[보건복지부, 오늘 국회 업무보고] 의학적인 필요성이 인정돼 예비급여로 편입된 비급여 항목은 이후 평가를 통해 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지면 퇴출된다. 정부는 의료법을 개정해 이런 예비급여 항목에 대한 '사용불필요 권고' 또는 '사용금지' 근거도 마련하기로 했다. 보건복지부는 16일 국회에 보고할 업무보고 자료를 통해 이 같이 밝혔다. 15일 관련 자료를 보면, 복지부 국회 업무보고는 국정과제 추진계획과 중점 추진과제가 주축이다. 국정과제 추진계획에는 의료비 부담경감 및 보건의료체계 구축, 소득지원 및 사회서비스 확충, 저출산고령사회 대응 강화 등이 포함돼 있다. 또 중점 추진과제로는 건강보험 보장성 강화대책과 제1차 기초생활보장제도 종합계획 두 가지가 보고된다. 건강보험 보장성 강화대책은 지난 9일 문재인 대통령이 직접 발표한 이른바 '문재인케어'다. 이 대책에는 미용과 성형 등을 제외하고 의학적으로 필요한 모든 비급여를 건강보험에 편입시키기 위해 '예비급여'를 도입하는 게 핵심이다. 복지부는 업무보고자료에서 한국보건의료연구원의 예비급여 평가를 통해 안전성이 없거나 유효성이 현저히 떨어지면 건강보험에서 퇴출하는 방안을 마련할 계획이라고 했다. 또 의료법을 개정해 사용불필요 권고 또는 사용금지 근거도 마련하고, 실손보험 보장범위에서도 제외 권고하도록 연계방안도 추진하기로 했다.

요양기관 77개소가 이번 달 정기 현지조사 대상에 올랐다. 건강보험심사평가원은 16일부터 30일까지 현장 50개소, 서면 22개소 등 총 77개소에 대한 현지조사를 실시한다고 밝혔다. 조사기간은 의원급·약국은 1주 이내, 병원급 2주 이내, 종합병원급 4주 이내이지만 상황에 따라 연장될 수 있다. 14일 공개내용을 보면 현장조사는 종합병원 3개소, 병원 9개소, 요양병원 12개소, 한방병원 1개소, 치과병원 1개소, 의원 12개소, 한의원 10개소, 치과의원 2개소 등에서 이뤄진다. 이들 요양기관은 ▲입·내원일수 거짓 및 증일청구, 본인부담금 과다징수 ▲비급여대상을 진료하고 요양급여비용 청구 ▲실제 진료(투약)하지 않은 행위 등을 거짓 청구 ▲차등수가 기준 위반 청구 ▲의약품 대체청구 등으로 현장조사 대상이 됐다. 약국 처방& 8228;조제료 야간가산 불일치 의심 약국 27개소는 서면조사를 받는다. 서면조사는 조사원이 조사대상기관에 현장방문하지 않고 요양급여 사항에 관한 보고 또는 관련 자료를 제출하도록 요구, 요양급여비용 청구의 적법 타당성을 조사하는 방식이다. 한편 매달 진행하는 정기조사는 지표점검기관, 외부의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 기관에 대해 실시하는 일반적·통상적 현지조사를 의미한다. 지표점검기관은 부당청구 개연성이 있는 기간 3개월과 조사명령서 발부일을 기준으로 요양급여비용이 지급된 최근 3개월 진료분을 조사 받게 되며, 그외 기관은 조사의뢰기간과 조사의뢰기간 직후 지급된 최근 3개월 지급비용 및 조사명령서 발부일을 기준으로 최근 3개월 지급비용을 포함해 최대 36개월 지급비용을 자료 제출해야 한다.

건보공단이 '건강보험이 고용 및 산업에 미친 영향 분석'에 대한 연구용역을 긴급히 발주했다. 국민건강보험공단은 28일 오전 10시부터 30일 오전 11시까지 연구용역과제 제안요청서를 접수 받는다고 14일 밝혔다. 이번 연구용역의 주제는 '건강보험이 고용 및 산업에 미친 영향 분석'으로, 기존 연구가 건강결과, 의료의 접근성, 의료의 질, 환자만족도 등 건강과 의료영역에 국한됐다면 이번엔 고용과 산업이라는 새로운 영역으로 접근을 꾀했다. 건보공단은 "최근 건강보험 지출규모가 지속적으로 증가하면서 보건의료영역을 넘어서 경제적 관점에서 고용 및 산업에 미치는 영향의 중요성이 강조되고 있다"며 "건강보험제도 운영이 고용과 산업에 미치는 영향을 파악하기 위한 기초연구를 수행하고자 한다"고 배경을 설명했다. 이번 연구용역 예산액은 5000만원이며, 연구기간은 계약체결일로부터 6개월이다. 책임연구자로 선정되면 ▲건강보험통합 이후 제도의 변화(재정규모의 확대 등)가 고용 및 산업에 미치는 영향 분석 ▲2000년 이후 보건의료부문의 총비용 관점에서 행위료, 약품비, 재료대 등의 변화가 보건의료부문의 고용량 변화와 어떠한 관계에 있는지에 대한 분석 ▲건강보험이 고용 및 산업과 연결될 수 있는 논리구조 정립 등의 연구를 진행하게 된다. 특히 행위료의 변화와 보건의료인력(의사, 약사, 치과의사, 간호사, 한의사, 물리치료사, 영양사, 조리사, 관리인력 등)의 고용량 변화간 관계 도출과 각 기관이 보유한 자료로부터 의료이용량, 임금수준 등의 변화를 파악하여 각 부문별 고용의 상대적 적정성 검토까지 연구한다. 건보공단은 "이번 연구를 통해 건강보험과 같은 거시적 제도가 고용 및 산업에 미치는 영향에 대해 보다 명확하게 접근가능한 분석방법론을 제시하기 바란다"고 기대했다.

건강보험심사평가원은 도매업체 등의 의약품 공급 가중평균가(분기)와 구매의약품 가격(청구가)이 일치하지 않은 요양기관 566곳에 2017년 3차 정기확인 통보를 진행했다. 진료년월(접수년월)은 2017년 2월부터 4월(2017년 2월~6월)까지이며, 공급분기는 2016년 4분기다. 정기확인 통보는 웹메일, 웹팩스, SMS 등의 문서로 지난 11일 완료됐다. 심평원 원주 본원에서 상급종합병원을 포함해 병원급 의료기관 185곳에 정기확인 통보를 마쳤으며, 10개 지원에서는 1차 의료기관 및 약국 등 요양기관에 통보를 마친 상태다. 각 지원별로 통보를 마친 기관수는 대구지원 39기관, 수원지원 49기관, 전주지원 18기관, 서울지원 55기관, 광주지원 28기관, 창원지원 31기관, 인천지원 18기관, 부산지원 54기관, 대전지원 37기관, 의정부지원 52기관 등 381개 기관이다. 통보를 받은 요양기관은 28일까지 요양기관 업무포탈 구입약가 검증시스템을 통해 구입약가를 확인하면 된다. 심평원은 요양기관의 구입약가 내용과 업체 공급내역 보고 내역을 토대로 약제별 가중평균가를 확인해 조정하게 된다. 기타 궁금한 사항은 본원 의약품관리종합정보센터 의약품정보조사부(033-739-2292~7) 또는 관할 지원(운영부)으로 문의하면 된다.

정부가 지난해 5조원대 건강보험 수입액을 조작했다는 주장이 국회에서 나왔다. 건강보험 부담금을 추계하면서 고의로 가입자 증가율과 보수월액 증가율을 반영하지 않아 예상수입액을 축소했고, 그만큼 국고지원을 줄였다는 것이다. 지난해의 경우 고의 과소 추계된 예상수입액은 5조원이 넘고, 이로 인해 1조원이 넘는 국고가 덜 지원된 것으로 추산됐다. 더불어민주당 정춘숙 의원은 14일 '2016 회계연도 보건복지부 결산' 보도자료를 통해 이 같이 밝혔다. 정 의원에 따르면 현재 건강보험 재정수입은 크게 국민들이 부담하는 건강보험료와 정부가 지원하는 정부지원액으로 충당되고 있다. 정부는 국민들이 부담하는 건강보험료의 예상수입액을 추계해 나온 예상수입액의 일부를(일반회계14%+건강증진기금6%) 부담한다. 정부가 추계한 예상수입액이 낮을수록 정부의 건강보험재정 지원액은 줄어드는 구조다. 2016년 정부의 건강보험 예상수입액은 42조1733억원이었지만, 실제수입액은 47조3065억원으로 5조1332억원의 차액이 발생했다. 차액 규모로는 역대 최고 규모였다. 정 의원은 "예상수입을 추계하다보니 실제와 정확히 맞을 수 없지만 5조원이라는 금액은 실제수입액의 약 10%를 넘는 상당히 큰 차액이다. 만약 예상수입액이 아닌 실제수입액으로 지원했더라면 2016년도를 기준으로 1조4514억원이 더 지원될 수 있었다"고 지적했다. 그런데 이렇게 한 해 5조원의 차액이 발생할 정도로 예상수입액 추계가 어려운 것일까? 정 의원은 "그렇지 않다. 정부의 건강보험 지원액 산출의 근거가 되는 건강보험 예상수입액이 조작되고 있었다"고 주장했다. 근거는 이렇다. 정 의원이 복지부로부터 제출받은 '건강보험가입자지원 예산 현황'을 살펴보면, 건강보험 예상수입액 추계 때 중요한 변수인 '가입자수 증가율'과 '보수월액 증가율'을 2014년부터 전혀 반영하지 않고 있었다. 정 의원은 "고의적으로 과소 추계한 것"이라고 했다. 복지부가 건강보험 예상수입액 추계 때 반영하지 않았지만 실제로 지난해 가입자는 2.5%, 보수월액은 3.1% 각각 증가했다. 상황이 이런데도 복지부가 건강보험 예상수입액 추계 때 이를 반영하지 않은 건 고의적이라고 볼 수 밖에 없다는 게 정 의원의 설명이다. 이런 방식으로 지난 10년간(2007년~2016년) 무려 5조3244억원이나 되는 건강보험 재정지원금이 사실상 누락됐다고 덧붙이기도 했다. 정 의원은 "국민의 대표가 만든 국민건강보험법은 건전한 건강보험 재정운영을 위해 예상수입액의 20%에 상당한 금액을 정부에서 지원하도록 명시돼 있지만, 복지부는 법의 취지와 상관없이 예상수입액을 마음대로 조작하고 있었다"며 "상황이 이런데도 복지부와 기획재정부는 건강보험료 지원액에 대해 예상수입액이 아닌 실제수입액으로 정산하자는 건강보험법 개정안에는 반대하고 있다"고 질책했다. 그러면서 "언제까지 건강보험료 예상수입액을 조작할 것인가. 정부가 더 이상 건강보험 예상수입액을 조작할 수 없도록 건강보험료 실제수입액을 기준으로 정산해 지원하는 국민건강보험법 개정안을 하루 빨리 통과시켜야 한다"고 촉구했다.

국민 10명 중 7명은 정부의 보장성 강화대책에 공감한다는 입장이지만 국민 절반 이상은 재원 조달이 어려울 것이라고 응답했다. 여론조사기관 리얼미터가 지난 11일 CBS '김현정의 뉴스쇼' 의뢰로 진행해 14일 발표한 조사 결과 건강보험 보장성 강화 대책에 공감하는 여론이 76.6%, 비공감하는 여론이 17.5%로 나타났다. 반면 재원 조달에 어려움을 겪을 것이라는 의견은 50.3%로 재원 조달이 충분히 가능하다는 의견 43.8%보다 오차범위 이상 많았다. 다만 건강보험 보장성 강화 대책에 공감하면서 재원 조달도 충분히 가능하다고 응답한 응답자는 전체에 40.4%로 '공감하지만 재원 조달은 어려울 것'이라는 응답(36.2%)보다 오차범위 내에서 4.2% 높게 나타났다. 이번 조사는 지난 11일 하루 동안 전국 19세 이상 성인 9606명에게 접촉해 최종 506명이 응답을 완료해 5.3% 응답률을 나타냈다. 표본오차는 95% 신뢰수준에서 ±4.4%포인트다.

전이성 유방암치료제 캐싸일라주(트라스투주맙엠탄신)의 위험분담 적용 절대재정(예상청구액)이 연간 200억원 규모인 것으로 파악됐다. 표시가격 기준만 놓고보면, 급여 출시 1년만에 100억원 이상 블록버스터 반열에 오르게 되는 셈이다. 13일 보건복지부와 관련 업계에 따르면 로슈의 캐싸일라주는 지난 3일 약제급여목록에 등재돼 건강보험이 적용되기 시작했다. '이전에 트라스추맙과 탁센을 모두 투여 한 후 실패한 HER2 양성인 절제 불가능한 국소진행성 또는 전이성 유방암' 환자에게 급여 투약된다. 함량규격별 상한가는 100mg(0.106g/1병) 212만5629원, 160mg(0.171g/1병) 318만1254원으로 정해졌다. 이 신약은 평가과정에서 위험분담제(RSA)를 통해 비용효과성을 충족할 수 있었다. 유형은 '환자단위 사용량제한'이 채택됐는데, 이는 환자별로 해당 제품을 최초 투여일로부터 일정일수를 초과해 사용하면 비용의 일정비율에 해당하는 금액을 제약사가 건보공단에 환급하는 위험분담 유형이다. 앞서 같은 회사의 전이성 유방암치료제 퍼제타가 이 유형으로 처음 위험분담계약을 체결한 약제였다. 캐싸일라 예상환자 수는 평가과정에서 480명 내외로 설정됐다. 1주기(3주) 당 투약비용은 530만원 수준이며, 이를 반영한 위험분담적용 절대재정은 연간 200억원 규모로 추산됐다.

국회가 희귀질환자 유전자상담서비스에 건강보험을 적용하고, 전립선암검진을 국가암검진사업에 추가할 필요가 있다고 제안하고 나섰다. 국회입법조사처는 '2017 국정감사 정책자료'를 통해 이 같이 밝혔다. 11일 관련 보고서를 보면, 정부는 현재 7000여개 희귀질환 중 142종에 대해 진료비 총액의 10%만 본인부담하게 하는 특례제도를 운영하고 있다. 하지만 정작 환자들이 가장 필요로 하는 유전자상담서비스 비용은 지원하지 않고 있다. 상황이 이렇다보니 희귀질환자 및 가족력이 있는 사람들이 자녀에게 질병을 대물림할 것을 우려해 정확한 정보없이 출산을 기피하거나 인공임신중절로 임신을 종결시키는 일이 만연하다고 국회입법조사처는 설명했다. 반면 서구 선진국의 경우 1970~1980년대 이후 모든 임신부에게 유전자 마커 테스트를 시행하고, 전문인력(유전상담사)에게 유전상담을 받도록 해 희귀질환 유전을 예방하고 있다고 덧붙였다. 국회입법조사처는 따라서 국내에서도 희귀질환자와 고위험군 대상자로 인정된 사람들이 희귀질환이 다음 세대로 유전되는 걸 예방하고자 유전상담서비스를 받고자 할 때 정부예산 또는 건강보험 재정으로 지원할 필요가 있다고 제안했다. 이렇게 하면 희귀질환자의 임신출산과 관련한 자기결정권을 제고할 수 있을 것이라고 기대했다. 한편 국회입법조사처는 국가 암관리 능력을 향상시키고, OECD 국가와 비교해 우리나라의 남성암 사망률 격차를 줄이기 위해서는 국가암검진에 전립선암 검진이 포함될 필요가 있다고 제안했다. 그러면서 전립선암의 대표적인 검사방법인 PSA 검사는 저렴한 비용에 간단한 혈액 채취만으로 위험여부를 판단할 수 있는 유용한 인체 종양표지자 검사로 고병기 전립선암 유병률을 감소시키는 효과가 뛰어난 것으로 이미 증명돼 있다고 설명했다. 또 NEJM에 발표된 유럽의 대규모 임상시험인 ERSPC 중간결과, PSA 검진이 20% 전립선암 사망률을 감소시키는 효과가 있다고 보고되기도 했다고 덧붙였다.