약국 30개소가 이번 달 정기 현지조사 대상이 됐다. 건강보험심사평가원은 6일 7월 요양기관 정기 현지조사 계획을 공개했다. 이번에 현지조사를 받는 약국 30개소 중 2개소는 현장조사를, 28개소는 서면조사를 받게 된다. 특히 서면조사를 받는 약국 28개소와 의원 8개소는 조제료가산 불일치 상위기관, 실구입가 위반 청구 기관으로 오는 9일부터 심평원에 자료를 제출해야 한다. 이달 정기 현지조사 대상은 총 91개소로 현장 55개소, 서면 36개소로 확정됐다. 현장조사는 9일부터 21일까지 2주간 진행되면 현지조사반은 전국의 병원 6개소, 요양병원 11개소, 의원 22개소, 한의원 10개소, 치과의원 4개소, 약국 2개소에 조사를 나가게 된다. 건강보험 현지조사와 함께 의료급여 현지조사도 동시에 진행되며, 병원 7개소, 요양병원 1개소, 의원 4개소 등 12개소가 대상이다. 의료급여 현지조사는 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구, 선택의료급여 절차규정 위반청구, 의약품 부당청구 등의 혐의로 조사 대상이 됐다.

[공공개혁 연석회의 활동가 워크숍] 국민건강보험 거버넌스가 중앙정부 주도 방식에서 복층적인 체계로 개편이 필요하다는 의견이 제기됐다. 현재 거버넌스로는 건강보험 운영주체 간 균형성과 상호견제 장치가 미비하다는게 이유다. 공공운수노조 중앙, 공공기관을 서민의 벗으로 의정포럼 현장위원 노조, 사회공공성 연대단위, 시민사회단체 등은 5일부터 6일까지 서울 ENA 스위트호텔에서 '공공개혁 연석회의 활동가 워크숍'을 개최했다. 이 자리에서 김준현 건강세상네트워크 대표는 국민건강보험 보장성 강화의 주요 과제로 ▲건강보험의 민주적 거버넌스 마련: 가입자 참여와 대표성 강화 ▲건강보험 국고지원의 항구적 지원방안 등에 주목했다. ◆거버넌스 개편 방안=김 대표는 현재 건보 거버넌스의 문제점으로 재정운영 기여자인 가입자의 참여나 의사결정 권한이 상당히 제한적이며, 정부 주도의 독점적 의사결정이 가능한 구조라는 점을 꼽았다. 보건복지부가 관장하는 건강정책심의위원회가 보험료, 수가, 보장성 등 건강보험 관련 정책에 대한 모든 권한을 가지고 있는 한편 재량범위 또한 과도하다는 것이다. 건정심 산하 5전문평가위원회(행위,치료재료 등)와 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 또한 공급자 위원이 편향적으로 구성된다는 지적도 덧붙였다. 이 같은 지적은 다양한 시각을 통해서도 드러나는데, "정부 정책 관철은 유리한 반면 단기적 정치상황에 이용된다", "공익대표위원이 편향적이다", "가입자와 공익의 추천권을 국회에서 행사하고 있다", "회의가 비공개로 진행된다"는 등의 외부시각들이 존재하고 있다. 김 대표는 "사회보험형 의료보장을 채택한 다른 나라와 비교하더라도 건강보험 중요정책을 1개 위원회의 의결 사항으로 운영하는 방식은 매우 이례적"이라며 "견제와 상호균형이 거버넌스의 기본 원리"라고 강조했다. 결국 현재의 거버넌스를 벗어나야 하는데, 김 대표는 복지부 주도의 하향식 운영방식을 탈피해 이해당사자간 소통과 중재 중심의 상향십 리더십으로 전환이 필요하다고 했다. 방법론으로는 건정심 운영을 건보 주요사항에 대한 심의와 조정을 중심으로, 의결권한은 배제하는 방식을 제안했다. 공익위원은 국회가 추천하고 위원장은 현재 복지부 차관에서 공익위원 중에서 선출토록 하며, 심의결과는 복지부가 결정해 고시할 수 있도록 하는 것이다. 재정위원회는 가입자 대리인으로 역할을 담당하고 의사결정구조에 시민이 참여할 수 있도록, 전문평가위원회는 급여결정위원회와 전문가자문단으로 분리해 급여결정위원회에 가입자단체와 공익대표가 중심으로 구성될 수 있도록 해야 한다고 설명했다. 이 과정에서 건강보험공단의 법적 지위가 강화돼야 한다는 언급도 했다. 가입자 재정 대리인과 전략적 구매자로서 공단의 지위를 강화하고, 공적재정에 대해선 시민적 통제가 가능하도록 기능과 역할을 설정해야 한다는 얘기다. ◆건보 국고지원 설정 방식 개정=건강보험 재정에 대해선 정부지원 확대와 항구적 재정지원 법제화가 제안 내용의 골자다. 건보 정부지원 제도는 국민건강보험법과 건강증진법에 따라 2007년부터 도입됐으며 해당 연도 건강보험료 예상수입금액의 20%(국고 14%, 국민건강증진기금 6%)를 지원하도록 규정하고 있다. 하지만 정부가 법적으로 국민건강보험에 줘야 할 지원금을 지난 10년간(2007년∼2016년) 14조6706억원이나 미지급한 것으로 집계됐다. 김 대표는 "정부지원금 중 국고지원의 일몰기간은 2022년(2017년에서 2022년으로 5년 연장) 국고부담을 항구적으로 강제할 수 있는 법안개정이 필요하다"며 "보험료 예상 수입이 아닌 실제 보험료 수입에 근거해 국고보담 강제, 법정기준(14%)에 근접하도록 개선해야 한다"고 밝혔다.

비약사에게 고용돼 한 달 월급 670만원을 받고 면허대여를 해준 뒤 급여계좌 통장까지 관리해준 약사가 보건당국에 적발돼 끝내 면허취소 처분이 내려졌다. 또 의약품 제조·판매 업체에 관리약사로 면허만 대여한 뒤, 실제로 근무하지 않고 대가만 받은 약사도 적발돼 면허자격정지 수개월의 처분을 받았다. 보건복지부는 오늘(5일) 이 같은 내용의 '의료법, 약사법, 의료기사 등에 관한 법률 위반자에 대한 사전통지 및 의견제출 공시송달' 내용을 공지했다. 이번 공지는 의약사 등 보건의료인들이 면대나 불법 사무장병원 운영에 관여하는 등 관련 법 위반으로 면허취소 또는 자격정지 처분을 받은 자들 가운데, 폐업 후 잠적을 하거나 수취인 불명, 보관기관 경과 등으로 통지서를 받지 못한 경우에 해당하는 사례들이다. 이 중 약사는 2명이 면대로 적발돼 해당 처분을 받았지만, 수취인불명 상태가 돼 정보공개를 면치 못하게 됐다. 면대 사례를 살펴보면 강모 약사는 비약사인 박모 씨와 김모 씨에게 고용돼 A약국을 개설한 후 2014년 2월 3일부터 2016년 8월 29일까지 면대를 했다. 강 약사가 자신을 고용한 비약사들에게 받은 월급은 670만원이었다. 이들 박모 씨와 김모 씨는 약국에 상주하면서 실질적인 오너 역할을 했다. 강 약사는 이 약국에 고용돼 조제·판매·관리·운영성과 귀속 등 자금흐름을 주도적으로 처리하면서 심지어는 요양급여지급계과까지 직접 관리한 것으로 드러났다. 이에 복지부는 강 약사가 약사로서의 결격사유에 갖고 있다고 보고 면허취소 처분을 내렸다. 또 다른 면허대여 사례도 적발됐다. 이번에는 업체에 위장 취업, 즉 면대다. 진모 약사는 의약품 제조·판매업체인 B사에 2012년 10월 1일부터 2014년 9월 1일까지 근로계약서를 체결했다. 그는 관리 약사로서 경인지방식품의약품안전청에 제조·수입관리자로 신고했다. 그러나 진 약사는 사실 면허증만 대여한 면대 약사였던 것으로 드러나 행정처분을 면치 못하게 됐다. 복지부는 진 약사에게 자격정지 9개월의 처분을 내렸다. 의사도 면대 적발의 서슬을 피해 가지 못했다. 의사 차모 씨는 2008년 7월 2일부터 2012년 10일까지 비의료인 윤모 씨에게 경기도 남양주시 일대 한 상가건물에 의원급 의료기관 운영에 필요한 개설 자금을 투자하게 하고, 매월 450만원의 대여료를 받고 의사면허를 대여했다가 적발됐다. 복지부는 죄질 등을 감안해 의료법상 행정처분기준에 따라 의사면허를 취소했다. 한편 의약사 등 보건의료인들이 자격정지를 받게 되면 해당 기간 동안은 일체의 진료·조제 등 직능 업무를 할 수 없으며 의료봉사도 수행할 수 없다. 또한 요양기관 개설자가 진료·조제료를 거짓 청구해 처분을 받게 되면 해당 기간 동안 직능 관련업을 할 수 없다. 의사의 경우 대진의도 사용불가 하다. 복지부는 "공시송달의 경우 다른 법령 등에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 공고일부터 14일이 지난 때에 그 효력이 발생한다"며 이달까지 특이사항이나 의견 개진이 없으면 공시대로 처분을 단행할 방침이라고 밝혔다.

면역항암제 급여등재 1호 약물인 엠에스디의 키트루다(펨브롤리주맙) 삭감사례가 공개됐다. 건강보험심사평가원은 내·외과 4개 유형 12사례에 대한 심사결과를 공개했는데, 키트루다의 경우 3건의 사례 중 2건은 삭감 조치가 이뤄졌고 1건만 급여를 인정 받았다. 키트루다와 같은 날 급여등재가 이뤄진 BMS의 옵디보(니볼루맙) 심사조정 사례는 없었다. 5일 심사사례 공개목록을 보면 키트루다의 삭감은 ▲백금기반 화학요법 실패 없이 투여 ▲폐의 악성신생물 상병에 병의 진행에도 지속투여 등에서 이뤄졌고, ▲백금기반 화학요법의 실패로 stageⅢB 이상에 투여한 키트루다는 급여가 인정됐다. 삭감사례의 경우, 심평원이 공고한 급여기준을 지키지 않은 것으로 확인됐다. 키트루다는 비소세포폐암 투여 2단계에서 PD-L1 발현 양성(발현 비율≥50% 주1)이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stage IIIB 이상에게 급여가 인정된다. EGFR 또는 ALK 변이가 확인된 환자는 변이에 대한 승인된 치료제를 투여한 후 질병 진행이 확인되고, 이전 백금기반 화학요법에도 실패한 경우에 사용해야 한다. 하지만 한 의료기관은 PD-L1 발현 양성(발현 비율 ≥50%)이 확인됐지만, 백금기반의 약제 사용이 확인되지 않은 환자에게 키트루다를 처방했다가 삭감됐다. 또 다른 삭감 건은 1~3차 투여단계까지 키트루다 급여를 인정받다가 4차에서 급여가 조정된 경우다. 4차 투여단계에서 CT와 뼈 스캔 상 새로운 병변으로 병의 진행이 확인됐는데, 심평원은 "고형암과 악성림프종은 매 2-3주기 마다 반응을 평가해 질병이 진행되거나, 심각한 부작용이 있는 경우에는 투여를 중단해야 한다"며 "환자상태에 따라 안정병변 이상의 효능을 보이는 경우에만 추가 투여가 가능하다"고 설명했다. 삭감이 아닌 심사 이후 급여가 인정된 경우도 있었다. 키트루다 급여가 인정된 건을 보면, 한 의료기관은 상엽, 기관지 폐의 악성 신생물을 진단명으로 2016년 10월부터 2017년 1월까지 알림타와 씨스푸란 병용요법을 투약하다가 2017년 12월 폐 CT 반응평가를 보고 키트루다를 투여한 경우다. 심평원은 "해당 건은 PD-L1 발현 양성 (발현 비율≥50%)이면서 이전 백금기반 화학요법에 실패한 stageⅢB 이상의 비소세포폐암에 투여단계 2차 이상으로 키트루다주를 투여한 것으로 인정됐다"고 밝혔다.