정부가 내달 6일을 임시공휴일로 지정했다. 지난해 8월 14일에 이어 두번째다. 이에 따라 이날 문을 연 의료기관과 약국은 진찰료와 조제료 등에 '공휴가산'을 적용할 수 있다. 하지만 환자부담금을 더 받는 게 부담돼 의료현장에서는 추가 징수가 쉽지 않을 것으로 보인다. 결국 요양기관은 진찰료와 조제료 가산금 중 70%인 공단부담금만 청구하고, 환자에게 받아야 할 나머지 30% 가산금은 포기할 가능성이 크다. 복지부 관계자는 28일 데일리팜과 통화에서 "지난해 8월14일과 동일하게 임시공휴일로 지정된 5월6일 진찰료와 조제료에 '공휴가산'을 적용할 수 있다"고 말했다. 이 관계자는 또 "가산되는 환자부담금의 경우 더 받아도 되고 안받아도 된다. 추가 징수하지 않아도 진찰료 할인 등 법령을 위반하는 건 아니다"라고 설명했다. 이렇게 되면 대부분의 의원과 약국은 환자부담금 가산액은 포기하고 보험자 부담금만 청구할 것으로 전망된다. 실제 한 약사는 "지난해에도 환자부담금은 더 받지 않았다. 아니 못받았다"며, "실질적으로는 공휴일에 일하게 하고 보상은 제대로 해주지 않는 꼴"이라고 지적했다. 이와 관련 의사협회는 지난해 성명을 통해 "의료기관에 금전적 손실을 전가할 게 아니라 환자부담금 가산금도 보험자가 부담하도록 개선해야 한다"고 주장했었다. 이에 대해 복지부 관계자는 "지난해 불만이 제기됐던 건 알고 있다. 보험자부담으로 전환시키려면 건보법시행령을 개정해야 하는 데, 임시공휴일 때문에 법령을 개정하는 게 쉽지는 않다"고 말했다. 그는 그러나 "추후에도 사회적 상황에 따라 임시공휴일이 또 지정될 가능성이 있다면 법령개정을 검토할만하다"고 했다.

요양기관에 종사하는 내부자 등의 신고로 건강보험 급여비를 부당청구한 요양기관들이 줄줄이 적발됐다. 이중에는 사무장병원이 다수 포함돼 있는데, 확인된 부당금액만 607억원이 넘는다. 또 부당청구 기관 적발에 도움을 준 신고인에게는 6억여원의 포상금이 지급된다. 건강보험공단은 27일 '2016년도 제1차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 열고 이 같이 결정했다. 건보공단에 따르면 급여비용을 부당청구한 사무장병원 등을 신고받아 총 607억485만원의 부당내역을 확인했다. 부당금액은 2명의 고용의사 명의로 의료기관을 개설해 운영한 A사무장병원이 127억9400만원으로 가장 크다. 부당유형은 사무장병원 18건, 무자격자 진료 및 입원환자 식대 산정기준 위반 5건, 의료 및 간호인력 차등수가 위반 3건 등으로 나타났다. 포상심의위는 이를 토대로 신고인 24명에게 6억8419만원을 지급하기로 했다. 이중 1억3100만원이 부당금액이 가장 큰 A사무장병원을 신고한 신고인에게 포상된다. 건보공단 김홍찬 급여관리실장은 "건강보험 부당청구는 보험재정을 축내는 반사회적 범죄행위이지만 지인과 공모하거나 의약담합, 인력 편법운영 등 은말하게 이뤄져 적발이 쉽지 않다"고 말했다. 김 실장은 "이런 상황에서 건보공단의 포상금제도는 부당청구를 예방하는 데 기여하고 있다"고 덧붙였다. 부당청구 요양기관 신고는 인터넷(www.nhis.or.kr), 우편, 직접 방문 또는 신고 전용전화(033-736-3441) 등을 통해 가능하다. 신고인의 신분은 철저하게 보호된다. 한편 건보공단은 지난 2005년 7월 '부당청구 요양기관 신고 및 포상금지급 제도'를 도입해 그동안 1014억 8800만원의 부당금액을 환수하고, 포상금으로는 51억 5300만원을 지급했다.

정부가 급여 적정평가를 받은 신약들의 그룹별 '점증적 비용-효과비(Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER)' 값을 상반기 안에 공개하기로 해 주목된다. 시민사회단체가 요구해온 ICER값 정보공개 일환이지만 제약사들이 참고할 수 있는 자료이기도 해, 제도의 투명성과 예측가능성을 높이는 데도 일정부분 기여할 것으로 기대된다. 심사평가원 조정숙 약제관리실장은 26일 출입기자협의회 간담회에서 이 같은 공개 계획에 대해 말했다. ICER는 기등재 대체 약제들과 비교해 신약의 효과가 한 단위 증가할 때마다 기존 약물 대비 추가로 소요되는 비용이 얼마인 지를 나타내는 값으로, 급여 적정평가 핵심기준이 되고 있다. 경제성평가에서 ICER 임계값은 기존 의약품을 신약으로 대체할 경우 예상되는 점증적 효과에 대한 우리사회의 최대 지불의사로 해석된다. 우리나라 임계값은 통상 1GDP(2000만~2400만원) 수준으로 알려졌는데, 정부와 심평원은 4대중증질환 보장강화 일환으로 고가 항암제 등에 한해 임계값을 1GDP 이상으로 탄력 적용하고 있다. 지난해에는 화이자 잴코리캡슐 급여평가 과정에서 경실련 등 시민사회단체들이 이 약제 ICER값에 대해 문제를 제기하면서 심평원은 투명공개 요구에 직면했다. 그러나 약제 ICER값 공개는 기업 기밀에 속한다는 의견도 맞서고 있어서 심평원은 그간 중재안을 모색해 왔다. 조 실장은 "ICER는 건강보험에서 해당 소요액수만큼 지불할 수 있는 지를 보는 의사결정 범위다. 개별 약제마다 이를 공개한다면 순기능이 아닌 부작용을 우려할 수 밖에 없기 때문에 공개 기준을 정해야 한다"고 설명했다. 그러면서 "약제 경제성평가 등 등재 심의 제도를 운영하면서 약제 그룹별 ICER값에 대한 일정 기준을 갖게 됐다"며 "조만간 공개할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 예를 들어 고가 항암제 등 ICER값이 통상의 다른 신약들과 두드러지게 차이를 보이는 그룹 등의 평균 ICER값을 가늠할 수 있는 수준을 제시하겠다는 것이다. 조 실장은 "국내 개발 신약의 등재를 조력하고 투명화 요구를 만족시킬 수 있도록 상반기 안에는 ICER값을 공개하도록 하겠다"며, 공개 방침을 재확인했다.

오는 6월부터 자궁경부암 무료접종이 시작되면서 어린이 대상 국가예방접종 대상이 15종으로 확대된다. 어르신 대상 무료예방접종은 2종이다. 예방접종의 효과는 매우 크다. 감염성 질환 예방을 통해 의료비 지출 등을 16배 감소시킨다는 비용편익 분석도 나왔다. 질병관리본부는 '제6회 예방접종주간'을 맞아 국가예방접종 지원정책 성과를 소개했다. 26일 질병관리본부에 따르면 어린이 국가예방접종 지원대상은 올해 자궁경부암이 추가되면서 15종으로 늘어난다. BCG(피내용), B형간염, DTaP, IPV, DTaP-IPV, MMR, 수두, 일본뇌염(사백신, 생백신), Td, Tdap, B형헤모필루스, 인플루엔자(Hib), 폐렴구균(PCV), A형간염, 자궁경부암(HPV) 등이 그것이다. 정부예산도 2013년 758억원에서 2014년 1639억원, 2015년 1943억원, 2016년 2099억원으로 매년 증가하고 있다. 그동안 국가방접종 성과도 적지 않다. 어린이 예방접종 전면 무료 실시로 2014~2015년 누적 접종건수는 2370만건에 달한다. 문체부는 2015년 국민이 뽑은 공감정책 1위로 국가예방접종서비스를 꼽기도 했다. 보호자 만족도는 2013년 56.9%에서 2014년 85.3%로 28.4%p 증가했다. 어르신 대상 무료예방접종은 2종이다. 폐렴구균 백신은 보건소에서 무료 접종하는 데 1951년 12월31일 이전 출생자가 대상이다. 지난해부터는 인플루엔자 백신 무료접종을 민간 의료기관에서도 실시하고 있다. 정기석 질병관리본부장은 "감염병 예방은 접종으로 시작된다. 불과 몇십년 전만 해도 소아마비나 홍역, 일본뇌염 같은 감염병들은 두려움의 대명사였지만, 국민들의 예방접종 참여가 확대되면서 이제는 환자 감소를 넘어 일부 감염병은 퇴치까지 바라볼 수 있게 됐다"고 말했다. 퇴치수준을 기대하는 감염병은 2군감염병(12종) 중 홍역, 폴리오, 디프테리아, 풍진, 일본뇌염 등이다. 정 본부장은 또 "예방접종 지원정책의 효과가 가시적으로 나타나고 있는 만큼 앞으로도 국가지원을 지속적으로 확대해 나갈 계획"이라고 말했다. 그러면서 국제기구인 세계백신면역연합(GAVI)의 2016년 조사결과를 인용해 "예방접종을 하면 감염성 질환발병으로 인한 의료비 지출, 생산성 손실 등을 16배 감소시키는 효과가 있다"고 소개하기도 했다. 한편 질병관리본부는 27일 시도 보건관계자와 어린이 등 약 2000명이 참석한 가운데 고양아람누리 극장에서 예방접종 주간 기념행사를 갖는다. 기념식에서는 37년간 지역사회 감염병 관리와 영유아 등 예방접종 사업에 헌신한 대구수성구 홍영숙 보건소장, 10여년 간 국내 예방접종 실시기준 정립과 전문위원회 운영에 기여한 인제대 유선미 교수 등 유공자 50명이 복지부장관 표창을 받는다. 질병관리본부는 이번 주간을 기점으로 일선학교, 의료계 등과 함께 '어린이 완전예방접종 캠페인'을 이달말까지 진행할 계획이다.

민간의료보험 영역인 손해보험사들이 올해부터 보험료를 무려 22~44% 올렸다. 2014년 손해율이 137.6%라는 이유에서다. 이에 건강보험공단 국민건강보험 노동조합과 시민사회단체들이 손보사 업계가 내세운 손해율 산정 근거에 의문을 품고 급기야 공익감사를 청구하겠다고 나섰다. 건강보험노조와 공공운수노조, 민변 민생경제위원회, 경실련, 건강세상네트워크, 내가만드는복지국가 등 시민사회단체는 최근 연대해 "3200만 가입자들에게 보험료 '폭탄세례'를 퍼부은 손보사들의 손해율 산출방법에 심각한 문제가 있다"고 문제를 제기했다. 25일 이들 단체에 따르면 손보업계 보험료는 보험금 지급에 대비한 보험료(위험보험료)와 모집인 수수료, 광고, 영업이익 등으로 구성된 부가보험료로 구성된다. 그런데 손보사들은 높은 손해율을 산출하기 위해 부가보험료 수입을 제외하고 위험보험료 수입만을 사용해왔다는 것이다. "손해율 80%, 엉터리 산출방식으로 137%로 늘렸다" 보험료 조정을 위한 손보사 손익정도를 판단하기 위해서는 먼저 부가보험료 수입을 고려해 손해율을 산출해야 함에도 보험사들은 지금까지 이를 감추고 있었다는 것이 문제제기의 첫 발이다. 손보사들의 계산 방식대로 한다면 부가보험료 비중을 얼마로 하느냐에 따라 손해율을 얼마든지 늘릴 수 있기 때문이다. 건보노조와 시민단체들은 이들과 똑같은 산출방식(분모에 위험보험료 수입만을 사용)을 이용해 건보공단이 지난해 연구한 '건강보험과 민간의료보험의 합리적 발전방안(보건사회연구원)'에서 2014년 실손의료보험 손해율은 96.6%에 불과한 것을 그 근거로 제시했다. 이들 단체는 "부가보험료 수입을 고려해 손해율을 산출할 경우(분모=위험보험료+부가보험료) 2014년 실손의료보험 손해율은 80.1%가 된다는 건보공단의 보고서와도 일치한다"며 "손해율에 대한 이 같은 산출방식은 미국 건강보험법(Affordable Care Act)도 동일하며, 미국은 보험자의 손해율 80% 이상을 법적으로 규정하고 있다"고 부연했다. "금융당국, 자율화 조치…실손보험료 인상폭탄 허용" 지난해 보험사 당기순이익은 6조3000억원(생명보험 3조6000억원, 손해보험 2조7000억원)으로 전년대비 8000억원이나 늘었으며, 이는 은행권보다 2조7000억원이나 많은 규모다. 지난해 건보공단 연구용역 결과에서도 민간보험사들은 2013년부터 내년 건강보험 보장성확대 소요액(11조2500원)의 13.5%인 1조5000억원(연평균 3000억원)의 반사이익을 누린 것으로 드러났다. 문제는 이러한 상황에도 불구하고 금융위원회가 지난해 10월 보험료 자율화 조치를 통해 보험사들이 마음껏 실손의료보험료를 인상할 수 있도록 길을 터준 것이다. 이들 단체는 "제2의 건강보험이라 불릴만큼 국민생활과 밀접해진 실손의료보험의 보험료 인상 수준의 적정성을 위해서는 정확한 손해율 산정이 전제돼야 하지만, 금융당국은 보험사들의 일방적 주장대로 원가계산에 대한 최소한의 검증도 하지 않았다"며 유착 의구심을 제기했다. "건보 무력화 시키는 실손보험…공익감사 청구할 것" 이 같은 상황에도 불구하고 민간보험사들은 실손의료보험의 부가보험료 규모 등을 영업비밀이란 이유로 공개를 거부하고 있다. 자신들의 손해율 산정이 자의적이란 점을 인정하는 것과 다를 바 없다는 것이 건보노조와 시민단체들의 또 다른 문제제기다. 실손의료보험의 무한팽창과 보험료의 무차별적 인상으로 인한 국민 부담은 공보험인 건강보험의 위축으로 귀결된다는 점에서 이들 단체는 건강보험을 무력화시키고 있다고 날을 세웠다. 이에 따라 건보노조와 시민단체들은 실손의료보험 손해율과 보험료 인상에 대한 금융당국의 철저한 조사를 촉구하면서, 감사원에 공익감사 청구를 하기로 했다. 공익감사 청구는 ▲실손의료보험료에서 부가보험료의 비율조사 및 공개 의무화 규정마련 ▲실손의료보험료 인상률에 대한 금융당국 점검의 적정성 여부 등이 골자로, 보험사들의 횡포를 저지하겠다고 했다.