직결장암치료제 얼비툭스를 투약하려면 NRAS 유전자 돌연변이 검사를 실시해야 한다. 검사비는 현재 12만원에서 40만원 수준으로 환자 비용부담이 적지 않다. 그러나 내년 1월부터는 이 유전자검사에 건강보험이 적용돼 환자 자부담이 8000원으로 대폭 낮아 진다. 보건복지부는 20일 오전 21차 건강보험정책심의위원를 열고 암 및 희귀질환 진단, 약제선택, 치료방침 결정 등 환자 개인별 맞춤의료에 유용한 유전자검사 134종에 대해 건강보험을 적용하기로 결정했다. 관련 고시 개정절차 등을 거쳐 내년 1월부터 시행되는데, 정부는 연간 4만4000명의 환자에게 87억원 상당의 건보재정이 추가 투여될 것으로 추계했다. 복지부는 앞서 2014년에 항암제를 선택하는데 필수적인 유전자검사 등 11종에 대해 우선적으로 급여 적용했었다. 이번 결정으로 4대 중증질환 진단과 치료에 도움이 되는 유전자검사의 건강보험 적용 수요는 거의 해소될 전망이라고 복지부는 설명했다. 새로 급여가 적용될 유전자검사는 희귀질환 진단 114항목, 특정 항암제 처방 5항목, 혈액암 진단 및 치료반응 평가-예후 예측 15항목 등이다. 특정 항암제 처방의 경우 NRAS 유전자(직결장암, 얼비툭스), ALK 유전자(비소세포폐암, 잴코리) 등이 포함돼 있다. 복지부는 유전자검사에 건강보험이 적용되면 적절한 시점에 최선의 진단과 치료가 가능해지므로 치료 효과는 높이고 환자 의료비는 낮추는데 기여하게 된다고 했다. 실제 급성 골수성 백혈병 진단을 위한 BAALC 유전자 돌연변이검사 비용은 현재 24만원이지만 급여 적용 후에는 환자 부담금이 7000원으로 대폭 줄어든다. 복지부는 또 유전자별, 검사방법별, 질환별로 각기 분류해 복잡한 유전자검사 분류체계를 검사원리 중심으로 통합, 간소화해 효율적인 요양급여 결정이 가능하도록 했다고 설명했다. 이어 이번 유전자검사 이외에도 4대 중증질환에 대해 올해에만 양성자 치료, 세기변조 방사선 치료, 폐암 항암제와 희귀질환치료제 등 고비용 의료 111항목에 대해 급여 확대를 완료했다고 했다. 그러면서 "내년에도 환자의 의료비 부담이 높은 고가 약제와 고비용 진단 검사 및 치료방법 등에 대해 지속적으로 보험이 확대될 예정"이라고 덧붙였다. 한편 복지부는 이날 2014~2018 건강보험 중기보장성 강화 계획에 따른 재가 인공호흡기 대여료 및 소모품 급여 확대 방안을 보고했다. 그동안 국민건강증진기금으로 11개 희귀난치질환자에 대해서 지원하던 재가 인공호흡기 대여료 및 소모품 지원을 건강보험에서 지원하는 방식으로 변경하는 내용이다. 특히 만성호흡부전을 동반한 중추신경장애, 폐질환, 선천성 이상 등 모든 호흡기 필요 환자로 확대하기로 했다. 구체적으로는 대상자가 종전 1500명에서 2200명으로 늘어나게 된다. 급여품목은 인공호흡기 대여료와 이에 필요한 기본소모품, 선택소모품이다. 가령 인공호흡기 대여료는 혼합형의 경우 기준금액 기준 월 1회 53만5000원이다. 요양비 본인부담 비율에 의거 건강보험대상자는 기준금액 또는 실 구입액중 적은 금액의 10%를 본인부담이 부담하게 된다. 차상위, 의료급여 대상자는 전액 무료다. 복지부는 이번 급여 확대로 연간 149억원 보험재정이 추가 투입되고, 2200명의 환자들이 혜택을 볼 수 있을 것이라고 했다. 관련 고시 개정과 환자등록 등 준비기간을 거쳐 내년 1월1일부터 시행될 예정이다. 건정심은 신의료기술에 대한 급여·비급여 목록표 등의 안건도 논의해 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 한국판 몬트리올 인지평가 검사, 임신성 100g 경구 포도당부하 검사 관리료 등 2항목에 대해 급여 적용하기로 결정했다. 반면 호중구 젤라티나제 관련 리포칼린 정량검사(화학발광미세입자면역분석법), 중증 하지 허혈성 질환에서 자가 골수 줄기 세포 이식술 등 2항목에 대해서는 비용효과성 등 진료상 경제성이 불분명해 비급여 결정했다. 이 내용은 내달 이후 고시 개정을 통해 시행된다. 이밖에 건정심은 요양병원 건강보험 수가 개선방안에 대해서도 논의했다.

정부가 실거래가 가중평균가 산정기준을 '7+5'로 나눠 재산출하기로 하면서 1차에서 약가인하 대상이 아니었던 약제들이 2차에서 포함되는 경우가 적지 않게 발생했다. 제약계 입장에서는 새 처방조제약품비절감 인센티브제도 시행 전후 시점을 나눠 R&D 감면 등을 추가적으로 받기 위해 제안한 것이었는데, 일부 제약사는 오히려 손해를 보는 상황이 불거진 것. 19일 제약업계에 따르면 쟁점은 크게 두 가지로 요약된다. 새 제도 시행 전인 지난해 2월부터 8월 사이 7개월 기간 중 상한가가 인하된 약제의 7개월치 가중평균가가 올해 1월 현재 상한가보다 높은 경우 가중평균가를 현 상한가로 수렴한 산정 방식상의 문제가 그 하나다. 또 공급량이 적어 전반기 7개월 기간 동안만 제약사의 공급실적이 있고, 후반기 5개월 동안엔 실적이 없는 약제의 경우 최저공급가가 후반기에 인정받지 못한 부분은 두 번째 쟁점이었다. 복지부는 일단 제약계 의견을 수용하기로 했고, 그 방침에 맞춰 심사평가원이 가중평균가 재산출 작업에 들어갔다. 구체적인 내용을 보면, 먼저 전반기(7개월) 모니터링 기간 중 약가가 인하돼 가중평균가가 올해 1월 상한가보다 높아서 상한가 기준으로 수렴된 약제의 경우 상한가 수렴을 하지 않고 가중평균가를 그대로 인정해 산출하기로 했다. 가령 전반기 7개월 기간 중 상한가가 100원에서 70원으로 조정된 약제의 같은 기간 가중평균가 80원이었다면, 심사평가원은 2차 재산정에서 가중평균가를 80원으로 하지 않고 70원으로 일괄 수렴했다. 이로 인해 1차 산정에서는 약가인하 대상이 아닌 약제 중 일부가 2차에서 약가인하 대상이 됐다. 복지부는 이런 경우 가중평균가 80원을 그대로 인정하도록 방침을 정했다. 전반기인 지난해 2월~8월에만 제약사 공급실적이 있고 후반기인 지난해 9월~올해 1월 사이엔 실적이 없이 도매상의 요양기관 공급내역만 있는 경우 최저공급가 논란도 제약사 건의가 받아들여졌다. 예컨대 전반기에 제약사가 공급한 50원이 최저가인 약제가 후반기에는 제약사 공급내역 없이 도매상간 거래나 도매상과 요양기관 간 거래만 있는 경우 1원 낙찰 공급가도 가중평균가로 산입됐다. 복지부는 의약품 유통현실을 감안해 후반기에도 전반기 공급 최저가를 인정해 1원 낙찰 등 공급 최저가보다 낮은 공급가는 제외하기로 했다. 한편 심평원은 재산출된 가중평균가와 R&D 감면을 반영한 최종 약가인하 대상과 인하율 등을 약제급여평가위원회에서 서면 의결하기로 했다. 기간은 오는 26~30일까지 나흘간이다. 여기서 상정안이 확정되면 12월 초순경 해당 제약사에 통보되고, 이의신청 절차 등을 거쳐 최종 확정 고시는 내년 2월 1일자 시행 고시에 반영된다. 가격 조정대상 약제 약가인하는 1개월 뒤인 3월 1일부터 시행된다.

지역 건강보험 가입자들은 이달부터 새 과표를 부여받아 건강보험료가 바뀐다. 가입자 중 34%는 요금이 오르고, 16%는 낮아진다. 건보공단은 지역가입세대의 11월분 건강보험료부터 지난해 귀속분 소득(국세청)과 올해 재산과표(지방자치단체) 변동자료를 반영한다고 19일 밝혔다. 해마다 지역가입자 건보료는 '소득세법'에 의한 소득과 '지방세법'에 의한 재산과표 등 변동분을 반영해 11월마다 연 보험료에 적용하고 있다. 이번에 적용될 건보료를 추계한 결과 전체 지역가입자 743만 세대 중 변동자료가 반영된 717만 세대에서 354만 세대(49.4%)는 변동이 없고, 119만 세대(16.6%)는 내려가며, 244만 세대(34%)는 보험료가 오르는 것으로 나타났다. 이에 따라 보험료 부과액은 전월보다 335억원(5.1%↑), 세대당 평균 4675원 증가한다. 보험료 감소 119만 세대 중 5000원 이하 감소가 38만 세대(감소 세대의 31.9%)이며, 5000원 초과 2만원 이하 감소는 42만 세대(감소 세대의 35.3%)로 추계됐다. 요금 증가 244만 세대 중 5000원 이하 증가가 81만 세대(증가 세대의 33.1%), 5000원 초과 2만원 이하 증가는 78만 세대(증가 세대의 32%)다. 보험료 증가 244만 세대는 저소득층(보험료 1-5분위)보다 중간계층 이상(보험료 6-10분위)에 80% 집중 분포하는 것으로 나타났다. 건보공단은 "이달분 보험료는 오는 12월 10일까지 납부해야 하며, 휴·폐업 등으로 소득이 줄었거나, 재산을 매각한 경우에는 아래 서류를 준비하여 가까운 공단 지사(1577-1000)에 이의신청을 하면 보험료를 조정 받을 수 있다"고 밝혔다.

[심평원 3분기 진료비통계지표] 지난 3분기 의원급 의료기관의 건강보험 진료매출 성장세가 극명히 갈렸다. 급여범위가 확대된 일부 표시과목은 비교적 큰 폭의 상승세가 포착됐지만, 소아청소년과나 이비인후과, 정형외과 등은 지난해 같은 시기와 같거나 되려 떨어졌다. 심사평가원이 최근 발표한 '2015년 3분기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 10대 표시과목별 의원당 월평균 급여 진료매출과 외래처방 실적을 산출한 결과 이 같은 경향이 나타났다. 3분기 의원급 1곳당 월별 진료매출 산출 결과 10대 표시과목들은 평균 4%대 초반 수준의 평균 진료매출 실적을 기록해 대략적으로 상승기류에 올랐다. 과목별 성장률을 보면, 일반의(가정의학과/미표시과목 포함)가 2467만원으로 9.5%, 안과가 6007만원으로 8.2%를 기록해 두드러졌다. 특히 산부인과는 3539만원으로 9.2%, 비뇨기과가 2572만원으로 8.6% 각각 성장해 상승세를 보였는데, 이는 종합효소연쇄반응법(Multiplex PCR)과 실시간 다중 종합효소연쇄반응법(Multiplex Real-time PCR)이 급여권에 진입한 영향이 컸다. 반면 이비인후과는 3656만원으로 0.1%, 정형외과는 6226만원으로 1.1% 성장하는 데 그쳤다. 외과와 내과는 각각 3791만원, 4034만원으로 증가율은 2.5% 수준이었다. 또 소아청소년과의 경우 2650만원으로 10대 표시과목 중 유일하게 1.9% 떨어져 마이너스를 기록했다. 한편 하루 평균 외래 급여 환자 숫자는 일반의와 피부과 각 50명, 내과 74명, 외과 42명, 정형외과 92명, 산부인과 37명, 소청과 78명, 안과 72명, 비뇨기과 41명 등으로 분포했다.