전종갑(59) 건강보험공단 징수상임이사가 내달 10일 퇴임한다.1987년 8월 25일 건보공단에 입사한 그는 스스로를 '통합 1세대'라 부른다. 직장, 공무원·사립학교교직원, 지역 의료보험으로 나뉘어 조합별로 운영되던 시절 입사한 이후, 2년이 지난 1989년 전국민의료보험이 시작됐다.전 이사는 "조합시절부터 노조 활동을 하면서 제도개선을 주로 담당했다. 통합 1세대 선배로서, 불공정한 부과체계를 후배들에게 넘겨주는게 부담스러웠다며 "전 임직원이 전사적으로 20년동안 노력한 결과, 작년에 부과체계 1단계 개편이 이뤄졌다"고 회상했다. 건보공단은 소득보험료 비중을 높이는 부과체계 1단계 개편이 성공적으로 안착했다고 보고 있다. 이를 기반으로 2022년 7월에 예정된 부과체계 2단계 개편도 차근히 준비 중이다.전 이사는 "2단계 개편 또한 공단의 의지에 따라 성숙한 제도로 가게 돼서 기쁘다"며 "담당 임원으로 재임시기에 실현됐다는 부분이 개인적으로 영광"이라고 했다.하지만 이 같은 결과물이 나오기까지 쉽지 않은 여정이 있었다.전 이사는 "우리나라 건강보험제도를 '오바마도 부러워하는 제도'라고 하지만, 우리는 낮은 보장성과 불공정한 부과체계라는 문제점을 안고 있었다"며 "건보제도가 전 세계 1등이라고 자랑스럽게 말하면서도, 문제점에 대해선 가볍게 이야기 하는 경향이 있었다"고 했다.건보제도의 핵심이 '보험료를 공정하게 걷고, 보장성을 높이는 것'이어야 하는데, 핵심의 일부가 취약하면서 조금은 허약한 제도가 될 수도 있었다는 얘기다.전 이사는 "핵심에서도 허약했던 부분이 전국민건강보장 30주년을 맞은 시점에 문재인 대통령께서 보장성 강화 대책이라는 교두보를 마련하고, 부과체계 1단계 개편도 이뤄졌다"며 "임기 말기에 가장 큰 축복이었다. 아름다운 마무리를 할 수 있어 고맙다"고 했다.그러면서 남은 '공단맨'에게 조언도 아끼지 않았다.전 이사는 "직원들은 협소한 관점을 버리고, 공단이 가입자인 중심을 두고 보험자라는 막중한 책임을 가지고 있다는 점을 인식해야 한다"며 "우리의 지상목표는 가입자의 서비스 가치를 지향점에 두는 일이다. 열심히 하는 것도 중요하지만, 일을 잘하는 조직이 됐으면 한다"고 조언했다.

지난해 경영실적 평가에서 보건복지부 산하기관으로는 건강보험공단과 사회보장정보원이 A등급을 받았다.건강보험심사평가원과 국민연금공단, 한국보건복지인력개발원, 한국보건산업진흥원 등은 B등급에 그쳤다.기획재정부는 20일 홍남기 부총리 주재로 제7차 공공기관운영위원회를 열고 '2018년도 공공기관 경영실적 평가결과 및 후속조치(안)'를 심의·의결했다. 이번 평가는 1983년 경영평가제도가 도입된 지 30여년만에 문재인정부가 추구하는 국정운영 철학인 사회적 가치, 공공성 중심으로 경영평가제도를 전면개편 후 실시한 첫 번째 평가다.평가대상 128개 공기업& 8231;준정부기관의 지난해 경영실적 평가결과, 종합등급(상대) 우수(A)는 20개(15.6%), 미흡이하(D, E)는 17개(13.3%)이다.전년 대비 양호이상(A, B) 등급이 증가(50.4→55.4%)하고, 미흡이하(D, E) 등급은 전년과 유사한 수준(13.8→13.3%)을 보였다.유형별로는 공기업 및 강소형(정원 300인 미만) 기관이 준정부기관에 비해 양호이상(A,B) 등급이 높은 분포이며(각각 59.9%, 55.7%), 미흡이하(D, E) 등급은 공기업, 준정부기관, 강소형이 모두 유사한 수준(각각 14.3%, 12.0%, 14.0%)이다.평가결과에 따른 후속조치로는 인사조치, 성과급 지급, 차년도 예산 반영 등이 있다.미흡(D)인 16개 기관 중 재임기간 6개월 이상인 그랜드코리아레저, 한국마사회, 한국전력기술, 한전KPS, 한국원자력환경공단, 아시아문화원, 영화진흥위원회, 한국세라믹기술원 등 기관장 8명에 대해선 경고조치했다.기관평가 및 감사평가 결과에 따라 경영 평가 성과급을 차등하여 지급하기로 했다.성과급 지급은 기관의 실적 향상도를 반영하기 위해 범주별(종합, 경영관리, 주요사업)로 상대평가 등급과 절대평가 등급을 50:50으로 지급한다. 두 등급을 합쳐 보통(C) 이상인 125개 기관에 대해 경영평가 성과급 차등 지급한다.57개 기관 상임감사에 대한 평가결과는 우수 11개(19.2%), 양호 26개(45.6%), 보통 17개(29.8%), 미흡 3개(5.4%)으로 나타났다.복지부 산하 공공기관 중에서는 건보공단이 우수, 심평원과 연금공단이 양호 평가를 받았다.미흡등급 3개 기관 중 재임기간 6개월 이상인 한국문화예술위원회 감사에 대해 경고조치하고, 이미 임기만료된 한국마사회 및 한국연구재단 감사는 제외했다. 감사의 성과급은 기관평가와 감사평가 결과를 각 50% 반영해 차등지급한다.기재부는 7월 중으로 이번 평가의 우수사례(Best Practice)와 기관별 주요 평가결과를 요약& 8231;정리한 스코어카드를 별도 배포하고, 공공기관운영위원회에서 확정된 2018년도 경영평가 결과를 향후 국회와 대통령에게 보고할 계획이다.

건강보험공단 재정운영위원회 소위 가입자 대표가 1조원 넘게 풀린 추가소요재정액(벤딩)에 단단히 뿔났다.이들은 보건당국에 차기년도 환산지수 계약 전까지 기존 상대가치 총점을 고정하고, 요양기관으로부터 비급여 항목을 제출받도록 요구했다.경제정의실천시민연합, 전국민주노동조합총연맹, 한국경영자총협회, 한국노동조합총연맹, 한국농촌지도자중앙연합회, 한국소기업소상공인연합회 등 재정소위 가입자 위원은 20일 보도자료를 내고 "벤딩 1조원은 공단이 스스로 발주한 연구용역 결과와 무관하게 진행한 무리한 수가 인상 원칙과 전략 부재 때문"이라고 비난했다.또한 협상 과정에서 특정 유형에 지나치게 매달리는 보건복지부의 비정상적인 태도도 문제삼았다. 가입자 위원들은 "제1차 종합계획 수립과 2020년 수가 협상 과정에서 보여준 복지부와 공단의 태도는 문재인 정부가 정권 초기부터 주장하는 보장률 70% 약속에 대한 국민적 신뢰를 낮추는 결과를 초래하고 있다"며 "이번 수가협상 과정에서 반영하지 못한 의견을 종합계획 실행계획에 담아달라"고 강조했다.요구안에는 ▲건강보험재정의 지속성을 위한 환산지수 계약 후 차기년도 환산지수 계약 전까지 기존 상대 가치 총점을 고정(재정중립) ▲건강보험의 보장성을 담보하기 위해 요양기관은 급여 청구 시 비급여 항목도 심평원에 반드시 제출 ▲2006년 12월 이후 지난 13년간 미지급된 국고지원금 21조5891억원을 공단에 지급하고 보험료 예상 수입의 20% 국고지원 규정을 이행 등이 담겼다.한편 2020년도 수가협상에서 재정위는 환산지수 평균 인상률 2.29%, 추가 소요재정 1조478억원으로 상정된 조정안을 통과시켰다. 이번 협상에서 결렬된 의원급 의료기관 환산지수 결정은 다음주 열리는 건강보험정책심의위원회에서 최종 심의한다.

종근당의 '리퀴시아정'이나 유한양행의 '유한아픽사반정', 휴온스의 '아피퀴스정' 등은 5mg 대신 저함량인 2.5mg을 2개 처방하면 삭감대상이다.건강보험심사평가원은 최근 '비용효과적인 함량 의약품 대상 의약품 목록'을 공개했다.배수 함량 대신 저함량을 배수처방 하면 약제비를 삭감하는 의약품 조합은 이번 달 기준 경구제 2271개, 주사제 410개 등 총 2681개 조합으로, DUR 시스템 점검은 오는 8월 1일부터 이뤄된다.19일 DUR 목록에 추가된 경구제 배수처방 삭감 조합을 보면, 리퀴시아정, 유한아픽사반정, 아피퀴스정 이외에도 라이트팜텍의 '로수박정' 5-10mg, 한국파마의 '로피리노서방정' 2-4mg·2-8mg·4-8mg, 경동제약의 '펙소트정' 40-80mg, 고려제약의 '로피맥스피디정' 2-4mg·2-8mg·4-8mg, 대웅바이오의 '리키롤피디정' 2-4mg·2-8mg·4-8mg, 대웅바이오의 '텔미베타정' 40-80mg, 명인제약의 '파키놀피디정' 2-4mg·2-8mg·4-8mg 등이 포함됐다.아주약품의 '아주셀론캡슐' 1.5-3mg, 한국유니온제약의 유니리바캡슐 1.5-3mg 조합과 유니온도네페질정 5-10mg, 한국휴텍스제약의 '징코에프정 40-80mg 조합과 '토피맥스정' 25-100mg, 한림제약의 '가바뉴로캡슐' 25-50mg·25-75mg·25-150mg·25-300mg·50-150mg·50-300mg, 현대약품의 '현대로피니롤서방정' 2-4mg·2-8mg·4-8mg, 하나제약의 프가틴캡슐 25-50mg·25-75mg·25-150mg·50-150mg, 영진약품의 '아리피진정' 5-10mg·5-15mg, 한국맥널티의 '넥시온정' 20-40mg, 글락소스미스클라인의 '알리톡연질캡슐' 10-30mg 등도 경구제 배수처방 삭감 목록이다.반면 국제약품의 '엔비어드구강용해필름' 0.5-1mg, 삼진제약의 '이니벡정' 100-400mg, 알보젠코리아의 '아스트로달캡슐' 20-100mg, 한독테바의 '테바엘로티닙정' 25-100mg·25-150mg 조합 등은 저함량 또는 고함량 의약품의 급여 삭제로 DUR 점검 목록에서도 제외됐다.주사제는 다산제약의 '세프세파주' 1-2g은 저함량 신설로, 종근당의 네스벨프리필드시린진주 20-40μg·20-60μg·20-120μg·30-60μg·30-120μg·40-120μg·60-120μg 조합은 저고함량 생산 확인으로 DUR 점검 목록에 들어왔다.한국로슈의 '카이트릴주' 1-3mg과 한림제약의 '레보레스큐주' 25-150mg 조합은 저고함량 급여삭제로 배수처방 점검 목록에서 빠졌다.

건강보험 보장성강화 정책, 이른바 '문재인케어'에 대해 국민 2명 중 1명이 '잘하고 있다'고 평가했다.정부는 비급여의 급여화에 대한 국민 체감도가 높을 것으로 예상했던 MRI·CT·초음파 등의 급여전환을 우선적으로 추진했는데, 이를 반영이라도 하듯 여론조사 결과에서도 국민의 47.9%가 '가장 잘한 문케어 사업'으로 'MRI·CT·초음파의 건강보험 적용을 1위로 꼽았다.이 같은 결과는 건강보험공단(이사장 김용익)이 전국민 건강보장 30주년과 보장성 강화 2주년을 맞아 시행한 여론조사를 통해 드러났다.건보공단은 한국리서치에 의뢰, 지난 4일부터 10일까지 만 19세 이상 성인남녀 2000명을 대상으로 건강보험제도와 문케어, 장기요양보험 등에 대해 조사한 여론결과를 19일 공개했다. 지난 2017년 8월부터 추진하고 있는 문케어와 관련, 국민 절반 이상인 53.9%가 잘하고 있다(매우 잘하고 있다 19.6%, 대체로 잘하고 있다 34.3%)고 긍정적으로 평가했으며, 잘 못하고 있다(매우 잘 못하고 있다 4.1%, 대체로 잘 못하고 있다 7.4%)는 부정평가는 11.5%로 나타났다.가장 잘한 문케어 사업으로는 국민 47.9%가 MRI·CT·초음파 건강보험 적용을 1위로 지목했고, 65세 이상 임플란트, 틀니 본인부담 경감이 11.5%로 2위, 특진비(선택진료비) 폐지와 간호간병서비스 확대 실시가 각각 9.7%와 9.2%로 뒤를 이었다.건강보험과 보건의료 분야의 정부지출을 현재보다 더 늘려야 하는지에 대해서는, 현재보다 더 늘려야 한다는 의견이 45.7%(훨씬 더 늘려야 10.7%, 좀 더 늘려야 35.0%), 현재 수준이면 적정하다는 의견이 45.0%로 비슷한 결과를 보였다. 지난 30년간 우리나라 건강보험제도가 향상됐다(매우 향상 26.9%, 대체로 향상55.5%)는 긍정평가가 국민 10명 중 8명 이상인 82.3%로 나타났다. 연령대로 보면 50대에서 90.3%로 가장 높았고, 60대가 87.4%, 70대 이상이 85.2%로 나타났다.건강보험제도가 우리 국민들의 건강한 삶에 얼마나 도움이 됐는지에 대해서는, 도움이 됐다(매우 도움 42.2%, 대체로 도움39.8%)는 응답이 82.0%를 차지하면서 국민 대다수가 긍정적으로 평가하는 것으로 나타났다.현재 우리나라 건강보험제도에 대해 국민 10명 중 6명 이상인 63.3%가 우수하다(매우 우수 18.3%, 대체로 우수 45.0%)고 평가했으며, 미흡하다(매우 미흡 2.0%, 대체로 미흡 6.7%)는 8.7%에 그쳤다.건강보험이 보장해주는 의료혜택의 범위를 현재보다 늘려야 하는지 물어본 결과, 국민의 절반 이상인 56.6%가 더 늘려야 한다(훨씬 더 늘려야 한다 14.4%, 좀 더 늘려야 한다 42.2%)고 답했다.우선적으로 추진해야 할 건강보험제도 방안으로 공정한 부과체계개편이 23.2%로 1위로 꼽혔고, 건강보험 재정 안정성 확보가 19.8%로 2위를 차지했다. 저출산 고령사회 등 사회적 변화에 대한 대비책 마련은 17.9%로 3위였다.연령대별로 20대에서는 저출산 고령사회 등 사회적 변화에 대한 대비책 마련이라는 응답이 26.4%로 가장 높은 반면, 30대(24.8%), 40대(26.0%), 50대(25.6%)에서는 공정한 부과체계 개편이, 60대(24.9%)와 70대 이상(23.4%)에서는 건강보험 재정 안정성 확보로 각각 우선시하는 제도가 달랐다. 가장 우선적으로 추진해야 할 재정운영 방안으로는 국민들의 40.3%가 부정수급 관리강화를 꼽아 1위로 나타났으며, 안정적인 재정 운영은 25.7%로 2위를, 국민들의 합리적인 의료이용은 16.7%로 3위를 차지했다.다가올 미래 사회를 대비해 건보공단이 가장 우선적으로 추진해야할 과제로 국민들은 건강보험료 운영의 투명성 제고(42.7%), 건강검진 및 건강증진 예방사업 강화(22.5%), 국민 의료비 관리 및 절감 노력(15.6%) 순으로 나타났다.만 65세 이상 국민들의 노후건강 향상을 위해 2008년7월 도입된 노인장기요양보험제도에 대해 국민의 64.7%가 노후 건강향상에 ‘도움이 되었다’(매우 도움 25.0%, 대체로 도움 39.7%)고 평가했다.치매국가책임제에 대해서는 국민의 75.0%가 국민들이 노후를 건강하게 보내는데 도움이 될 것(매우 도움이 될 것 36.3%, 대체로 도움이 될 것 38.6%)이라고 기대하고 있었으며, 지역사회통합돌봄서비스인 커뮤니티케어에 대해서도 국민의 68.7%가 도움이 될 것(매우 도움 될 것 28.0%, 대체로 도움 될 것 40.8%)이라고 답했다.김용익 이사장은 "전국민 건강보장 30주년과 보장성 강화 2주년을 맞아 공단의 국민소통센터를 통해 여론조사 전문기관인 한국리서치와 공동으로 국민 여론조사를 실시했다"며 "조사에서 나타난 국민여론에 대하여 결과를 분석 및 반영해 건강보험과 장기요양보험을 운영해 나갈 계획"이라고 밝혔다. NEWSAD

현지조사 행정처분 의뢰 기준이 더 촘촘히 짜여진다.그동안 부당청구가 적발돼도 '요양급여액 대비 부당금액 비율'에 따라 업무정지 등 행정처분 기준이 마련되면서 급여청구 덩치가 큰 대형병원과 문전약국은 환수 이외 행정제제를 피할 수 있었다.건강보험심사평가원은 18일 '현지조사 의뢰& 8231;선정 및 행정처분 기준 개선 연구용역 제안요청서' 공고를 내고 연구자 모집에 나섰다. 연구기간은 계약체결일로부터 6개월이며, 연구비로 1억원이 투입된다.심평원은 현지조사 이후 부당 금액·비율이 처분기준에 해당하는 경우 행정처분을 의뢰한다.하지만 이 기준이 요양급여액 대비 부당금액이 차지하는 비율(최소 부당비율 0.5% 이상)에 따라 결정되면서 부당금액이 많아도 급여규모가 큰 경우 대형요양기관의 경우 현지조사 대상 선정제한·처분제외 등의 문제가 발생해왔다. 지난해 국정감사에서도 이 같은 문제가 지적되면서, 심평원은 종별·청구금액 등에 따른 행정처분 기준 개선방안 검토의 필요성을 느끼고 연구를 진행하게 됐다.가치 기반·경향 심사 등 심사체계 개편, 현지조사·자율점검 등 사후관리 제도를 악용하는 부당청구 요양기관에 대한 제재조치 강화 방안도 함께 마련될 예정이다.행정처분 기준 개선과 함께 현지조사 의뢰·선정 기준 개선도 이뤄진다.심평원은 "부당청구관리시스템을 통해 요양기관에 대한 청구 현황을 모니터링하고 부당청구 개연성이 있는 기관은 현지조사 대상으로 선정하고 있다"며 "외부 의뢰대상에 비해 자체선정은 부당금액 산정이 불가능해 선정기준이 중요한 상태지만, 명확한 기준이 없었다"고 설명했다.따라서 외부기관 의뢰의 경우, 요양기관에 대한 부당의 규모 정도, 조사의 필요성, 시급성 등을 감안한 조사 대상 선정기준 제시할 수 있도록 개선하고 자체 선정기관은 의뢰를 통한 선정 기준과의 비교·분석, 부당감지시스템 등 자체선정의 특성을 고려한 합리적인 선정기준을 마련토록 할 계획이다.요양기관 규모, 청구액, 처분비율 등을 종합적으로 고려한 현지조사 의뢰 기준과 의뢰기관(공단, 심평원) 특성에 따른 의뢰기준 또한 이번 연구에서 제시된다.

건강보험심사평가원이 오는 7~8월 경 제약·의료기기 업계를 대상으로 빅데이터 분석 교육 프로그램을 진행할 계획이다.많게는 수억원을 지불하고 제공받는 빅데이터를 심평원 본원과 지원에 마련된 보건의료빅데이터센터나 OPEN R&D 센터에서 1일 5만원의 수수료 지급 후 열람하고 가공하는 방법까지 노하우를 전수하는 기회의 장이 될 것으로 보인다.심평원은 매년 6월 경 요청한 제약사에 한해 국민 3%에 해당하는 140만명을 표본으로 일반내역, 상병내역, 진료내역, 원외처방내역 등이 담긴 데이터셋을 1건당 30만원의 수수료를 받고 제공하고 있다.(왼쪽부터) 허윤정 심사평가연구소장, 김현표 빅데이터실장 김현표 심평원 빅데이터실장은 18일 열린 출입기자협의회 브리핑에서 "큰 제약회사의 경우 10개 정도 유형으로 정형화된 데이터를 받기 위해 많게는 수억원을 지급하고 있다"며 "빅데이터센터를 방문하면 수십만원 정도로 필요한 정보를 열람하고 가공할 수 있는데 안타깝다"고 했다.심평원이 제공하고 있는 빅데이터가 공공데이터인 만큼, 국민 뿐 아니라 학계, 의약계, 산업계 등에서 소정의 수수료만 지급하고 맞춤형 데이터를 분석했으면 하는게 김 실장의 바람이다.따라서 수준별, 지원거점 지역단위별 빅데이터 분석 교육과 산학관 연계 교육, 연구자 대상 심화 교육 등을 확대해 보건의료빅데이터에 대한 전문분석 역량을 강화할 계획이다.심평원은 2013년 10월 '공공데이터의 제공 및 이용활성화에 관한 법률' 시행 이후 34개 공공데이터 목록 내 파일데이터 91개, 오픈 API 17종을 개방하고 있다. 2016년 4월에는 본원과 7개 지원에 보건의료빅데이터센터를 개소하고 2017년 6월 2개 지원에 추가해 총 10개소의 44좌석을 운영중이다. 산업계, R&D 창업 지원을 위한 OPEN R&D 센터 또한 2017년 7월 개소해 11개 좌석이 마련됐다.김 실장은 "빅데이터 개방 인프라를 지속적으로 강화하기 위해 분석계정을 현재 210개에서 240개로 늘리고, OPEN R&D센터 또한 11개에서 23개 좌석까지 확대할 예정"이라며 "빅데이터 이용자 알권리 보장과 빅데이터 분석역량 강화를 위해 2020년까지 개방데이터 맵을 구축하겠다"고 했다.지난 2017년 국정감사에서 논란이 된 민간보험사 환자표본데이터 제공과 관련, 김 실장은 "지적 이후 민간보험사에게 환자표본 자료 제공은 중단한 상태"라며 "표본데이터셋 건당 30만원 수수료는 자료이용료, 소프트웨어개발비, 인건비를 산출한 금액으로 규정 개정을 통해 산정기준을 명시할 예정"이라고 밝혔다.(왼쪽부터) 기호균 심사평가연구실장, 최원희 혁신연구센터장 이번 출입기자협의회 브리핑은 심사평가연구소 내 빅데이터실과 심사평가연구실(실장 기호균), 혁신연구센터(센터장 최원희)가 함께 했다.심사평가연구실은 심사체계 개편 등 보건의료환경을 고려한 지표연동자율개선제 개선 방안 마련과 만성질환 관리 보상체계 및 방문의료서비스 제공 모형 개발, 인플루엔자 A·B 바이러스항원검사 급여적정성 분석 등을 진행하고 있다.기호균 실장은 "보장성 강화 정책을 연구하다가 건강보험종합계획 5개년의 방향이 나와서 새로운 연구를 검토 중"이라며 "지금은 지표연동자율개선제, 만성질환, 방문의료서비스 등을 연구하고 있다"고 했다.또한 건강보험정책 연구 질 향상을 위해 7월부터 심평원에서 수행하는 모든 자체연구와 위탁연구에 대한 표절검사를 실시하기로 했다.기 실장은 "하반기 종료되는 과제부터는 연구보고서에 대한 외부전문가의 검독과 교열을 거치는 등 지속적인 연구질 향상을 노력할 예정"이라고 강조했다.올해 설립된 혁신연구센터는분류체계개발과 상대가치 개편을 핵심 콘텐츠로 업무를 수행하고 있다.최 센터장은 "입원환자분류체계(KDRG)는 진료비 고가도지표 및 평가지표 등 각종 지표 산출, 상급종합병원·전문병원 지정 시 환자구성비율 적용 등 심평원 업무에 다양하게 활용되고 있으며, 현재 관련단체와 25개 학회 의견수렴을 거쳐 버전 4.2를 개선 추진 중"이라고 했다.재활의료기관 지정 본 사업 실행을 위해 재활환자평가표를 수정 보완하고 있으며, 오는 9월 새로운 버전의 재활환자분류체계(KRPG) 분류집을 발간할 예정이다.3차 상대가치 개편은 회계조사와 수가가산제도 연구를 진행하고 있고, 회계조사는 550여개 기관이 참여해 자료를 분석 중이다.최 센터장은 "하반기부터는 업무량 및 직접진료비용 구축 등 실질적인 3차 개편 작업이 진행할 예정"이라며 "사업 실무 및 정책지원 업무로, 비급여의 급여전환 대상 항목 중 로봇수술과 같이 비급여 금액 규모(100억원 이상)가 큰 이슈 항목에 대한 사전 검토와 상급종합병원 의료이용 현황을 분석하고 이에 대한 대책 마련을 위해 연구용역을 추진 중"이라고 말했다. NEWSAD

건강보험심사평가원이 진료비통계지표를 작성기준에 따라 이원화해 발표한다.그동안 매년 분기마다 4회에 걸쳐 발표한 진료비통계지표의 경우 과거 진료시점을 담고 있어, 제도와 정책 변경 시점과 일치하지 않는다는 판단을 내린 것이다.당초 계획대로라면 심평원은 올해 3월 '2018년도 진료비통계지표'를 발표해야 했다. 하지만, 3개월이 지난 현재까지 진료비통계지표가 공개되지 않고 있어 다양한 의문이 제기됐었다.그 의문에는 종합병원, 한방병원, 치과대학부속병원 등의 진료비 심사업무가 본원에서 10개 지원으로 이관되면서 통계의 갭(gap)이 발생하고 있다는 점과 보장성 강화 정책으로 상급종합병원 진료비 쏠림현상이 뚜렷하게 발생한 원인 분석을 하지 못하고 있다는 점 등이 뒤따랐다.(왼쪽부터) 허윤정 심사평가연구소장, 김현표 빅데이터실장 김현표 심평원 빅데이터실장은 18일 열린 출입기자협의회 브리핑에서 "진료비통계지표는 환자가 진료를 받은 시점이 아닌 심사처리 통계로 의료현장의 진료행태를 파악할 때 오인의 소지가 있다"며 "앞으로 진료월 기준의 건강보험 요양급여실적 통계자료를 추가로 발표하기 위해 진료비통계지표 데이터 발표도 늦어지고 있다"고 설명했다.여기서 '의료현장의 진료행태 파악의 오인 소지'라 하면, 최근 건강보험공단과 유형별 공급자단체 간 진행된 '2020 요양기관 환산지수 수가협상'에서 언급된 보장성 강화정책으로 인한 상급종합병원 쏠림현상 등을 내포하고 있기도 하다. 당시 대한병원협회는 단순히 지난해 늘어난 진료비가 보장성강화 정책으로 인한 쏠림현상으로 이어졌다고 보기엔 '착시효과'라고 주장하기도 했다.김 실장은 "종합병원 심사업무가 본원에서 지원으로 이관되면서, 지난해 종합병원 심사물량이 우선적으로 처리된 경향이 있다"며 "심평원에서 심사를 완료하면 건보공단에서 진료비를 지급하게 된다. 그동안 통계상에서는 심사와 진료비 지급의 갭이 없었는데, 이번엔 갭이 발생했다"고 인정했다.실제 의료현장에서 지난해 청구한 금액과 심사 이후 지급된 금액 사이에 차이가 발생했다는 것이다.현재 진료비통계지표는 실제 진료일과 상관없이 청구, 접수, 심사 과정을 거쳐 심사완료일 기준으로 3개월치 산출해 1분기, 상반기, 3분기, 연도별로 집계·발표되고 있다. 하지만 요양기관에서는 복지부 고시에 따라 진료비명세서 청구를 주단위, 월단위 등으로 진행하고 심평원은 과거 1~3개월 사이의 진료비를 심사하는 만큼, 심사량에 따라서 통계지표의 양이 달라질 수도 있는 상황이다.김 실장은 "만약 어떤 의료기관의 1월 실제 방문환자가 10명이었는데, 심평원이 (접수된 명세서의) 심사를 더 많이 하면 1월에 12명의 환자가 방문했다는 데이터가 나올 수 있다"며 "이번에 지난해 통계지표를 만들고 발표하려다 보니 진료시점과 심사시점을 같이 볼 수 없을 정도의 갭이 나왔다. 이 갭이 여러 오해를 낳고 있어서 통계지표 이원화를 계획했다"고 밝혔다. 따라서 심평원은 이르면 7월 초 지난해 진료비심사실적과 건강보험 요양급여현황, 1분기 진료비심사실적 등 3개의 통계자료를 한꺼번에 공개할 예정이다. 진료비심사실적은 기존의 진료비통계지표와 맥을 같이하며, 건강보험 요양급여는 실제 청구-심사 실적이 담길 수 있도록 '해당기간+4개월 심사결정분(해당기간 청구분)'을 대상으로 한다.김 실장은 "2015년 진료비 청구·심사 경향을 보면 요양기관에서 입원의 경우 진료하고 4개월 안에 98%가 청구하고, 외래도 4개월 안에 99.2%가 청구했다"며 "청구-심사기간을 맞추려면 적어도 4개월까지 심사실적을 보면 99%정도 잡을 수 있을 것으로 봤다. 요양급여현황을 보면 제도가 바뀐 시점에 따른 통계의 변화 등 경향성을 파악할 수 있으리라 본다"고 판단했다.허윤정 심사평가연구소장 역시 "최근 변화하고 있는 건강보험제도와 맞물려서 진료비통계의 갭이 생긴것 처럼 보였던 착시현상이 발생했다"며 "이번 1회에 그치지 않고 반복적으로 (착시현상이) 발생하면 안된다. 심사실적과 진료비통계를 명확히 구분해서 보자는 차원에서 요양급여현황을 따로 집계하기로 했다"고 밝혔다.허 소장은 "이번에 진료통계지표와 요양급여현황을 비교하는 자료도 발표할 예정이다. 만약 두 자료의 갭이 크다면 향후 방향성에 대해선 데이터를 보고 최종적으로 더 고민해볼 것"이라며 "심사실적과 진료비통계의 불일치 부분을 해결할 수 있는 방법을 고민해 심평원의 통계의 의미를 살릴 수 있도록 하겠다"고 덧붙였다. NEWSAD