[데일리팜=이혜경 기자] 식품의약품안전처 허가사항 초과 약제를 사용하고 급여를 청구해 삭감되는 사례가 빈번히 발생하고 있어 주의가 요구된다.건강보험심사평가원은 최근 '2019년 전산심사 적용 사례'를 공개했다.심평원은 보건복지부 고시와 심평원 심사지침, 식약처 허가사항 등을 반영해 전산심사를 진행하고 있으며, 이번 적용 사례에는 다빈도 조정, 신규 항목 등이 담겼다.12일 적용 사례 가운데 약제 부분을 살펴보면, 허초 약제를 급여 청구하거나 특정연령대 금기약에 대한 처방이 이뤄지기도 했다.우선 '케이캡'의 경우 식약처 허가사항 범위인 미란성 위식도역류질환, 비미란성 위식도역류질환, 위궤양 치료에만 급여를 인정하고 있는데, 인정기준 이외 처방을 진행하고 본인일부부담으로 심평원에 급여를 청구하는 사례가 있었다.심평원은 "허가사항 범위 내 투여만 급여로 인정한다"며 "이외에는 약값을 전액 환자가 부담해야 한다"고 했다.지난해 12월 21일 사용한 한미주사용세프라딘 1g의 약가를 972원으로 청구한 의료기관의 경우 약제상한가 963원만 지급됐다. 약제는 구입금액으로 산정하되 구입금액이 복지부장관이 고시하는 상한금액보다 많을 때에는 구입금액은 상한금액과 같은금액으로 지급되기 ??문이다.급·만성 설사, 식도, 위·십이지장과 관련된 통증의 완화 등 질환의 20개월 환아에게 투여한 '포타겔현탁액'은 '24개월 이상 소아의 급성 설사'에 투여해야 한다는 식약처 허가사항에 따라 급여를 인정 받지 못했다.구내염, 인두염, 편도염」등 질환의 외래환자에게 투여한 '삼아탄툼액' 300ml는 식약처 허가사항과 복지부 고시에 따라 100ml 인정하고, 이를 초과해 본인일부부담으로 청구한 200ml는 삭감됐다.특정연령대 금기약인 '덴티스타캡슐'을 8세 소아에 투여하고 처방·조제 사유에 의학적 사유를 명시하지 않아 삭감되는 사례도 있었다.병용금기 성분, 특정연령대 금기 성분 및 임부금기 1등급 성분임에도 불구하고 부득이하게 처방·조제할 필요가 있다고 판단해 사용하는 경우에는 처방·조제 사유를 의학적 근거를 명시해야 한다.이밖에 '알리나제정', '디아제팜주', '세프테졸나트륨주' 등이 식약처 허가사항을 초과해 처방이 빈번이 이뤄지고 있어 급여 삭감에 유의해야 한다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터가 순현재가치로 산출하면 약 49~346억원에 이르는 건강보험 재정 기여 효과가 있었다는 연구결과가 나왔다.지난해만 살펴봐도 정보센터 운영사업예산은 약 45억원으로 건강보험 재정 편익만 16억원, 불법유통 과징금 및 조사용역비 절감금액까지 포함하면 19억원, 공공영역에 제공된 가치가 21억원에 달했다. 다만 이 같은 수치는 과대 추청 위험을 피하기 위해 유통질서 문란 약제 상한금액 조정에 따른 절감액(2018년 25억원 추정)과 위조의약품 차잔 지불의사(연간 약 477억원 추정) 등의 편익은 제외된 결과다.계령화가 어려운 편익으로 정보센터의 재정 기여 효과 분석의 한계점도 보이지만, 심평원은 지난 2007년 설립된 정보센터의 사업 수행효과를 평가하기 위해 내부 연구를 '의약품관리종합정보센터 건강보험 재정 기여 효과분석 및 활용방안(연구책임자 김동숙 연구위원·김묘정 주임연구원)'을 진행했다.12일 연구보고서를 보면, 2007년 10월 심평원 산하에 설립된 정보센터는 의약품유통정보를 체계적으로 수집 및 관리하는 업무를 수행하고 있으며, 의약품유통 정보화를 통해 의약품 공급관리의 투명화와 효율성을 높이는데 기여하고 있다고 평가되고 있다.건강보험 재정으로 운영되는 정보센터 예산 비중은 2008년 41%에서 2018년 70%로 증가했다. 의약품 표준코드 부여 및 관리, 의약품 공급내역 관리 및 의약품 일련번호 제도 운영, 의약품 공급내역 사후관리, 요양기관 구입약가 사후관리 업무, 의약품 공급·청구 불일치 내역 사후관리, 완제의약품 생산·수입 실적 보고, 의약품 ATC 코드 부여, 생산·수입·공급중단 보고대상 의약품 선정 및 공고 등이 정보센터의 역할이다.연구팀이 정보센터 사업의 건강보험 기여 효과분석을 위해 2007~2018년 운영기간 동안 투입비용, 사업편익 등을 고려한 결과 모든 조합의 시나리오에서 재정적인 효과가 순현재가치로 49억~346억원에 달했다.의약품 공급·청구 불일치 내역 사후관리 사업에서 2015~2016년 편익이 없는 것으로 보이지만, 실제로는 1차(2014년 환수, 2009~2013년 대상) 연평균 약 46억7000만원, 2차(2017년 환수, 2014~2015년 대상) 연평균 약 2800만원, 3차(2018년 환수, 2016~2017년 상반기 대상) 연평균 약 1770만원으로 분석됐다.일자리 창출 등 사회적 가치에 기여하는 등 계량화하기 어려운 편익 존재하기도 했다. 이 같은 결과를 바탕으로 연구팀은 정보센터에 건강보험 재정 투입의 타당성이 존재한다고 판단했다.다만 의약품 유통정보 제공에 대한 논의는 필요해 보인다.지난 2016년과 2017년 국회 국정감사에서 '제약회사에 대해 해당 제약회사가 자체 생산한 의약품의 유통에 관한 정보를 제공하는 방안을 검토하라'는 지적사항이 있었다.심평원은 두 차례의 국회 지적에 대해 영업상 비밀 등 법적인 문제와 개인정보 등의 문제점으로 인한 한계가 있다고만 답했다.하지만 연구팀은 빅데이터센터를 통해 구축·반출된 정보의 유형을 분석하여 상시적으로 빈번하게 생산되는 통계는 의약품 사용정보 제공모델에 진입시키고, 더 이상 수요가 없는 통계는 퇴출하는 기전을 마련하는 방안을 제시했다.또한 외부 고객을 대상으로 한 정례적인 수요조사를 통해 새로운 제공모델을 개발하기 위해 심평원 내부 정보 생산자·이용자 및 제약업체, 연구자 등 이해관계자가 지속적으로 논의할 수 있는 통로를 마련해야 한다고 제안했다.연구팀은 "최근 정보제공 수수료가 감소하고 있는 상황이지만, 높은 가치를 인정받고 있는 의약품유통정보의 활용에 대한 논의가 필요하다"며 "의약품 사용정보 제공모델 활용의 확대를 꾀하기 위해 빈번하게 생산·활용되는 통계정보 모델링, 정례적인 외부고객 대상 수요조사 통로 마련, 수수료 재검토를 고려할 수 있다"고 했다.이와 함께 소비자 중심 의약품유통정보 제공 서비스 및 관련 정보 일원화와 대국민 서비스를 제공하기 위해 의약품 일련번호를 국민이 직접 조회, 불법의약품 여부를 확인할 수 있는 앱을 개발하는 등 소비자 중심의 의약품 정보 활용이 필요하다고 밝혔다.

[데일리팜=이혜경 기자] 올해 3분기 ATC코드를 부여받은 약제는 총 1063개로 집계됐다. 국내 ATC코드 매핑이 완료된 의약품 개수는 총 2만3262개다.건강보험심사평가원은 11일 '2019년도 3분기 의약품 ATC코드 목록 및 급여등재목록 매칭 결과'를 공개했다.ATC 코드는 세계보건기구(WHO)에서 개발한 국제적인 의약품 분류코드로서, 의약품을 보다 효율적이고 체계적으로 분류하기 위한 치료제군별 의약품 분류코드로 5단계 7자리의 영문 및 숫자로 구성된다.우리나라는 WHO 의약품통계방법협력센터에서 매년 발표하는 'Guidelines for ATC classification and DDD assignment'에 따라 심평원 의약품관리종합정보센터가 부여·관리하고 있다.정보센터에 따르면 올해 3분기 새로 표준코드 부여 약제를 기준으로 현재 ATC 코드를 확정받은 약제는 총 1063개 품목이다. 또 기존 코드 중 변경된 의약품은 285개였다.국내 급여 품목의 ATC 코드 매핑 약제 개수는 12월 1일자 급여목록표를 기준으로 2만3262개로 늘었다.해당 약제 ATC 코드와 관련한 정보는 심사평가원과 정보센터 홈페이지에서 확인할 수 있다.심평원은 ATC 코드 활용가치를 높이고, 약학정보원과 제약업계, 의약학계 등에 해당 목록이 폭넓게 이용할 수 있도록 노력하고 있다.

[데일리팜=김정주 기자] 엘지화학이 보험약가 인하에 불복해 정부와 법정공방 중인 슬관절 관절염 치료제 '시노비안주(BDDE가교히알루론산나트륨겔)3ml'의 가격이 또 다시 잠정 유지된다.재판이 진행 중이기 때문인데, 이번엔 법원이 판결 선고일로부터 30일이 되는 날까지로 연장시한을 한정했다.서울행정법원 제6행정부는 보건복지부가 '약제급여목록 및 급여 상한금액표(고시 제2019-254호)'에서 이 약제 가격인하를 결정한 데 대한 업체 불복 재판(2019구합88095)에 대해 10일 이 같이 연장 결정했다.앞서 복지부는 시노비안주에 대해 지난 11월 28일 고시를 통해 약가인하를 결정했었다. 이후 엘지화학 측은 약가인하가 부당하다며 소송을 제기했고, 법원은 재판 1회 심문기일까지 복지부 조치를 정지했었다.이에 따라 4만7041원으로 약가인하 예정이었던 가격은 원래대로 6만7200원으로 판결 선고일로부터 30일이 되는 날까지 일단 유지된다.복지부는 "이 사건은 현재 진행 중으로 향후 재판결과에 따라 변경이 있을 수 있으며 변경되면 추가로 안내할 것"이라고 설명했다.

[데일리팜=김정주 기자] 이른바 '문재인케어'로 불리는 건강보험 보장성강화정책 시행 이후 올해 9월까지 실손보험금 지급 감소 효과가 0.6%로 나타났다. 공보험의 보장효과가 좋아지면서 민간보험이 반사이익을 얻고 있다는 증거다.다만 정부는 실제 의료이용보다 과소 표집됐을 가능성이 있는 항목 등 자료 표집 시점과 정책 시행 시점 등을 고려해 이번 실손의료보험 보험료 조정에는 반영하지 않고, 정확한 파악 후 반영할 방법을 모색하기로 했다.보건복지부 김강립 차관과 금융위원회 손병두 부위원장은 오늘(11일) 오후 5시 정부서울청사에서 공동 주재로 '공·사보험 정책협의체'를 개최하고, 공·사보험 상호작용 연구결과, 실손보험 구조개편 추진계획, 건강보험 비급여관리 강화방안 등 주요 현안을 논의했다.협의체는 김강립 차관과 손병두 부위원장이 공동위원장으로, 건보공단과 심사평가원, 보건사회연구원, 금융감독원, 보험개발원, 보험연구원, 소비자 대표 2인과 학계 전문가 2인 등으로 위원이 구성됐다.이번 회의에서는 ▲2019년 보장성강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 ▲공·사 의료보험 상호작용 분석 연구 결과 및 향후 계획 ▲실손의료보험 구조개편 추진계획 / 청구간소화 추진현황 및 계획 ▲비급여관리 개선 계획 등을 안건으로 다뤘다.◆정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 = 2018년 KDI 연구에서 구축한 실손보험금 세부내역 DB를 활용했 건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을 추산한 결과, 건강보험 보장성 강화정책 시행 이후 올해 9월까지 나타난 실손보험금 지급 감소효과는 6.86%로 나타났다. 2018년 1차 반사이익 산출 이후 시행된 보장성 강화 항목만 떼어 산출한 실손보험금 지급 감소효과는 0.6%였다.다만, 2018년 연구와 이번 추산을 실시한 연구자는 이번 보고서와 발언 등을 통해 "자료 표집 시점과 정책 시행 시점의 괴리가 확대됐으며 1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이뤄진 항목의 표집 건수가 실제 의료서비스 이용과 상당한 괴리를 보인다"고 밝혔다.예컨대 뇌혈관 MRI 이용은 실제 의료이용 양상과 상당한 차이를 보이며, 실제 이용 정도보다 과소 표집됐을 가능성이 있어 급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단한다는 것이다.이번 추산 결과를 2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는 것은 적절하지 않은 것으로 판단하며 의료서비스 이용 양상의 정확한 파악을 위한 DB를 구축하고, 보장성 강화정책 시행에 따른 반사이익의 범주를 명확히 한 후 실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견도 제시했다.이에 따라 공사보험 협의체 위원으로 참석한 외부전문가들도 자료의 대표성 등에 한계가 있다고 지적하면서, 2020년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를 반영하는 것은 적절하지 않다는 의견에 동의했다.협의체는 이러한 논의결과 2020년도 실손보험료에는 건강보험 보장성 강화로 인한 실손보험금 감소효과를 반영하지 않기로 하고 반사이익 추계방법의 한계와 개선방안에 대한 전문가 검토와 후속연구 등을 거쳐 2020년 중 반사이익을 재산출하고, 실손보험료 조정 등을 검토하기로 했다.◆공·사 의료보험 상호작용 연구 결과 및 향후 계획 = 건보공단과 금감원이 공동으로 추진한 '건강보험 가입자의 합리적 의료이용을 위한 공·사 의료보험 상호작용 분석 연구(KDI, 2018~2019)'결과도 논의했다.이 연구는 민간의료보험 가입자의 건강보험 급여 이용량을 미가입자와 비교 분석한 것으로 실손 단독가입자, 실손+정액 동시가입자, 정액형보험만 가입자, 미가입자로 나누어 의료이용량 차이를 분석했다.실손 가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만 기준으로 실손 가입자의 연간 외래 내원일수와 입원빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.60세 이상의 경우 실손가입자의 비중이 낮고 미가입자의 비중이 높아 60세 미만을 기준으로 연구·분석을 실시했다. 실손+정액 동시가입자 중 60세 이상 비율은 7.3%였다. 다만, 입원일수와 외래·입원 급여진료비의 경우 미가입자에 비해 실손 단독가입자는 낮게, 실손+정액 동시가입자는 높았다.가입전·후 비교 시 실손 가입 1년 전 대비 가입당해부터 의료이용량이 유의하게 증가하고, 또한 본인부담율이 낮은 실손가입자일수록 의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타났다.협의체는 이 연구결과를 바탕으로 실손보험 가입자의 불필요한 의료이용을 방지하기 위한 상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 했다.◆실손의료보험 구조개편 추진 계획 및 청구간소화 = 금융위는 의료기관의 과잉진료 및 소비자의 불필요한 의료이용 유인 완화를 위해 내년에 실손의료보험의 구조 개편을 추진하고 의료이용에 따른 실손보험료 할인·할증제 도입가능성을 검토하고, 실손보험의 보장구조와 자기부담률 등에 대해 다양한 의견을 취합했 개선방안을 마련하기로 했다.또한, 현재 판매 중인 저렴한 실손의료보험으로 쉽게 전환할 수 있도록 전환절차와 요건을 간소화하고 소비자 안내와 홍보를 보다 강화할 방침이다.금융위는 소비자의 실손보험 청구불편 해소를 위해 현재 국회 계류중인 보험업법 개정안의 신속한 통과를 위해 노력하기로 했다.이를 위해 의료계의 우려를 최소화 할 수 있도록 의료기관의 행정업무 부담을 최소화하고 구축·운용비용의 보험업계 부담방안 등을 구체화 했 의료계를 지속 설득하기로 했다는 게 복지부의 설명이다.◆건강보험 비급여 관리 강화 계획 = 한편, 복지부는 ▲비급여의 급여화 ▲비급여 발생 억제 ▲환자의 비급여 진료 선택권 강화 ▲체계적 비급여 관리기반 구축 등 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 계획을 밝혔다.항목별로 살펴보면 2017년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는 한편, 안과질환 관련 검사 등 필요도가 있는 항목에 대해서는 급여화를 추진하는 방안을 검토한다.신의료기술의 경우 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용했, 새로운 비급여 발생을 최소화한다.현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는 비급여 진료비용 공개 대상 항목을 올해 340개에서 내년 500개 이상으로, 공개대상 의료기관은 병원급 이상에서 의원급으로 확대하는 방안을 추진하기로 했다.이와 함께 비급여 진료 시 의료진이 환자에게 충분한 사전 설명을 한 후에 환자가 동의서를 작성하도록 하는 등 절차 강화 방안을 검토한다.아울러 정부는 현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재돼 있는 비급여에 대한 표준코드를 제시하고 '국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙' 등 관련 규정을 정비할 예정이다.김강립 차관은 "복지부는 비급여 진료비용 공개 대상 의료기관을 병원급 이상에서 의원급까지 확대하고, 비급여 진료에 대한 사전 설명·동의 절차를 마련하는 한편, 비급여 분류코드를 표준화하는 등 비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획"이라며 "실손보험 보장구조 개편 등 금융위원회의 실손보험 제도개선 추진에도 적극적으로 협조할 것"이라고 밝혔다.이어 김 차관은 "국회에 계류 중인 공·사 의료보험연계법이 조속히 제정돼 국민 비급여 관리 등을 위한 공·사보험 간 연계·협력체계가 보다 탄탄하게 구축되길 바란다"고 밝혔다.손병두 부위원장은 "실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해 실손보험 구조 개편을 추진하는 한편, 소비자 실손청구불편 해소를 위해 청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획"이라며 "보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소와 보험금 누수방지 등 보험회사의 자구노력도 유도할 것"이라고 밝혔다.

[데일리팜=김정주 기자] 내년부터 성인발병 스틸병과 성인 킨뵉병 등 10개 희귀질환에 대한 산정특례가 적용된다.보건복지부는 이 같은 내용의 '본인일부부담 산정특례에 관한 기준' 고시 일부개정안을 10일 행정예고 했다. 확대된 산정특례 대상 희귀질환은 총 10개로, 이 질환으로 판정받은 환자는 해당 상병 관련 진료를 받은 당일 외래진료 또는 입원진료에 대해 특례 적용을 받게 된다.질환은 ▲한랭글로불린혈증성 혈관염 ▲맥락막결손 ▲긴QT증후군 ▲유전성 출혈성 모세혈관 확장증 ▲성인발병 스틸병 ▲수근반달뼈의 골연골증(연소성)〔킨뵉〕 ▲성인의 킨뵉병 ▲X& 8212;연관비늘증 ▲X& 8212;연관비늘증; 스테로이드설파타제결핍 ▲할리퀸태아 총 10개다.적용일자는 내년 1월 1일자다. 복지부는 오는 20일까지 의견조회를 진행하고 특이사항이 없을 경우 원안대로 고시 일부개정을 확정할 계획이다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원(원장 김승택) 감사실 소속 김진성 과장이 10일 열린 '2019 한국 공공기관 감사인 대회'에서 우수 감사인 분야 최고상인 대상을 수상했다.이번 수상은 내부감사 부문, 공직기강 및 청렴윤리 부문, 경영효율화 부문, 사회적가치 제고 부문을 아우르는 개인 분야 종합 대상으로, 심사평가원 직원이 감사분야 외부평가에서 대상을 받은 것은 처음이다.공공기관 감사인 대회는 감사업무의 적극·창의적인 수행으로 기관의 경영효율화를 제고하고, 부패척결·비리예방 등을 통해 청렴윤리 문화를 확립하고 사회적 가치 제고에 기여한 공공기관 및 감사인을 선정하는 포상제도로 한국공공기관감사협회가 주관한다. 김진성 과장은 대상 상금으로 수상한 50만원은 원주시 불우이웃에게 기부하겠다는 뜻을 밝혔다.이태선 감사실장은 "이번 수상은 지속적인 감사품질 향상 및 반부패 문화 확산의 결과"라며 "앞으로도 심사평가원이 국민과 직원 모두에게 신뢰받을 수 있도록 노력하겠다"고 했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 급여 의약품 2개 중 1개 꼴로 대체조제가 가능하다.건강보험심사평가원은 10일 '저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 목록'을 공개했다.이번달 대체조제가 가능한 의약품은 1만1353품목으로, '라니티딘' 급여중지 원료의약품 171품목과 '발사르탄' 급여중지 원료의약품 9품목 등 179품목은 대체조제가 불가하다.저가약 대체조제 품목은 올해만 해도 1월 9920품목, 2월, 9977품목, 3월, 1만60품목, 4월 1만153품목, 5월 1만297품목, 6월 1만430품목, 7월 1만708품목 8월 1만994품목, 9월 1만1195품목, 10월 1만1199품목, 11월 1만1384품목으로 증가세를 보였다.12월은 1만1353품목으로 전월보다 감소세를 보였지만, 이는 11월 23일부터 '라니티딘' 등 일부 급여약에서 불순물이 발견돼 판매 및 급여중지가 이뤄진 여파가 작용한 것으로 보인다.매달 대체조제 의약품은 늘어나는 상황에서 저가약으로 바꿔 조제한 약국에게 지급된 장려금은 미미한 수준이다.국회 보건복지위원회가 공개한 자료에 따르면 저가약 대체조제에 참여한 약국이 지급받은 장려금은 2015년 2억4661만원에서 2016년 3억115만원, 2017년 3억5109만원에 불과했다.저가약 대체조제 장려금 지급 제도를 실시하고 있지만, 약사법 제27조에 따라 '약사가 대체조제를 하려면 의사, 치과의사의 사전동의'를 받아야 하고, '생물학적동등성이 있다고 인정한 품목은 사전동의 없이 대체조제'가 가능하지만, 내용을 1일 이내 전화 또는 팩스로 의사 또는 치과의사에게 통보해야 하는 만큼 실제 대체조제로 이어지기까지 어려움이 많은 상황이다.이에 대해 지난 국정감사에서 심평원이 저가약 대체조제 활성화를 위해 사후 통보 절차를 간소화 할 필요성이 있다는 의견이 제시되기도 했다.한편 시럽제 등의 경우, 성분& 8729;함량& 8729;제형이 같은 의약품이라도 생산규격(총함량)에 따라 주성분코드가 달라지므로 대체조제 여부는 주성분코드 및 대표코드를 확인해야 한다.주성분코드의 앞 4자리 및 뒤 3자리와 단위당함량이 동일한 의약품 중 대표코드가 같거나 품목기준코드가 같은 품목은 동일한 제품으로 대체조제에 해당하지 않으며, 약사의 재량으로 생산규격만 다른 의약품으로 바꿔 조제할 수 있다. 대체조제 인센티브제도란 '대체조제 인센티브(일명 '동일성분조제')'는 약사가 처방된 의약품보다 저가약으로 대체조제할 경우 약가 차액의 일정부분을 사용장려 비용으로 지급받을 수 있는 제도다.심평원은 목록공고와 함께 저가약 대체조제 청구 시 의약품란에 대체조제 여부 확인을 명확히 기재하고 사용장려비인 실구입가 차액 30%를 정확히 산정 청구할 것을 당부하고 있다.대체조제약 또는 처방약만 청구되지 않도록 동시 청구하되, 동일 품명으로 청구하면 안된다. 또 약국 이외에 병원약국의 원내 조제분은 인센티브 대상에 해당되지 않는다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지역사회 통합돌봄 선도사업이 순항 중이다.보건복지부(장관 박능후), 제주특별자치도(지사 원희룡), 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 12~13일 제주 해비치호텔앤리조트에서 '지역사회 통합돌봄 비전 공유대회'를 개최한다고 밝혔다.대회에 앞서 공개한 선도사업 결과를 보면, 16개 지자체에서 9월부터 약 2개월 간 지역사회 통합돌봄 대상자 총 9559명(1차 지자체 7096명, 2차 지자체 2463명)에 대해 초기상담을 진행했다. 이 중 노인은 5635명, 장애인은 3867명, 정신질환자는 57명이다. 대구 남구는 올해 중 중증 장애인 전부(3382명)에 대하여 전수조사 추진 중이다.대상자 발굴 경로는 지자체 발굴 7,899명(83%), 건보공단 빅데이터 843명(9%), 대상자 직접 신청 444명(5%), 병원 연계 88명(1.0%)로 나타났다. 8월부터 건보공단 빅데이터(건강보험+장기요양보험+건강검진 자료)를 활용한 대상자 발굴 지원(집중형 건강관리 모형 실증사업) 하고 있다.욕구와 필요에 따라 연계된 서비스 분야는 일상생활 지원 4384(40.7%), 건강& 8231;의료 2762건(25.7%), 주거 1996건(18.5%), 돌봄& 8231;요양 816건(7.6%) 순으로 인당 평균 2.1개의 프로그램과 2.7건의 자원이 연계됐다.노인은 일상생활 지원(45.6%), 장애인과 정신질환자는 주거(26.7%)와 건강& 8231;의료자원(26.9%)에 대한 욕구가 가장 많이 표출된 것으로 분석됐다. 초기상담 후 통합돌봄이 필요하다고 판단된 4869명(50.9%)에게 욕구사정(needs assessment)을 실시하고 이를 토대로 통합돌봄계획을 수립, 서비스를 연계해 제공했다.노인 중 여성이 약 69%, 연령대는 80세 이상(32%), 70~75세(27%), 75세~79세(23%) 순이었으며, 장애인은 70세 이상이 39%로 가장 많았으며, 여성의 비율은 48%로 나타났다.가구 특성을 보면 독거 51.5%, 자녀 등과 함께 거주 24.1%, 노인 부부 가구 17.5%, 기타 6.9%로 초기 대상이 독거노인에 집중되는 경향이 나타났다.대상자의 사례관리와 서비스 연계가 읍면동 또는 시군구 지역케어회의를 통해 논의된 경우는 3174명이며 복합적 욕구 등으로 인해 2회 이상 논의된 대상자는 1169명이었다.16개 지자체에서 복지(539개), 보건의료(195개), 주거(91개) 분야 총 932개(지역별 평균 58개)의 다양한 민·관기관이 회의에 참여했고, 평균 131회의 회의를 진행했다.1차 선도사업 참여 지자체는 6월부터 3개월간 추진체계를 준비하여 9월 중순부터 본격적으로 사업을 추진 중이며, 2차 참여 지자체는 추가경정예산 확정 후 10월부터 대상자 발굴에 돌입했다.지자체별 평균 23개의 연계 또는 직접 제공 프로그램을 운영하며, 분야별로는 보건의료 10개*, 복지 5.6개, 주거 3.8개, 돌봄 1.6개 순이다.왕진, 복약지도 등 방문형 보건의료 프로그램은 14개 지자체에서 평균 3개 직역군이 참여, 39개 프로그램을 운영 중이다.광주서구, 천안시, 김해시에서는 의사, 한의사, 약사, 간호사, 물리치료사 등 모든 보건의료 직역군이 선도사업에 참여하고 있다.복지부는 올해 4월부터 4개년(2019~2022)에 걸쳐 선도사업 운영과정을 점검(모니터링)하고 통합돌봄 정책의 효과성과 주요 작용 요인을 분석하는 연구를 실시하고 있다.특히 건보공단이 9월부터 건강관리모형 실증사업을 진행한 결과 대상자 동의 과정을 거쳐 11월 말까지 2개월 동안 5개 지자체(광주 서구, 김해시, 대구 남구, 부천시, 천안시)에서 540명이 사업 참여에 동의, 이 중 235명에게 평균 2.1개 서비스를 연계했다. 건보공단은 빅데이터를 활용함으로써 대상자를 일일이 찾는 과정의 행정력을 절감하고 지역사회가 서비스 연계와 제공에 더욱 집중할 수 있도록 하는 기반을 조성했다고 자평했다.대상자를 건강, 복지, 돌봄 등의 복잡한 문제를 동시에 지닌 주체로 바라보고 이에 대해 종합적으로 접근해야 할 필요성을 인식하게 된 점이 단기간에 이루어낸 의미 있는 변화로 평가된다는 의견을 보탰다.한편 지역사회 통합돌봄 비전 공유대회에는 박능후 장관, 원희룡 제주특별자치도 지사, 김용익 건보공단 이사장을 비롯해 16개 선도사업 지방자치단체 공무원, 관련 전문가 등 약 300명이 행사에 참석한다.이 행사는 지역사회 통합돌봄 선도사업 실시 후 약 6개월 간의 추진 현황과 진전을 진단하고 현장의 경험과 추진 사례를 공유함으로써 지역사회의 정책 역량을 높이고 통합돌봄 비전을 확산하기 위해 기획됐다.첫날인 12일에는 선도사업 지방자치단체와 건보공단 지사(지역연계협력팀)에서 선도사업 추진 사례 9건과 현장에서 발굴한 제도개선 제안 과제 9건을 발표 공유한다.건보공단 정책연구원 소속 정현진 실장이 선도사업 운영 현황을 모니터링한 결과를 발표하고, 빅데이터를 활용한 건강관리모형 실증사업의 의의와 과제에 대해 분당서울대병원 이혜진 교수가 발표하고 내년도 추진방향을 모색한다.