내달부터 리피토 복합제인 리피토엠정 등이 보험급여 약제목록에 등재된다.고혈압·고지혈증 치료제 복합경구제 가운데 '암로디핀+로수바스타틴+텔미사르탄' 3제도 보험급여에 대거 등재되면서 이들의 약제 급여기준 대상 약제에 이름을 올린다.보건복지부는 내달 1일자 적용을 위한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시개정안을 19일 행정예고 했다.먼저 신설되는 약제 성분을 살펴보면 리피토엠정 등 메트포르민과 아토르바스타틴 복합경구제 12품목의 등재가 확정되면서 이들 약제의 허가사항을 고려해 단일제 병용투여에서 복합제로 전환하는 경우에 한해서 급여가 인정된다.주사제의 경우 판상건선에 사용하는 약제인 탈츠프리필드시린지주가 등재 예정으로, 가이드라인과 임상문헌 등에 따라 급여기준이 설정됐다.6개월 이상 지속되는 만성중증판상건선 환자(만 18세 이상 성인)가 대상으로 ▲판상건선이 전체 피부면적(Body surface area)의 10% 이상 ▲PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상 ▲MTX(Methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 ▲피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB) 치료법으로 3개월 이상 치료했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 조건부 급여를 적용받을 수 있다.단피부광화학요법(PUVA)과 중파장자외선(UVB; Ultraviolet B)에 모두 금기인 환자는 PUVA·UVB 관련 조건을 제외한 나머지 조건을 충족하는 경우에 급여 적용이 가능하다.형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 치료제인 레파타주프리필드펜도 등재가 예정됨에 따라 국내외 허가사항과 학회 의견, 가이드라인, 임상문헌 등에 따라 급여기준이 설정됐다.이 약제는 만 12세 이상의 소아와 성인 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서 조건을 모두 만족할 경우 HMG-CoA reductase inhibitor와 Ezetimibe에 병용투여할 수 있다.고혈압·고지혈증 치료제 복합경구제 급여기준 대상에 '암로디핀+로수바스타틴+텔미사르탄' 3제 복합제인 텔로스톱플러스정 등 21개 품목이 내달 급여 등재가 예정됨에 따라 새롭게 급여기준에 추가된다.이밖에 대웅졸레드론산 주사액 5mg/ 100ml 등 졸레드론산 5mg/100ml 주사제의 국내외 임상진료지침과 임상연구문헌, 전문가 의견 등을 참고해 투여 대상과 횟수를 확대한다.투여 대상은 현행 65세 이상 폐경 후 골다공증 환자 중 대퇴골 골절 1개 이상 또는 척추골절 2개 이상인 환자에서 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우로 넓어진다. 투여 횟수는 추가 2회까지 인정되는 현행 조건에서 투여가 계속 필요하다면 총 6회까지 인정하는 것으로 확대된다.

백일해균 노출 후 예방요법에 항생제(Azithromycin, Erythromycin, Clarithromycin, TMP-SMX)를 투여할 때 전액본인부담 항목이 추가된다.약제는 지스로맥스, 에리스로캡슐, 클래리시드필름코팅정250mg, 셉트린정, 셉트린시럽 등이다.보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 일부개정을 오늘(19일)부터 적용한다고 밝혔다.먼저 변경 내용을 살펴보면 지스로맥스정 등 아지스로마이신 경구제 투여 시 허가사항 범위를 초과하더라도 백일해 감염이 의심될 경우 환자가 약값 전액을 부담해 투여받을 수 있도록 했다.에리스로캡슐, 보령에릭캡슐 등 에리트로마이신 경구제와 클래리시드필름코팅정 250mg 등 클래리스로마이신 투여 시에도 백일해 감염이 의심될 경우 같은 기준으로 투여 가능하다.셉트린정, 셉트린시럽 등 설파메톡사졸400㎎과 트리메소프림80㎎ 경구제의 경우도 허가사항 범위를 초과해 투약받아야 할 때 주폐포자충폐렴(Pneumocystis jiroveci (formerly P. carinii) pneumonia) 고위험군(이식, AIDS, 항암화학요법 등 면역기능저하 환자)에 예방목적과 백일해 감염이 의심되는 경우 약값을 전액 본인부담으로 설정했다.

고가의 중증질환 치료제(항암제·희귀질환 치료제) 등 건강보험 급여 적용 방안 등에 대한 국민의 의견을 수렴하는 자리가 마련된다.국민건강보험공단(이사장 김용익)은 오는 22일 공단 서울지역본부에서 제9회 건강보험 국민참여위원회(이하 국민참여위원회)를 개최한다고 밝혔다.국민참여위원회는 보험료 부담의 주체이자 수혜 대상인 국민이 보장성 정책 수립과정에 직접 참여해 의견을 개진함으로써 정책결정의 투명성과 수용성을 높이기 위한 국민참여형 제도로, 공단은 지난 2012년부터 이 제도를 운영하고 있다.이번 회의에서는 고가 항암제와 희귀질환 치료제 등에 대한 논의가 진행되는데, 그동안 정부는 의약품 부분의 건강보험 보장성 강화를 위한 급여 적용 원칙, 기준 등을 마련하는 과정에서 주로 의료계, 제약계, 환자 등 직접적인 관계자 중심으로 의견을 수렴해 왔다.지난해 건강보험 총 진료비 중 의약품이 25% 이상을 차지하면서 공단은 국민참여위원회에서 건강보험 의약품 정책방향에 대한 논의가 필요하다고 인식했다.이번 회의에 참여하는 위원은 대한민국 국적의 만 19세 이상 성인 중 지난 2017년에 공개모집을 통해 성별·연령·지역 등을 고려, 무작위로 선발된 제1기 국민위원(임기 2년) 90명 중 30명이다. 비공개로 진행되는 9차 회의 1부에서는 보험약제 제도 개요 및 현황, 외국사례, 안건 관련 주요쟁점 사항 등에 관하해 해당분야 전문가가 국민위원들에게 충분한 정보를 제공하고, 질의·응답 시간을 갖는다. 2부에서는 국민위원 중 호선된 사회자를 중심으로 자율토론이 진행되며, 국민위원들 간의 활발한 토론을 통해 회의안건에 대한 의견을 수렴하게 된다.건보공단 급여보장실 관계자는 "앞으로도 건강보험 보장성 확대과정에 있어 다양한 이해관계로 사회적 합의가 어려운 경우 이러한 국민 참여제도를 적극 활용해 문재인케어를 성공적으로 이행해 나가겠다"고 밝혔다.

요양기관들이 현지조사를 받기 전 스스로 부당청구 내역을 감지하고 신고할 수 있도록 도입된 자율점검제도 시범사업이 순항 중이다.자율점검제도는 건전한 의료공급자 보호와 정확한 급여비용 청구 유도 등 사전예방적 현지조사체계 개선의 일환으로 지난해 12월부터 시범사업이 진행되고 있다.보건복지부와 건강보험심사평가원은 18일 '요양(의료)급여비용 자율점검제 3차 시범운영 추진계획(안)'을 공개했다.측두하악관절교격촬영(1차)과 주사제 분할 사용 후 증량 청구(2차)에 이어 3차 시범사업은 유방생검 산정기준 위반사항으로 정했다. 요양기관 착오에 의해 실제 유방부위 침생검을 실시 후 절개생검으로 청구하는 등 부적정 청구 유사사례가 발생하고 있는 상황이다.심평원은 지난 2015년 1월 1일부터 2017년 12월 31일까지 ▲유방생검(침생검·절개생검·치료재료 포함) 수가 재분류(2017.7.1 시행) 등에 따른 정확한 청구 여부 ▲유방생검 시 별도 산정 치료재료 'Biopsy Gun과 Coaxial guide needle'의 구입량 및 청구량 등을 확인해 부당청구가 확인된 의료기관에 자율점검 통보서를 발송할 예정이다.통보서를 받은 의료기관은 ▲부당청구 여부 점검 결과 및 소명에 관한 서류(자율점검결과서, 수진자별 통보내역 중 일부 수진자의 진료기록부, 진료비영수증, 진료비상세내역서, 조직생검 검사결과지 등 ▲부당이득 환수 동의 관련 서류 제출 또는 자율점검결과서에 해당 내용 기재 ▲그밖에 주장하는 사실을 입증하는 서류 등을 14일 이내 심평원 조사2부에 등기우편이나 직접방문으로 제출해야 한다.자율점검제란 현지조사 실시 이전에 이미 지급받은 요양(의료)급여비용 중 부당청구 개연성이 감지된 내역을 요양기관에 통보하여 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 제출토록 하는 제도다.이번 자율점검제도를 활용해 요양기관이 부당청구 등의 개선의지를 보이면 현지조사 면제 및 행정처분(업무정지 또는 과징금) 감면 혜택을 받을 수 있다.

건강보험심사평가원 3급 승진시험 문제를 보면, 역시나 건강보험 보장성강화 정책(일명 '문재인 케어') 실무기관 다운 선택이었다.직종별로 배점이 가장 큰 60점 논술 주제를 보면 의·약계 등 이해관계자들 요구사항에 대한 대처, 문재인케어로 인한 급여 체계 효율적 관리 방안, 4차 산업혁명 시대 빅데이터 활용방안, 의료비 지출효율화 방안 등이 담겼다.심평원 3급(차장급) 승진 대상자들은 18일 원주본부에서 논문시험을 치렀다. 1년에 두 번 진행되는 3급 승진시험은 논술형, 1페이지 보고서, 약술형 등의 문제가 출제된다.특히 이번 시험은 중요 의사결정에 있어 가장 기본적인 판단기준이 되는 관련 법령, 심평원 수행업무와 내부규정 숙지여부가 담긴 약술형에서 7문제나 출제되면서, 이 항목에서 승진당락이 좌우될 것으로 보인다.약술형에서는 청렴행동수칙, 청구 및 심사평가 등 맞춤형 정보를 제공하는 종합정보 서비스 대상기관을 선정하는 기준, 신포괄수가 모형의 특징, 정보화 기술, 요양급여비용 심사결과통보서에 기재해야 하는 사항, 요양급여 적정성 평가의 일반원칙과 평가기준 설정시 고려사항, 심평원에서 운영·참여하고 있는 의료전달체계강화 관련 사업 등을 기술하는 문제가 출제됐다.다양한 사고를 통한 현상 분석, 창의적인 해결방안 제시, 전략적 사고 등을 판단하는 논술주제는 행정직, 심사직, 전산직, 연구직 등 직종별로 차별을 두고 있다.우선 행정직의 논술문제는 현행 심사, 평가, 급여기준, 현지조사 업무 중 1개를 선택해 국민, 의약계, 정부 등이 각 이해관계자들이 요구하고 있는 내용을 정리하는데 초점이 맞춰졌다. 이는 올해 김승택 원장이 목표로 삼고 있는 '현장중심경영'에 얼마나 동참했는지를 판단하는 기준이 된다.김 원장은 직원들에게 "현장에 답이 있다"는 것을 강조하면서, 현장에서 각 이해관계자들의 요구사항을 청취하고 문제해결을 위한 방안을 마련해야 한다고 해왔다.심사직은 문재인케어 이후 요양급여의 체계적·효율적 관리를 위한 다양한 방안을 제시하라고 했는데, 만약 관리체계 미흡으로 발생할 수 있는 문제점까지 제시하라고 했다. 전산직은 지난해와 마찬가지로 4차 산업혁명을 중심으로 문제가 출제됐으며, 빅데이터 전문가가 되기 위한 노력방안에 대한 질문을 던졌다.이번에 정규직으로 전환된 연구직 또한 승진시험 대상이었으며, OECD가 제시한 국제적인 차원에서 낭비 개념의 틀과 개선방안을 담은 보고서에 담긴 낭비 정의, 낭비 3가지 영역, 심평원 측면에서 관리 가능한 영역별 지출효율화 방안 등을 기술하도록 했다.공통으로 출제된 1페이지 보고서는 HIRA정책동향에 담긴 전자의무기록에 대한 정책현안자료를 상급자에게 보고하기 위한 1페이지로 정리하라는 문제가 나왔다.

보건복지부가 사무장병원 특사경 구성 계획을 세웠다.지난해 12월 사법경찰직무법 개정으로 복지부 공무원에서 사무장병원 수사권이 부여된 가운데, 이를 활용해 전담 단속체계를 마련하겠다는 것이 골자다. 사무장병원 특사경은 검찰, 금감원, 국민건강보험공단 등과 수사협력체계를 구축할 예정이다.복지부는 17일 특사경 구성·운영(안)을 공개했다.우선 복지부에 특사경팀과 관계부처에서 파견된 검사, 경찰, 금감원 인력으로 구성된 중앙합동수사단을 꾸리고, 17개 시도 공무원, 경찰, 6개 건보공단 지역본부 사무장병원 단속직원으로 구성된 지방특사경지원팀을 운영할 계획이다.이들 특사경은 사무장병원 종합대책 이행과 행정조사, 수사 등을 수행하게 된다.2017년 현재 사무장병원 수사의뢰는 총 104건으로 앞으로 중앙합동수사단과 지방특사경지원팀에서 연간 200여건의 행정조사와 100여건의 수사 등을 추진하게 된다. 종합대책 이행을 위한 법령개정과 제도개선도 추진된다.복지부는 "향후 무면허 의료행위, 리베이트 등 다른 의료법 위반행위에 대한 행정조사, 수사, 의료인 행정처분까지 업무범위를 확대하는 방안도 검토할 예정"이라고 밝혔다.

이른바 '사무장병원'으로 불리는 요양기관 불법 개설·운영을 근절하기 위해 보건·사정당국 등이 전방위적 압박에도 범죄 행위가 수그러들지 않자, 정부가 특단의 조치를 내놨다.보건복지부(장관 박능후)가 '사무장병원' 종합대책을 마련하고 진입부터 운영 적발, 퇴출과 재진입 저지 등 전주기적으로 관리체계에 메스를 들이대기로 한 것이다.복지부는 건강보험 재정누수의 주요 원인이자, 낮은 의료서비스 질로 국민 건강권을 위협하는 불법 개설 의료기관(사무장병원)을 근절하기 위한 종합대책을 추진한다고 17일 밝혔다.이번 대책은 보건복지부와 건강보험공단이 2009년부터 적발한 총 1273개 사무장병원을 일반 의료기관과 비교분석한 결과 등을 바탕으로 사무장병원의 특징과 위해성을 분석한 결과다. 복지부는 이를 위해 사무장병원 근절 방안 마련을 위한 국회토론회와 불법의료기관 대응협의체 논의와 공청회 등을 거쳐 제도·법령개선 사항을 종합적으로 검토했다.이번 종합대책은 사무장병원에 대한 대응방향을 사후적발에서 사전예방으로, 진입단계에서 퇴출단계까지 전주기별 관리대책으로 패러다임을 전환하기 위해 ▲진입단계에서 불법개설 사전차단을 중심으로 ▲운영단계에서 전방위 감시체계 구축 ▲퇴출단계에서 불법행위 반복 방지 등 단계별 대책을 마련했다.여기서 사무장병원은 의료면허 소지자가 아닌 자들의 불법 개설·운영을 의미하는 것으로, 모든 종별의 의료기관을 포괄한다. 진입단계에서 불법개설 사전차단◆의료법인 설립요건 강화 = 정부는 의료법인 임원지위 매매 금지를 명문화 하고 이사회에 친인척 등 특수관계인의 비율을 제한하며, 이사 중 1인 이상은 의료인을 선임하도록 추진한다. 임원선임 매수 등을 금지하는 의료법 개정안은 이미 올 3월 김상희 의원이 발의한 바 있다.또한 의료법상 법인 설립기준을 구체화 해 지자체별로 지침으로 운영 중인 법인설립기준을 조례화 하기로 했다. 의료법인 설립에 대한 일반적인 가이드라인을 의료법에 반영해 지자체가 지역 실정에 맞는 법인설립허가 기준을 조례로 제정할 수 있도록 의료법을 개정하기로 했다.◆소비자생활협동조합의 의료기관 개설권 제한 검토 = 복지부는 공정거래위원회와 협의해 소비자생활협동조합의 의료기관 개설권을 삭제하고, 기존 의료기관 운영 소비자생활협동조합은 사회적협동조합으로 전환하는 방안을 검토하기로 했다.◆지역 의사협회 등을 통한 사전감시 = 지역 의사단체와 협의해 사전감시도 강화하기로 했다. 복지부는 의료기관 개설 신고(허가) 시 개설자(의료인, 법인)의 실정을 잘 아는 지역 의사회 또는 병원협회의 사전검토(peer review) 등 지원방안도 협의해 추진할 계획이라고 밝혔다. 운영단계에서 전방위 감시체계 구축◆불법개설 의료기관 예측& 8231;감지시스템 고도화 = 복지부는 이미 적발된 사무장병원의 특징 분석을 통해 예측 또는 감지시스템을 고도화 할 계획이다.현재까지 개발한 78개 예측·감지 표준지표를 반영해 기존 불법개설기관 감지 시스템 고도화를 추진한다고 밝혔다.◆특사경제도를 통한 행정조사의 실효성 강화 = 복지부 특사경을 활용한 전담 단속체계를 마련하고, 검찰, 경찰, 금감원 등과 수사협력체계를 정립해 사무장병원 적발율을 제고할 계획이다.이를 위해 정부는 지난해 12월 이미 사법경찰직무법을 개정해 복지부 공무원에게 사무장병원 수사권을 부여한 바 있다.◆의료인 자진신고 감면(리니언시) 제도 강화 = 정부는 법인제도 악용 등 사무장병원의 고도화·지능화로 내부정보 없이는 적발이 어려워지면서 사무장에게 면허를 대여한 의사가 자진신고 시 의료법상 면허취소 처분을 면제하고, 요양급여비용 환수처분 감면제도를 한시적(3년)으로 도입하는 방안을 추진한다. 관련 법안은 지난해 3월 9일자 윤종필 의원이 발의한 건강보험법 개정안이 있다. 사무장병원에 면허대여한 의사가 자진해 위반사실을 신고하면 요양급여비용 환수처분을 한시적으로 감면하는 내용이 골자다.◆의료기관 회계 공시제도 적용 확대 = 사무장병원의 원인 중 하나로 지목되고 있는 병원 경영의 폐쇄성을 해결하기 위해 의료기관 회계 공시제도의 단계적 확대를 검토한다.◆의료계 자정 유도 및 사회적 감시체계 구축 = 의료계와 협의해 예비의료인과 의료인 (보수)교육을 강화하고, 협회 신고센터 운영 활성화 등과 함께 건강보험 신고포상금 상한을 인상하는 방안도 추진한다.또한 복지부는 일반인들이 사무장병원의 폐해와 특징을 쉽게 알고 신고할 수 있도록 대국민 홍보(안내)자료 등을 마련해, 보건소 등에 배포할 예정이라고 밝혔다. 퇴출단계에서 불법행위 반복 방지◆사무장병원 조사 거부 시 제재 강화 = 사무장병원들이 조사를 거부하고 은폐 시간을 벌어 도주하는 등 조사 거부로 발생하는 또 다른 문제를 차단하기 위한 대책도 마련된다.정부는 사무장병원이 조사를 거부하면 처벌을 내릴 수 있도록 형사처벌 규정을 신설하고, 의료기관 업무정지 처분을 강화하기로 했다.◆불법개설자 형사처벌 강화 = 의료인이 다른 의료인의 면허를 대여받아 의료기관을 개설한 경우 처벌할 수 있는 형사처벌 규정도 신설된다.관련 법안은 지난해 2월 14일 최도자 의원이 발의한 의료법 개정안으로 3년 이하의 징역이나 3000만원 이하의 벌금이 부과되는 내용을 골자로 한다.이와 함께 복지부는 사무장에 대한 형기를 상향조정하는 법률개정도 추진한다. 지난 11일 천정배 의원이 발의한 의료법 개정안으로 10년 이하 징역 또는 1억원 이하의 벌금이 골자다.◆부당이득 환수 강화 = 정부는 모든 사무장병원 유형에 대한 요양급여비용 지급보류 근거를 마련하기로 했다.의료법상 의료인의 1인 1개소를 위반(제33조제8항)하고, 의료인이 타 의료인 명의로 의료기관 개설하는 경우(제4조제2항) 지급을 보류할 수 있는 근거가 신설된다.복지부는 지급보류 시기를 현행 수사결과 통보시점에서 수사개시 시점으로 앞당기며, 환수결정 이후 별도 독촉절차 없이 체납처분을 실시할 수 있도록 하는 등 환수처분의 실효성을 강화할 예정이다.◆사무장병원 폐쇄명령 처분 등 승계 = 정부는 사무장병원에 대한 행정처분 개시 전후 의료기관을 양도할 경우 사각지대로 나타나고 있는 문제점을 해결할 방침이다.복지부는 사무장병원으로 밝혀진 기관이 행정처분을 받기 전후, 그 처분의 효과가 양수인에게 승계되도록 해 고의적인 처분 면탈을 방지할 예정이라고 밝혔다.◆비급여 진료비용의 몰수·추징제도 도입 검토 = 범죄수익은닉규제법 대상 범죄에 사무장병원을 추가해, 사무장병원의 비급여 진료비용을 몰수·추징하는 방안도 검토한다.향후 복지부는 이번 대책의 이행점검을 위해 특사경팀을 운영하고 각 제도개선 추진상황을 점검 관리하는 한편, 제도개선 전후 사무장병원 적발건수, 부당이득 환수율 등을 비교분석해 그 효과를 검증하고, 지속적으로 제도 개선사항을 발굴해 나갈 계획이다.박능후 장관은 "이번 종합대책을 계기로 의료인과 국민들이 사무장병원의 폐해를 잘 알고 신고할 수 있는 환경을 조성하는 한편, 의료인들이 사무장병원의 고충에서 벗어날 수 있도록 자진신고 감면제도 도입을 적극 추진하겠다"고 강조했다.