈릴 것으로 보인다. 이를 감안할 때, 경영악화 상황이 지표로 고스란히 드러난 약국과 의원은 타 유형에 비해 협상 우위를 확보할 수 있을 것으로 보인다. 소위 '파이 나누기' 경쟁에서 예상 지분이 많을 것이라는 의미다. 벤딩 폭은 공단 자체연구에서 제안됐던 7200억원에서 7300억원 수준인 것으로 알려졌다. 협상 막판까지 이 가이드라인을 준용한다면 최소 벤딩 폭은 7200억원 이상이 된다. 하지만 아직까진 단정하기 이르다. 재정위가 벤딩 폭을 재설정하거나 공단-공급자단체 간 매력적인 부대합의조건이 성립되는 경우, 공급자 협상결렬 선언 등 협상 막판변수가 도사리고 있기 때문이다. 실제로 지난해에도 협상시한을 몇시간여 남겨두고 공단이 완전타결로 목표를 선회하면서, 협상 결렬 위기에 맞딱뜨렸던 의사협회가 간신히 추가지분을 확보하기도 했다. 이번에도 재정소위는 협상 마지막 날인 내달 2일 저녁, 3차 회의를 계획하고 이 같은 변수를 예의주시 하기로 했다. 한편 소위 결과에 따른 실질적인 추가재정 관련 내용은 2차협상이 예정된 22일부터 본격적으로 다뤄질 예정이어서 협상 국면이 새롭게 전환될 것으로 전망된다.

도타렘주 등 기등재의약품 20개 품목의 보험상한가가 인상되고, 11품목은 하향 조정된다. 또 59개 품목은 급여목록에서 삭제된다. 복지부는 이 같은 내용의 '약제급여목록 및 급여 상한금액표'를 개정고시 하고 내달 1일부터 시행한다고 밝혔다. 21일 개정안에 따르면 메레티레브정500mg 등 165개 품목이 급여목록에 새로 등재된다. 또 도타렘주 등 225개 품목은 상한가, 업체명 등이 변경되고, 소아용타스펜정80mg 등 59개 품목은 급여목록에서 삭제된다. 먼저 크라운아세트아미노펜정300mg의 상한가가 5원에서 9원으로 인상되는 등 조정신청이 수용된 약제 20개 품목의 약값이 인상된다. 인상률은 케이콘틴서방정(62%↑), 타치온주사(35%↑), 도타렘주10ml(31%↑) 등이 상대적으로 높은 편이다. 이중 크라운아세트아미노펜정은 사용장려 및 생산원가보전, 셀트리온옥시메톨론정, 케이콘틴서방정 등은 생산원가보전 대상으로 지정되기도 했다. 반면 메시마엑스산(8%↓), 엘리가드주22.5mg(6.5%↓), 덱타론정400mg(5.1%↓), 페인리스세미정(4%↓), 미라프서방정0.375mg(10.3%↓), 라베드정(5.8%↓), 알시젠연질캡슐(5%↓) 등 11개 품목의 약가는 인하된다.