위험분담제도 도입이후 4년이 지나면서 재평가 약제가 속속 등장하고 있다.이 과정에서 온갖 문제제기가 적지 않다. 국회도 문제점을 지적하고 있는데, 정부는 여전히 '생각'만 운운해 우려를 낳고 있다. 이대목동병원 주사제 나눠쓰기 문제에 대해서는 신생아중환자실 운영기관에 대한 부당청구 환수를 예고했다.보건복지부는 더불어민주당 남인순 의원의 국회 업무보고 서면질의에 이 같이 답했다.12일 서면답변 내용을 보면, 남 의원은 먼저 현 위험분담제도는 계약기간 내 해당약제의 대체제가 등재될 경우 계약 종료 후 추가 계약을 할 수 없는 등 불확실성이 존재한다며, 제약사에게 위험분담계약 유지에 대한 선택권을 부여하는 등 제도개선 필요성에 대해 물었다.복지부는 "질병치료에 효과적인 약제가 합리적인 약가수준으로 건강보험 적용이 지속될 수 있도록 위험분담계약 종료 후 재계약 등 사후관리에 대한 개선방안을 모색할 필요가 있다고 생각한다"고 했다.이어 "다만, 약가 협상력 약화 등 보완대책과 협상결렬 시 환자보호 방안이 함께 검토돼야 한다고 생각한다"고 덧붙였다.그러면서 "참고로 건강보험정책심의위원회 위험분담제도 운영상 보완방안과 위험분담약제 복용 환자에 대한 보호방안에 대해 보고했고, 이를 바탕으로 위험분담계약 종료 이후 운영·관리에 대한 개선방안을 마련할 수 있도록 노력하겠다"고 답변했다.남 의원은 이대목동병원 주사제 나눠쓰기 관련 조사 결과와 대책에 대해서도 물었다.복지부는 "조사결과, 스모프리피드 등 4종의 주사제에 대해 분할 사용 후 각 1병씩 부당청구 한 것으로 확인됐으며, 부당이득금은 정산 과정 등을 거쳐 관련 절차에 따라 환수할 계획"이라고 했다.이어 "타 요양기관 신생아중환자실 등도 유사사례가 있는 지 청구현황 분석 등을 통해 검토 중이며, 검토 결과, 부당청구가 의심되는 병원에 대해서는 확인 과정을 거쳐 부당이득금 환수 등 적극 조치하도록 하겠다"고 했다.

건강보험 보장성 강화 재정 대책과 관련, 건강보험공단이 현재로서 재정전망은 '적당하다'는 답을 내놓았다.건보공단은 최근 국회 보건복지위원회 업무보고 후속조치의 일환으로 자유한국당 김상훈 의원과 박인숙 의원, 민주평화당 김광수 의원이 질의한 보장성 강화에 따른 국민부담 추가 발생, 재무건전성에 대해 이 같이 서면답변서를 제출했다.김 의원과 박 의원은 보장성 강화 시행 시 적립금 소진으로 건보료 추가 인상 등의 국민 추가부담이 발생할 것이라고 지적했다.건보공단은 "2022년 이후에도 국고지원금을 안정적으로 확보하고 보험료 부과기반 확대, 지출효율화 강화 등을 통해 재정안정을 도모하겠다"며 "현재 재정대책은 정부가 정밀하게 수립한 것으로 문제가 없다. 재정전망 또한 적정하다고 판단된다"고 했다.단, 향후 보험료 인상이 필요한 경우 국민들에게 설명하고 사회적 합의를 거치고 차질 없이 진행할 수 있도록 재정 모니터링 기능을 강화하겠다고 답했다.재무건전성 확보를 위해서 국고지원금은 법상 기준을 명확히 하는 합리적인 지원 방안을 설정해 정부와 지속적으로 협의하고, 재정누수방지는 지출효율화 신규과제 발굴 등 제도개선을 지속적으로 추진해 재원확충을 강화하겠다는 내용도 덧붙였다.

건보공단 김용익 이사장(왼쪽)과 김승택 심평원장이 지난달 31일 국회 보건복지위원회에 업무보고를 마쳤다.건강보험심사평가원과 국민건강보험공단이 고위직 임직원 재취업 제한 대책을 위해 다양한 방안을 검토하고 있는 것으로 확인됐다.심평원과 건보공단은 최근 국회 보건복지위원회 업무보고 후속조치의 일환으로 더불어민주당 정춘숙 의원(퇴직자), 자유한국당 송석준 의원, 윤종필 의원 등의 퇴직자 취업제한과 관련한 질의에 이 같이 서면답변 했다.12일 서면답변서를 살펴보면, 정 의원과 송 의원, 윤 의원 모두 심평원에 약제관리실장 대형로펌 이직설 사실여부와 함께 향후 대책에 대해 물었다.심평원은 "소문이 있다는 것을 들었고, 현재까지 이직하지 않은 것으로 알고 있다"며 "퇴직 임직원 윤리기준 신설을 통해 서약서를 제출하도록 하는 등 임직원 행동강령을 일부 개정했고, 퇴직자 PC 봉인 후 일정기간 동안 관리하는 등 정보보안지침 개정도 추진 중"이라고 했다.또한 향후 국민권익위원회의 '공직자 행동강령 운영지침'이 시달되면, 미비점을 보완해 즉시 개정조치 하겠다고 강조했다.건보공단은 정 의원으로부터 '퇴직자 취업제한 규정 미비에 대한 대책'에 대한 질문을 받고 "공직자윤리법상 공공기관의 퇴직공직자에 대한 취업제한 규정은 임원에 대해서만 적용 중"이라며 "직원 퇴직시 직무상 비밀 누설금지 등의 서약서를 받고 있으나 향후 고위직 직원 등에 대한 재취업제한 대책을 검토하겠다"고 답했다.

보험당국이 항체표적항암제 리툭시맙(Rituximab) 후속 치료방침과 비급여 적응증 급여 적용여부 등을 검토하기로 했다.건강보험심사평가원은 최근 국회 보건복지위원회 업무보고 후속조치의 일환으로 자유한국당 박인숙 의원의 질의 내용에 대해 이 같이 서면답변서를 제출했다.12일 서면질의 답변서를 보면, 박 의원은 리툭시맙 사용 후 효과 판정 후속 치료 방침을 위한 말초혈액 CD19검사 삭감여부와 난치성 안구간대경련-근간대경련 증후근 환자에 대한 비급여 적용 건에 대해 질의했다.심병원은 "리툭시맙 말초혈액 CD19검사는 상병비교 조정 사실이 있다"며 "현재 CD19검사 인정여부에 대해 해당 부서에서 검토 예정으로, 결과에 따라 심사에 반영하도록 하겠다"고 답했다.난치성 안구간대경련-근간대경련 증후근 환자의 투약여부에 대해선, 현재 1개 요양기관에서 승인 후 비급여로 투여중이라고 했다.심평원은 "향후 임상근거, 관련 학회 의견 등을 수렴해 급여 적용 여부를 검토하겠다"고 밝혔다.한편 리툭시맙은 림프종, 만성 림프구성 백혈병, 류마티스 관절염, 베게너육아종증 및 현미경적 다발혈관염 등의 적응증을 대상으로 급여가 인정된다.

비급여의 전면 급여화로 발생하는 의료계 손실분 보상 논의를 위한 협의체가 가동된다.보건당국은 초음파, MRI를 우선해 의료 공급자, 보험자, 가입자 등이 참여하는 협의체를 빠르면 내달부터 운영할 계획이다.12일 건강보험심사평가원과 건강보험공단 등에 따르면 정부는 건강보험 보장성 강화 대책(일명 문재인케어)을 위해 의학적 비급여 2조6000억원, MRI·초음파 2조2000억원, 선택진료·상급병실료 9000억원 등 5조7000억원 규모의 불필요한 진료비 지출을 없애고, 1조6000억원 수준의 비급여만 남기기로 했다.급여화 과정에서 의료기관의 손실이 발생하지 않도록 급여로 전환되는 비급여 총규모 만큼을 보전할 계획인데, 손실분은 기존 저평가된 수가 인상에 투입해 적정수가를 달성하는게 목표다.급여화 추진 일정(안)건보공단 관계자는 "비급여의 급여 전환으로 인해 손실을 보거나, 특별히 급여가 저평가 되고 있는 부분이 무엇인지에 대한 정부, 의료계, 소비자의 협의가 필요하다"며 "먼저 급여가 이뤄지는 초음파와 MRI에 대한 협의체가 3월부터 가동된다. 이들 급여화로 인해 손실이 많은 전문과 5개 정도와 함께 협의체를 운영할 것"이라고 했다.MRI, 치료재료 등 관행가와 수가 간 편차가 큰 분야의 급여화 추진 시에는 관련 학회 등과 수가 보상방안을 협의하겠다는 계획이며, 많게는 8개까지 손실분이 많은 전문과 대표가 참여하는 협의체가 구성된다.심평원 관계자 역시 "문케어로 인해 급여전환이 이뤄지는 항목별로 협의체가 구성될 것"이라며 "어느 과, 어느 항목에서 손실이 있는지 파악해 3차 상대가치점수 개편 등을 통해 적정수가를 보장할 것"이라고 언급했다.한편 심평원은 지난 달 3차 상대가치점수 산출을 위한 회계연구 조사에 들어갔다.

항암제 급여기준 확대는 그야말로 천신만고 끝에 이뤄지는 일이다. 많게는 급여확대 신청일로부터 800일 이상 소요된다며 제약계 불만의 목소리가 높다.위험분담제나 경제성평가면제 등 예외통로를 활용한 약제는 해당 기준을 맞춰야 하고, 일반등재 절차를 밟은 경우도 경제성평가나 비용효과성 평가를 거쳐야 하기 때문에 녹록치않다.제약계가 로슈의 흑색종치료제 '젤보라프정(베무라페닙)' 사례를 주목하는 이유다. 이 약제는 로슈가 급여확대를 요청하지도 않았는데, 직권으로 검토돼 단시일 내 순조롭게 절차가 완료됐다. 어떻게 가능했을까. 심사평가원이 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고개정안'을 지난 2일 공개하면서 뒤늦게 알려진 사실은 황당하게도 '실수' 때문이었다.11일 복지부 관계자와 심사평가원 공고안 등에 따르면 상황은 이렇다. 심사평가원은 신규 등재예정인 노바티스의 라핀나캡슐(다브라페닙)의 급여기준을 검토하면서 기등재 돼 있는 젤보라프정을 들여다봤다. 대체약제였기 때문에 자유스러운 일이었는데, 두 약제는 치료적 위치가 동등한 것으로 평가됐고 임상결과를 비교해 봤을 때 급여기준을 동일하게 설정해도 무방하다고 판단했다.문제는 허가사항에서 발생했다. 라핀나캡슐은 '1차 이상'에서 투여 가능하게 돼 있는 데 반해, 젤보라프정은 '1차'로 한정돼 있었다. 급여기준을 동일하게 맞추려면 '젤보라프정'은 허가초과로 급여범위를 확대해야 하는 상황.심사평가원은 일단 라핀나캡슐을 지난해 9월1일자로 '1차 이상' 급여투여가 가능하도록 공고했고, 추가 검토를 진행해 올해 1월 1일자로 '젤보라프정'의 급여기준을 '1차'에서 라핀나캡슐과 동일하게 '1차 이상'으로 조정했다.허가초과 급여확대를 위해서도 비용효과성은 평가돼야 하는데, '1차 이상'을 적용해도 재정영향(시장크기)이 미미해 절차를 그대로 진행했다. 암질환심의위원회도 동의했고, 이 과정에서 당연히 약가 조정도 없었다.하지만 젤보라프정이 경제성평가자료 제출 생략으로 등재된 점을 고려하면 절차적 흠결이 발생한다. 경평면제 약제는 급여확대 대상 적응증이 경평자료제출 생략요건에 해당하거나 비용효과성이 있다고 입증돼야 심사평가원 단계를 마치고 건보공단에 상한금액 등을 협상하도록 넘겨진다.따라서 젤보라프정의 경우 라핀나캡슐이 9월에 등재됐기 때문에 허가초과여도 급여확대를 위해서는 비용효과성 평가를 거친 다음 건보공단에서 약가를 협상해야 했지만 이런 절차를 밟지 않았다. 이런 사실을 뒤늦게 알게된 복지부와 심사평가원은 절차적 흠결을 메우기 위해 로슈 측에 비용효과성 입증자료를 제출하라고 했는데, 회사 측은 그렇게 하지 않았다. 회사가 원해서 절차가 진행된 게 아니고 실익도 거의 없었기 때문이다.이로 인해 복지부와 심사평가원은 불가피 급여확대 한달만에 젤보라프정 급여기준을 '1차 이상 '에서 '1차'로 원위치시키기로 하고 항암요법 개정절차에 들어갔고, 철회된 급여기준은 오늘(12일)부터 시행된다. 이미 '1차 이상' 확대 공고 이후 젤보라프정을 1차 이상에 투여한 환자에 대해서는 계속 급여를 인정하기로 방침도 정했다. 구체적인 건 심사평가원이 ' FAQ' 를 통해 안내하기로 했다.이에 대해 제약계 한 관계자는 "정부가 기준비급여 선별급여 도입 등으로 급여범위 논란을 보완하겠다고는 해도 급여확대는 여간해서는 완수하기 어려운 작업"이라며 "이 사건은 단순 실수일수도 있고, 어떤 기준을 적용할 지에 대한 판단의 문제(논란)로도 볼 수 있지만 어쨌든 흥미로운 사건"이라고 지적했다.다른 관계자는 "젤보라프정 급여확대는 경평면제 약제 급여기준 확대 첫 사례였고, 그것도 제약사 요청에 의하지 않고 직권으로 조정됐던 사례로 관심을 모았었지만, 결국 급여평가 기준 적용오류로 철회되는 일대 해프닝으로 일단락됐다"며, 고개를 갸웃했다.한편 경평면제 적용약제는 현재 젤보라프정 외에 갑상선수질암치료제 카프렐사정, 림프종치로제 애드세트리스, 외투세포림프종치료제 임브루비카, 모르쥐오A증후군치료제 비미짐, 폐암치료제 자이카디아, 백혈병치료제 블린사이토, 난소암치료제 린파자, 다발성캐슬만병치료제 실반트 등이 있다. 이중 임브루비카의 만성림프구성백혈병(CLL) 급여 확대 적용을 위해 건보공단과 얀센의 협상이 진행 중이다.

국민건강보험공단이 달라졌다. 고정관념, 관료주의적 사고방식을 벗기 위해 브레인스토밍을 시작했다. 일명 건강보험 혁신토론회, 김용익 건보공단 이사장의 발상이다.건보공단은 5일부터 인재개발원에서 혁신토론회를 진행하고 있다. 20일까지 진행되는 혁신토론회는 총 22분과로, 정책연구(1~3분과), 급여(4~9분과), 장기요양(10~13분과) 등 징수·정보화(14~17분과), 기획(18~22분과)으로 나눴다. 건강보험정책연구원이 먼저 시작했다. 정책연구원은 이홍균 원장이 퇴임하면서 곧 새로운 원장을 공모하게 된다. 이를 앞두고 지난 5일 정책연구원 발전방안을 중심으로 한 브레인스토밍이 진행됐다.지난 6일과 8일에는 급여와 장기요양 분과가 혁신토론회를 이어갔다. 두 분과는 장미승 급여상임이사가 이끄는 보장사업실·보험급여실·급여관리실·의료기관지원실·빅데이터운영실·건강관리실과 김태백 장기요양상임이사가 이끄는 요양급여실·요양심사실 등 170여명의 직원이 참여했다.특히 급여와 장기요양 등의 분과는 건강보험 보장성 강화라는 국정과제 수행과 중장기 발전방향을 모색해야 하는 만큼 열띤 토론이 진행됐다.장미승 급여상임이사는 "혁신토론회가 경직된 조직 문화를 바꿀 수 있는 기회가 될 것으로 보인다"고 평가했다.이번 혁신토론회에 참여한 직원들 또한 기대가 컸다. 급여분과 관계자는 "이사장께서 토론회를 시작하며, '토론은 마술과 같은 힘이 있다'고 했다"며 "건보공단에 입사해 처음으로 해본 브레인스토밍이었는데, 창의력을 발휘할 수 있는 시간이었다"고 했다.그는 "그동안 국민들을 생각한다고 했던 우리 직원들이, 결국은 공단의 일원으로서 일을 했던 것은 아니었는지 생각하게 됐다"며 "국민을 위해 큰 그림을 그리는 이사장이 오신 만큼 앞으로 우리 공단이 국민을 위한 발전방향을 모색하리라 기대하게 된다"고 덧붙였다.급여와 장기요양 분과에서는 적정의료와 적정보상을 위한 건강보험 개혁 과제, 의약품 유통·사용·인프라의 합리적 구축방안, 가입자 부당수급 방지 방안, 사무장병원 근절 방안, 건강보험 빅데이터 활용 극대화 방안, 예방증진사업 활성화, 장기요양기관 운영체계 개편, 이용자 중심의 서비스 개선, 장기요양 종사자 전문성 강화, 장기요양 재정 운영 효율화 방안 등을 주제로 열린 토론을 진행했다.나머지 분과 혁신토론은 12일과 20일에 자격부과 구조개편, 4대보험 연체금 제도 개선, 조직문화 혁신, 홍보강화 방안 등을 주제로 열린다.혁신토론회 참여를 앞두고 있는 기획·총무분과 관계자는 "브레인스토밍 같은 토론회가 이사장 임기 내 지속적으로 열리길 바란다"며 "다양한 의견을 자유롭게 개진하면서 창의적인 조직문화로 변화를 희망한다"고 언급했다.이번 혁신토론회와 관련, 김용익 이사장은 "건보공단이 그동안의 고정관념, 관료주의적 사고방식을 탈피해 에너지가 넘치고 '액티브'한 조직으로 바뀔 수 있는 발전의 계기가 되길 바란다"고 했다.

국민건강보험공단이 1년 가량 공석이던 상임감사를 모집한다.건보공단 임원추천위원회는 오늘(9일)부터 21일까지 업무, 회계 및 재산 상황 감사에 관한 사항과 반부패·청렴 등을 감사할 상임감사에 대한 공모를 진행한다고 밝혔다.임기는 임명일부터 2년으로, 직무수행실적 평가 결과에 따라 1년 단위 연임 가능하다. 심사는 1차 서류와 2차 면접시험을 거치게 되며, 이후 임추위 추천, 공공기관운영위원회 심의·의결 등의 절차가 진행된다. 임명은 기획재정부장관 제청을 통해 대통령이 한다.