정부가 시장형실거래가제도 향후 추진방안 논의를 위한 협의체에 제약협회가 신속히 참여하는 게 더 유리할 수 있다는 입장을 밝혔다. 복지부 맹호영 보험약제과장은 23일 데일리팜과 통화에서 "시간이 늦을수록 상황이 더 부정적으로 흘러갈 수 있다"며 이 같이 말했다. 맹 과장은 "제약협회가 제약산업에 유리한 방향에서 협의체 구성방안과 협의의제 등을 가지고 참여할 것으로 기대한다"면서 "제약기업과 병원간 힘의 균형점을 찾는 게 협의체 추진 이유"라고 설명했다. 그는 특히 "시장형실거래가제도 현 틀내에서 개선방안을 찾을 수도 있고, 합리적인 대안이 있다면 새로운 상환제로 대체하는 것도 고려 가능하다"고 강조했다. 시장형실거래가제도 개선에만 한정하지 않고 모든 가능성을 열어놓고 협의를 시작하겠다는 이야기다. 맹 과장은 또 "제약협회 의견을 들어봐야 하겠지만 일단 제약업계를 중심으로 정부와 병원협회, 전문가, 공익(공단, 심평원)이 참여하는 협의체를 고려하고 있다"면서 "병원협회에는 아직 제안하지 않았다"고 귀띔했다. 문형표 장관이 제약협회 간담회에서 언급한 '제로베이스'의 의미에 대해서도 오해가 없어야 한다며 재환기시켰다. 정책현안에 대해 '힘들다', '안된다'는 식의 추상적인 의견이 아니라 문제점을 실증적으로 분석하고 근거에 입각해 합리적으로 대안을 모색하자는 의미라는 것이다. 맹 과장은 "제로베이스는 '원점'의 의미가 아니라 실증주의적 문제해결 과정에서 사용되는 용어"라면서 "이해당사자들이 머리를 맞대고 단기와 중장기로 나눠 해법을 모색할 수 있기를 기대한다"고 말했다. 한편 제약협회는 복지부의 협의체 제안을 놓고 내부의견을 수렴 중인 것으로 알려졌다.

복지부는 오늘(18일)도 내년 2월 시장형실거래가제도 재시행 입장을 분명히 했다. 제약업계에는 최대한 빨리 정부와 협의체를 구성해 개선책을 찾자고 제안했다. 복지부 이동욱 건강보험정책관은 18일 오전 데일리팜 기자와 만나 이렇게 말했다. 이 국장은 "시장형실거래가제도는 원래대로(법령에 의해) 재시행되는 것"이라면서 "대신 제약업계와 협의체를 구성해 개선책이 나오면 최대한 빨리 법령개정에 반영할 계획"이라고 강조했다. 제약업계 등의 유예 요구에 대해서는 "법령개정에 소요되는 시간을 고려하면 물리적으로 힘들다"고 재차 불가입장을 밝혔다. 시장형실거래가제도는 일단 내년 2월에 재시행하고, 그 이전에 협의체를 통해 대안이 만들어지면 곧바로 법령개정안을 내놓겠다는 게 복지부의 일관된 설명이다. 이 국장은 또 "협의체에서는 시장형실거래가제도 뿐 아니라 의약품 거래과정에서 나타나는 문제점 해소방안이나 R&D 유인을 위한 우대방안 등 보험의약품제도 전반을 다 다루게 될 것"이라고 말했다. 이에 앞서 맹호영 보험약제과장은 전날 데일리팜과 통화에서 "오늘(17일) 보건복지위원회 전체회의에서 장관의 답변으로 2월 재시행은 사실상 공식화됐다"고 말했다. 맹 과장은 또 "제약업계가 중심이 돼 협의체를 구성하도록 제약협회에 요청한 상태"라면서 "현재로써는 서둘러서 협의체를 구성해 논의를 시작하는 게 최선"이라고 주장했다. 시행유예 등에 힘을 소비할 게 아니라 제약산업과 국민 모두에게 도움이 될 수 있는 제도 보완책을 찾는 게 더 나은 선택이라는 것. 맹 과장은 특히 "장관께서는 보험약가제도가 일괄인하처럼 갑작스러운 방식이 아니라 예측가능하고 안정적인 방식으로 운영될 필요가 있다는 의견"이라면서 "협의체에서 이런 방안을 찾아보자는 게 장관의 의중"이라고 강조했다.

"유예기간 없는 즉시 재시행은 국회 무시" 국회가 국정감사에 이어 2014년도 예산안을 심사하면서 시장형실거래가제도 시행을 유보하라고 재차 촉구하고 나섰다. 최근 복지부의 '수상한' 움직임에 제동을 건 것인 데 국회의 요구가 수용될 지 주목된다. 11일 비공개로 속개된 국회 보건복지위원회 예산심사소위원회에서 여야 의원들은 이 같이 복지부에 요구했다. 민주당 김성주 의원은 문형표 장관 주재로 지난 9일 열린 회의내용에 대해 물었다. 김 의원은 "장관주재로 시장형실거래가제도 후속방안에 대해 논의한 것으로 안다. 결론을 냈느냐"고 질의했다. 김 의원은 특히 "국정감사 지적은 이해당사자, 전문가, 국회 등과 충분히 논의해서 결론을 내라는 것이었다"면서, 복지부의 '졸속' 재시행 움직임을 질책했다. 김 의원은 "일단 시행을 더 유보한 뒤 충분히 공론화 과정을 거쳐야 한다. 분명한 답을 내놓으라"고 채근했다. 대학병원 교수출신인 새누리당 문정림(의사) 의원도 거들고 나섰다. 문 의원은 "시장형실거래가제도는 사실상 합법적 리베이트가 아니냐"면서 "누구도 원하지 않는 제도를 계속 유지하는 것은 문제가 있다"고 지적했다. 이에 대해 이영찬 차관은 "찬반양론 의견을 청취했다. 아직 결론을 내리지 못했다"고 답했다. 건강보험법시행령 개정 등 후속조치에 대해서는 별도 언급하지 않았다. 한편 복지부는 시장형실거래가제도를 1년간 유예한 뒤 발전적 해소방안을 마련하기로 방침을 정했다가 지난달 중순이후 갑자기 내부 분위기가 급반전된 것으로 알려졌다. 6개월 또는 3개월 유예 후 인센티브율을 30%로 하향 조정해 재시행하는 쪽으로 무게중심이 이동했다는 후문인 데, 지난 9일 문 장관 주재 회의에서는 유예기간 없는 2월 즉시 시행까지 거론된 것으로 알려져 우려를 키우고 있다. 그동안 논의했던 내용들을 보면 시장형실거래가제도를 개선 보완하는 것 이외에 특단의 대안이 없는 만큼 재시행 유예가 아무런 의미가 없다는 복지부 내부 존치론자들의 판단이 막판 변수로 작용했다는 것이다. 국회 보건복지위원회 관계자는 그러나 "지난 국정감사에서 시장형실거래가제도는 실패한 정책으로 사실상 판명났다"면서 "충분한 논의나 공론화 과정없이 제도를 재시행하는 것은 국회를 무시하는 처사"라고 지적했다. 그는 "다른 약가제도와 상관관계를 종합적으로 감안한 최적의 약품비상환제도가 무엇인 지 연구해 봐야 한다. 일단 1년간 더 유예한 뒤 연구용역을 수행하고 이를 토대로 공론화 과정을 거쳐 답을 찾을 필요가 있다"고 주장했다.

건강보험공단이 가입자가 참여하는 약가협상 시범사업을 추진하기로 해 관심이 모아지고 있다. 현재룡 보험급여실장은 최근 열린 '약가협상 및 약가제도 설명회'에서 건보공단 내부의 이 같은 방침을 소개해 눈길을 끌었다. 문제는 시범사업 운영절차와 방식이다. 제약사 입장에서는 가입자단체가 참여하는 협상이 좋을 리 없기 때문에 쉽게 동의하기 어렵다. 결국 제약사에게 관련 사실을 통보하지 않고 가입자단체를 참여시키는 방식을 고안해야 한다는 이야기다. 건보공단 관계자는 5일 데일리팜과 통화에서 "(현 실장이 언급한 시범사업은) 연구보고서에서 연구자가 제안한 내용"이라고 말했다. 내부적으로 의견이 오간 것은 사실이지만 확정되지 않았다는 것이다. 이 관계자는 또 "추진하더라도 업무가 밀려 있어서 이번달은 지나야 검토가 가능할 것"이라고 말했다. 그는 이어 "추후 구체적으로 논의해 봐야겠지만 협상 전에 공단 협상담당자 등과 공동 검토하는 차원에서 접근돼야지 외부인사가 직접 협상에 참여하는 방식은 적절치 않아 보인다"고 덧붙였다. 약가협상 투명화 관련 연구용역을 수행한 서울대 김진현 교수팀이 제시한 '약가협상 전략안 검토위원회'와 같은 맥락이다. 김 교수팀은 이 보고서에서 가입자 인력풀에서 소수를 선발해 검토위를 구성하고 공단 직원과 검토위원이 사전에 공동 심의하는 시범사업을 가입자참여 보장 모델로 제안했다. 공단 관계자는 따라서 "실제 협상과정과 결과에 영향을 미치지 않기 때문에 굳이 해당 제약사에 시범사업 대상여부를 알릴 필요는 없다고 본다"고 말했다. 그러나 제약업계의 의견은 달랐다. 한 제약사 관계자는 "협상 당사자가 아닌 외부 인사가 협상이 성사되지도 않은 약제에 대한 정보에 접근하는 것은 적절치 않다"고 지적했다. 그는 "만약 필요하다면 해당 업체의 동의를 구해야 한다. 하지만 아마도 시범사업에 참여하기를 원하는 업체는 없을 것"이라고 말했다.

처음에는 '갑과 을' 간 논박이었다. 누가 봐도 그렇게 보였다. 끝은 달랐다. '을'과 '을'의 말 못할 하소연이었다. 지난 2일 건강보험공단이 주관한 '약가협상 및 제도 설명회'에서 건보공단 약가관리부 최남선 차장과 한 제약사 임원이 벌인 '토론 아닌 토론'의 속살이다. 최 차장은 이날 제약계 관계자들에게 '위험분담제도 약가협상 운영방안'에 대해 설명했다. 제약사는 위험분담계약 유형에 따라 청구액 중 일부를 환급하게 되는 데, 건보공단이 약값을 먼저 지급하고 환급은 나중에 이뤄지기 때문에 지급시점과 환급시점 간 시차가 발생할 수 밖에 없다. 최 차장은 국세기본법시행규칙에 따른 이자율을 준용해 이 시차에 대한 금융비용도 제약사가 부담해야 한다고 말했다. 이에 대해 P사 약가담당 임원이 이견을 제기하고 나섰다. 그는 "금융비용까지 부담하면서 위험분담 협상을 해야 하는 지 모르겠다"며, 불편한 심기를 드러냈다. 요양기관에 의약품을 공급하면 빨라야 두달, 심한 경우 2년이 지난 뒤에 약값을 받는다는 것이다. 건보공단은 요양기관에 약값을 지불하고, 요양기관은 약제비를 받고도 대금지급을 늦게 한다. 실제 '기한의 이익'은 요양기관이 챙기는 데 비용은 제약사에게 부담하라니 말이 되는냐는 항변이었다. 이에 대해 최 차장은 "충분히 알고 있다. 이해도 한다"며 공감을 나타냈다. 그러나 건보공단 입장도 생각해 달라고 말했다. 건보공단이 처음부터 환급액을 공제하고 약값을 지불하면 모르겠지만 전액을 지급하고 나중에 돌려받는 구조이기 때문에 (최종 수익자에게) 금융비용을 부담시키는 것은 불가피하다고 그는 설명했다. 복잡한 의약품 유통구조를 일일이 고려해 계산할 수도 있지만 현실적으로 매우 어려운 일이라는 해명도 덧붙였다. 그러나 P사 임원은 물러서지 않았다. 그는 "유통구조를 잘 알면서 계산이 어렵다고 시정하지 않는 것은 직무유기 아니냐. 형평성과 합리성 측면에서도 맞지 않다"고 항변했다. 분위기가 격해질 조짐을 보이자 현재룡 보험급여실장이 개입했다. 현 실장은 "의약품 대금지급 구조는 분명 문제가 있다. 이 것을 개선하기 위해 입법안이 국회에 제출된 것으로 안다"며, 역시 공감을 표했다. 현 실장은 다만 "이런 부분은 구조를 개혁해 바꿔나가야 하는 것이지 잘못된 현실에 맞춰서 해야 할 바를 하지 않는 것도 올바르지 않다고 본다"고 말했다. P사 임원은 "잘못된 구조를 인지했다면 개선방안을 찾아달라. 위험분담 약제는 요양기관이 아닌 제약사에 곧바로 지급하면 해결되지 않겠나. 지금 상황에서 금융비용을 제약사가 부담하는 것은 불합리하다"며 주장을 굽히지 않았다. 현 실장은 "그런 의견이 있었다고 접수하겠다"는 말로 논란에 마침표를 찍었다. P사 임원의 주장은 금융비용을 전가하려면 ' 직불제'를 도입하라는 게 핵심이었다. 흥미로운 대목은 건강보험공단도 올해 초 쇄신위원회 보고서를 통해 약품비 절감을 위한 중장기 방안으로 약품비 직불제를 제안했다는 점이다. 그러나 정부 내에서 이런 주장은 현 시점에서 사실상 금기어다. 복지부는 지난해까지만 해도 불법 리베이트 척결과 유통 투명화 방안의 일환으로 직불제 도입방안을 검토했지만, 이런 논의는 어느 순간 실종돼버렸다. 그리고 직불제 등을 꺼내놓은 건보공단에는 '함구령'을 내렸다. 복지부는 심지어 약가제도와 관련해 '불필요한 논란을 만들지 말라'는 경고 메시지를 건보공단에 보냈다는 소문도 한 때 나돌았다. 사실 공단이 복지부의 '을'로 전락했다는 평가는 어제오늘의 일이 아니다. P사 임원은 이날 '을'의 입장에서 용기있게 직불제 도입 필요성을 꺼내놓았고, 현 실장이나 최 차장도 속내는 맞장구 치고 싶었겠지만 실상은 이들도 말 못할 '을'의 처지였던 셈이다.

다국적의약산업협회(KRPIA) 김성호 전문가 복지부의 약가제도 개편안에 대해 또 쓴소리를 냈다. 김 전무는 2일 건강보험공단이 주관한 약가협상 및 제도 설명회에서 복지부 보험약제과 이윤신 사무관의 새 약가제도 개편안 설명을 듣고 자리에서 일어섰다. 김 전무는 "(사용량-약가연동제도 개선배경으로 국정감사 지적 등이 언급됐는 데) 왜 올해 국정감사에서 지적된 내용은 반영하지 않느냐"고 볼멘소리를 냈다. 새누리당 문정림 의원이 신약 개발업체들이 불이익을 더 받는 구조로 갈 수 있다며 사실상 재검토를 주문했던 지적을 염두한 것이다. 행사에 참석한 다른 관계자는 기자와 만나 "정부와 보험자에게 유리한 것은 받아들이고 불리한 것은 못 들은 체 하는 것 아니겠느냐"며 김 전무를 거들었다.

맹호영 보험약제과장은 "앞으로는 약가인하 뿐 아니라 비가격적 요소도 제권 내에 수용하도록 조심스럽게 들여다 볼 시점이 됐다"고 말했다. 지난 9월 약가제도 개편안 설명회에 이은 두 번째 공식발언이어서 약가인하를 대신한 비가격적 요소 도입 논의가 가시화될 지 귀추가 주목된다. 맹 과장은 2일 건강보험공단이 주관한 '약가협상 및 제도 설명회'에서 이 같이 말했다. 맹 과장은 또 "보험약가제도의 궁극적 목표는 의약품의 적정 사용과 적정 공급 기반을 구축하는 것"이라면서 "약가제도와 보험재정의 지속가능성을 유지하기 위해서는 제도보완과 함께 지출합리화도 확보돼야 한다"고 밝혔다. 특히 "약가 사전, 사후관리도 충실해야 하지만 사용량을 적정하게 관리하도록 사용량 관리정책에 관심을 가질 필요가 있다"면서 "제약업계도 다양한 의견을 개진해 제도 발전에 기여해 줬으면 하는 바람"이라고 강조했다. 약가제도 개편안에 대해서는 "국민에게 이익이 되고 혜택으로 돌아갈 수 있는 의견은 적극 수용하려고 노력했다"고 언급했다. 이 개편안은 현재 규제심사를 위해 규제개혁위원회에 제출된 상태다. 고시는 이달 마지막 주 확정 공고될 예정이다.

항암제와 희귀질환약제의 환자 접근성 제고를 위해 새로 도입되는 위험분담제도가 첫 관문부터 반발에 부딪치고 있다. 정부가 위험분담계약 1호 약제로 다음달 급여 등재 예정인 급성 림프구성 백혈병치료제 에볼트라를 건강보험정책심의위원회 서면심의에 회부면서 문제를 키웠다는 지적이다. 25일 관련 단체 관계자들에 따르면 복지부는 12월 1일부터 적용될 약제급여목록 및 급여상한금액표 개정안에 대해 지난 21~22일 이틀간 건정심 위원들에게 서면의결을 요청했다. 이중에는 위험분담계약이 체결된 에볼트라도 포함됐다. 복지부는 서면심사 자료에서 "에볼트라주는 위험분담제 우선 적용약제로 건정심에 8월 27일 보고됐고, 약제급여평가위원회 평가(근거생산 조건부 방식)와 약가협상을 완료했다"고 설명했다. 그러면서 에볼트라주 심의 참고자료와 위험분담제 개요 등을 자료로 첨부했다. 문제는 건정심 위원들이 위험분담제도에 대해 아직 잘 이해하지 못하고 있다는 데서 발생했다. 생소한 제도를 새로 도입하면서 대면심사를 통해 정부가 건정심 위원들에게 충분히 설명하고 의견을 수렴하는 절차를 거치지 않고 서면의결을 요청하는 것은 부적절하다는 것이다. 가입자포럼에 참여하는 한 단체 관계자는 "정부 의욕이나 급한 마음은 알겠지만 새 제도를 도입하면서 충분한 논의과정 없이 이렇게 처리해도 되는 것인 지 의문"이라고 지적했다. 그는 "일단 가입자단체들은 에볼트라주 서면의결에 대해서는 대면심사를 통해 처리해야 한다는 취지에서 심의보류 의견을 제시하기로 했다"고 귀띔했다. 실제 건정심에 참여하는 한 가입자단체 관계자는 "위험분담제도는 현 약가제도 근간을 훼손할 수 있다는 점에서 우려가 적지 않다. 이런 마당에 은근슬쩍 첫 약제 등재절차를 서면의결로 처리하려는 복지부의 태도를 용납할 수 없다"고 지적했다. 이와는 별개로 가입자단체 중 한 단체는 건강보험 재정부담 등을 이유로 에볼트라 급여등재에 반대의견을 제시한 것으로 알려졌다. 이에 대해 복지부 관계자는 "서면심의 결과를 취합 중"이라면서 "아직 건정심 위원들이 제시한 구체적인 내용들은 확인하지 못했다"고 말했다. 한편 서면안건으로 제출된 에볼트라의 보험상한가는 병당 199만원이다. 환자 1인당 연간 투약비용은 7960만원, 연간 추가 소요재정액은 14억원으로 추계됐다.