대법원은 2009년 이른바 김할머니 사건에서 연명치료 중단을 허용하는 최초의 판결을 선고한바 있다. 그 이전까지는 환자의 사망을 돕는 의사들마저 형사처벌해 왔던 선례들을 감안하면 크나 큰 반향이라 아니 할 수 없고, 이제는 연명치료 중단에 대한 국민적인 공감대가 형성되었음을 의미하는 것이기도 하다. 죽음을 앞둔 환자가 자신에 대한 치료를 중단해 줄 것을 요구할 권리는 헌법상 인간으로서의 존엄과 가치, 행복추구권 및 자기결정권에서 도출되는 것으로 헌법상 기본권이라 하겠다.. 대법원은 김할머니 사건에서 연명치료 중단을 위한 두가지 요건을 제시하였다. 첫째, 회복불가능한 사망의 단계에 이르렀을 것을 요구하고 있으며, 이는 의사들의 소견, 진료기록 감정 등을 종합하여 판단하도록 하고 있다. 둘째, 환자의 치료중단 의사를 요구하고 있는데, 이와 관련하여 환자 자신의 명시적인 치료중단의사 뿐만 아니라, 나아가 환자 자신의 명시적인 의사가 없더라도 여러 정황들을 참작하여 환자의사를 추정하여 치료를 중단할 수 있다고까지 판시하였다. 이에 대하여는 대법원에서 조차도 타인에 의한 악용을 우려하여 반대하는 의견이 존재한다. 누구나 자신에게 있어 가장 소중하고도 중요한 것이 바로 자신의 생명일 것이다. 그런데도 환자 자신의 생명에 대한 치료중단 의사를 타인의 입장에서 바라보아 추정한다는 것은 위험스러운 일이 아닐 수 없다. 더군다나, 각박한 오늘날의 현실에 비추어 보면 비록 가족이라 하더라도 자신의 물질적 이해관계에 따라 환자의 추정적 의사를 조작할 가능성이 있다는 점은 짐작하고도 남는다. 뿐만 아니라, 이처럼 환자의 연명치료 중단 의사를 추정하는 것조차도 허용되어서는 아니 될 것인데, 최근 논의들을 살펴보면, 추정적 의사를 넘어 연명치료 중단에 대한 대리의사, 즉 환자 자신이 아닌 타인이 대리하여 치료중단 의사결정을 내리는 것을 허용하는 내용들이 논의되고 있어 매우 우려스럽다. 사망과 관련하여, 환자 본인의 재산 처분에 대해서는 명문의 규정으로 엄격한 요식행위인 유언제도를 마련해 두고 있음에도 불구하고, 그 무엇보다 중요한 환자 자신의 생명과 직결되는 연명치료 중단에 대한 입법이 없다는 것은 모순이 아닐 수 없다. 또한 연명치료 중단과 연계해서 호스피스 내지 완화의료 제도를 함께 살펴보아야 한다. 호스피스란 죽음을 앞둔 환자에게 연명치료 대신 평안한 임종을 맞도록 위안과 안락을 배려하고 베푸는 활동을 의미하며 다른 말로 완화의료라고도 한다. 죽음의 과정에 있어, 회복불가능한 사망의 단계에 접어들고 환자의 연명치료가 중단되면 필연적으로 연계되어야 할 제도가 호스피스라 하겠다. 호스피스라는 용어가 다소 생소하게 느껴질 수 있으나, 우리나라에는 이미 1963년 기독교를 중심으로 소개되어 그 무렵부터 최초의 호스피스 활동이 이루어져 왔다. 호스피스에 관한 외국의 입법례를 살펴보면, 미국의 경우 1981년 호스피스법이 제정되었고, 대만의 경우 2000년 호스피스 완화법이 제정되어 올해로 벌써 15년이 지났다. 이에 비하여, 우리나라의 경우는 2010년 암관리법 개정으로 말기암환자의 호스피스 내지 완화의료제도를 마련하였는데, 최초로 완화의료제도의 법적 근거를 마련했다는 점에서 큰 의미가 있으나, 그 대상이 말기암환자에 한정되어 있다는 점에서 많이 미흡하다 하겠다. 하지만 이와 관련하여 지난 7월(2015. 7.)부터 건강보험 적용이 시작되었는바, 보다 쉽사리 접근할 수 있고 이용을 확대할 수 있는 새로운 전환점이 될 것으로 기대한다. 누구나 한 번은 죽음을 맞이한다. 그동안 우리는 생명유지를 위해 끝까지 노력을 다하는 것만이 최선이라 생각해 왔고, 미덕이라 여겨왔다. 그러나 정작 환자 자신의 입장에서는 오랜 세월을 지나와 생의 마지막 순간에 이르렀을 때 남겨진 사람들과의 관계에서 품위있게 죽음을 맞이하고 싶고, 신체적으로 뿐만 아니라 정서적으로 행복하게 죽음을 맞이하고 싶다는 것이 진정한 의사이고, 이에 대하여 국민적 공감대가 형성되어 가고 있으며, 대법원도 이러한 배경하에 판결을 선고한 것이다. 하지만 대법원 판결이 중요하다고는 하나, 연명치료 중단에 대하여 모든 요건과 자료를 제시할 수는 없는 것이며, 이를 큰 기준으로 삼아 국민으로부터 민주적 정당성을 직접 부여받은 입법자의 입법을 통해서 체계적이고 세부적인 기준을 준비해야 할 것이다. 외국의 입법례를 거론 할 것도 없이, 연명치료 중단에 대한 대법원 판결이 선고된 때로 부터도 벌써 6년이 지났으나, 아직도 입법 공백상태에 있다. 대법원 판결에만 의지하여 연명치료 중단제도를 시행할 것이 아니라, 하루빨리 모법인 단일 호스피스법 내지 완화의료법을 제정하여 연명치료 중단의 요건들을 명시적으로 규정하고, 아울러 동 법령에는 호스피스 제도에 대한 내용들, 즉 호스피스 요양기관, 인력구성, 건강보험 수가 적용의 규정들을 통일적으로 마련하는 것이 절실하다 하겠다.

약국을 개설하고 운영함에 있어 법적으로 유의할 점은 한두 가지가 아니겠으나 위반 시 초래되는 결과의 경중을 따져보았을 때 특히 유의할 사항은 약사면허와 약국 개설자로서의 책임에 관한 것이 아닐까 생각됩니다. 그래서 이 글에서는 그와 관련된 대표적인 사례 두 가지를 소개할까합니다. 첫 번째 사례는 복수의 약국을 개설·운영하여 약사면허가 취소된 사건입니다. 약사법 제20조제1항에서는 "약사 또는 한약사가 아니면 약국을 개설할 수 없다"라고 규정하고 있고, 같은 법 제21조제1항은 "약사 또는 한약사는 하나의 약국만을 개설할 수 있다"라고 하여 약사라고 하더라도 복수의 약국을 개설할 수는 없도록 제한하고 있습니다. 이를 위반하여 두 개소 이상의 약국을 개설한 약사에 대하여는 형사처벌과 행정제재가 법에 마련되어 있습니다. 형사처벌의 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금이 부과될 수 있고(같은 법 제95조제1항제2호), 행정제재의 경우 면허취소라는 매우 강력한 행정처분이 부과되게 됩니다(같은 법 시행규칙 별표 3 참조). 약사 A씨는 X약국을 개설하여 운영하여 오다가 개설명의자를 약사 B씨로 변경하고 자신은 다른 곳에서 Y약국을 개설하여 수 년간 운영하였습니다. A씨는 시간을 나누어 X약국에서도 근무하고 Y약국에서도 근무하는 방식으로 두 개 약국에서 근무하였으며, X약국의 개설명의자는 B씨였지만 실제 운영은 A씨가 계속하여 왔습니다. 이후 보건복지부의 현지조사에서 그와 같은 사실이 확인되었고, 약사면허취소처분이 부과되자 A씨는 이에 불복하여 처분의 취소를 구하는 소를 제기하였습니다. 이 사건에서 A씨는 “대법원 1998. 10. 27. 선고 98도2119 판결에 따르면 자신은 약국을 중복개설한 것이 아니다”라는 주장을 펼쳤습니다. A씨가 원용한 대법원 판결은 “약사법에서 약사가 개설할 수 있는 약국의 수를 1개소로 제한하고 있는 법의 취지는 약사가 의약품에 대한 조제·판매의 업무를 직접 수행할 수 있는 장소적 범위 내에서만 약국개설을 허용함으로써 약사 아닌 자에 의하여 약국이 관리되는 것을 그 개설단계에서 미리 방지하기 위한 데에 있다”라고 판시하였습니다. A씨는 X약국이 실질적으로 자신의 것이었더라도 약사인 B씨와 약사인 자신에 의해 관리되었고, 무자격자를 고용한 바 없으므로 중복개설 금지의 취지에 비추어 볼 때 약사법 제21조제1항을 위반한 것이 아니라는 주장을 한 것입니다. 그러나 서울행정법원은 2013. 3. 29. 선고 2012구합31496 판결에서 “다른 약사의 명의로 개설된 약국에서 자신이 직접 약사의 업무를 하거나 무자격자를 고용하여 자신의 주관 하에 약사의 업무를 하게 한 경우에는 비록 그 개설명의자인 다른 약사가 새로 개설한 약국에서 직접 일부 약사의 업무를 하였다고 하더라도 이미 자신의 명의로 약국을 개설한 위 약사로서는 중복하여 약국을 개설한 경우에 해당한다”라고 하여 A씨의 주장을 받아들이지 않았습니다. 참고로 의료법의 경우에도 마찬가지로 의사 1인이 복수의 의료기관을 개설할 수 없도록 제한하고 있는데, 약사법 보다 더욱 명백하고 강력하게 금지하고 있습니다. 의료법 제4조제2항은 “의료인은 다른 의료인의 명의로 의료기관을 개설하거나 운영할 수 없다”고 규정하고 있고, 같은 법 제33조제3항에서는 “의료인은 어떠한 명목으로도 둘 이상의 의료기관을 개설·운영할 수 없다”고 하여 (복수면허 소지자의 경우를 제외한) 어떠한 경우에도 복수 의료기관을 개설할 수 없음을 명백히 하였습니다. 이 두 규정은 의료법이 2012. 2. 1. 일부개정되면서 마련되어 2012. 8. 2.부터 시행된 것으로서, 복수 의료기관 개설을 강력하게 금지하기 위해 이루어진 입법적 조치였습니다. 행정법규 위반에 대하여 가하는 제재조치는 특별한 사정이 없는 한 위반자의 고의나 과실이 없더라도 부과되므로, 약국의 이전, 확장 등 경영상 변화를 모색함에 있어 약국 중복 개설 금지를 위반하지 않도록 주의를 기울여야 하겠습니다. 두 번째 사례는 약국의 실질적 개설자가 아니라 명의만 빌려주었을 뿐인 약사에 대하여 자격정지처분이 부과된 사건입니다. 약사 C씨는 자신의 명의로 약국을 개설하였는데, 실질적으로 이 약국은 D씨가 소유하고 운영하였으며 C씨는 D씨에게 명의를 빌려주고 대가를 받는 것과 다름없는 상황이었습니다. 그런데 D씨는 허위 원외처방전을 받아 건강보험 요양급여비용으로 약제비를 거짓청구하는 위법행위를 지속했고, 이 사실은 보건복지부의 현지조사에서 적발되었습니다. C씨의 주장에 따르면 D씨의 그와 같은 거짓청구 사실을 C씨는 알지 못했다고 합니다. 약사법 제79조제2항제2호 및 약사법 시행규칙 별표 3에 따르면 약제비를 거짓으로 청구한 경우 최대 1년의 범위 내에서 약사자격정지처분이 부과될 수 있습니다. 이 사건의 경우 약사 C씨에게 약사자격정지처분이 부과되었고, C씨는 자신은 그 사실을 전혀 알지 못했고 D씨의 주도하에 이루어진 일에 대하여 자신에게 책임을 묻는 것은 잘못된 처분이라고 주장하면서 소를 제기하였습니다. 이에 대하여 서울행정법원은 2013. 7. 19. 선고 2013구합5746 판결에서 “약사가 되려는 자는 약학사 학위를 취득한 후 약사국가시험에 합격하여 피고로부터 면허를 받아야 하고, 약사만이 약국을 개설할 수 있고, 약국개설 시에 지방자치단체장에게 개설등록을 하여야 하며, 약사는 자신이 개설한 약국을 스스로 관리하여야 할 의무가 있는 바, 원고의 주장과 같이 이 사건 약국의 실제 운영을 D가 하였고, D가 부당하게 약제비를 청구하였으며, 원고는 이에 관여한 바도 없고, 이를 알지도 못하였다고 하더라도 원고가 이 사건 약국의 개설자인 약사로서 이 사건 약국을 관리하여야 할 의무가 있는 이상 그와 관련된 행정상의 책임이 원고에게 부과될 수 있으므로 이에 대한 원고의 주장은 이유 없다”라고 하여 개설자 명의자인 약사 C씨에 대한 약사자격정지처분은 적법하다고 판시하였습니다. 이와 같이 약국을 개설·운영함에 있어서는 해당 약국에서 발생한 법 위반 사실에 대하여 궁극적으로 개설자인 약사 자신에게 책임이 귀속됨을 명심하여, 개설자 자신뿐만 아니라 소속 직원들의 업무 수행에 대하여도 주의를 기울여 관리할 필요가 있습니다.

건강보험심사평가원(심평원)은 지난 6월10일 ‘의약품도매상 유통비용 구조분석 연구용역’을 위한 입찰공고를 냈다. 이 연구용역은, 지난해 10월24일 국회 모 의원이 국정감사에서 ‘유통협회가 적정마진율 8.8%를 주장하고 있지만, 심평원 자료를 분석해 보면, 실제 15.7%의 고마진을 취하고 있는 것으로 나타나고 있는데, 이런 높은 마진의 원인은 업체 난립에 따른 유통구조의 복잡성 때문으로 판단되니, 이에 관한 실태조사와 연구를 통해 적절한 개선 조치를 취할 것을 보건복지부(복지부) 장관에게 강하게 요구’한 데 따른 것이다. 또한, 한국제약협회(제약협회)는 지난 5월27일 ‘적정 도매마진율과 관련된 논의를 본격적으로 착수한다’고 밝혔다. 그 이유가, ‘회원 제약사들이 여러 환경변화 등으로 경영상의 어려움이 있어 불가피하게 유통마진율을 인하한 경우, 그래도 다국적 제약사들에 비해 월등히 높음에도 불구하고, 한국의약품유통협회(유통협회)가 매번 사업자 단체의 힘을 이용해 불법적인 압력을 계속하는 것에 대해 강력히 대응하기 위함’이라는 것이다. 그럼 왜 이런 일련의 사태가 발생됐으며 이는 무엇을 의미하는 걸까? 잘못된 갖가지 약가제도로 인한 수익성 악화를 이유로 제약업체들이 유통마진율을 속속 인하시키자, 이에 속수무책인 도매업체들이 발끈해서 유통협회를 앞세워 집단적 공개적으로 대응함으로써, 유통마진율 싸움판이 확대되면서 대외적인 관심이 고조되어 국회에까지 이르게 한 때문이다. 화가 다시 다른 화를 부른 셈이라고나 할까. 본래 이 같은 유통마진 문제는 그 성격으로 봐, 거래 당사자 간의 대외비 상호협상을 통해 해결됐어야 옳았다. 그랬다면 이 마진갈등 문제는 각각의 협회나 국회 및 정부에까지 번지지 않고 어떻게든 업계 선에서 마무리 됐을 것이다. 그러나 그렇질 못했다. 이 때문에 ‘유통마진 문제’는 결국 ‘비당사자들’에 의해 도마 위에 올려 져 요리당하는 몸이 됐다. 그런데 여기서 곱씹을 문제가 하나 있다. 만약 앞으로 의약품 공급업계(제약과 도매)가 대승적 차원에서 유통마진 문제를 원만히 해결한다면 어떻게 될까? 제약협회와 유통협회는 즉시 발을 뺄 수 있지만, 복지부는 설령 아무리 그렇게 하고 싶어도 그럴 수 없다는 점이 바로 그것이다. 업계의 합의여부와는 별개로 국감 지적사항들을 이행해야 하기 때문이다. 되돌릴 수 없게 된 것이다. 따라서 이제 도매업계는 싫던 좋던 유통마진 문제에 대해, 국회의 감시 아래 복지부의 결판과 이에 따른 제도적 규제 여부를 기다릴 수밖에 없는 초조한 처지가 됐다. 복지부의 개입이 오히려 잘된 것 아닌가. 원하던 일 아니던가. 혹여 도매업계의 일부가 이렇게 망상(妄想)하고 있다면, 글쎄 천만의 말씀이다. 국회의원이 국감장에서 도매 유통마진율이 무려 15.7%나 되는데 그 원인을 아느냐고 왜 그토록 심하게 장관에게 따져 물었고, 저가구매인센티브제도와 약가일괄인하제도 그리고 새장려금제도 등과 같은 제반 반기업적인 제도들이 왜 도입됐는지 그 이유를 깊이 생각해 보고도, 복지부의 ‘유통마진 문제에 대한 대책’이 과연 친기업적일 거라 기대가될까? 제약과 도매끼리야 환경 및 상황 등의 변화에 따라 티격태격하면서도, 순치관계일 뿐만 아니라 ‘이윤추구’라는 관점에서도 서로 동병상련하는 기업관계이기 때문에, 지금은 비록 유통마진 문제로 갈등을 겪고 있지만 종국엔 윈윈(win-win)할 수 있는 방안을 찾게 될 것이 분명하지만, 복지부는 제약업계와는 딴판이라는 것을 인식했으면 한다. 때문에 이번 심평원을 통한 복지부의 유통마진 등에 대한 조사연구가 예사롭지 않다. 복지부는 이번 조사연구가 별것 아니라고 애써 확대해석을 경계하고 있지만, 그 동기를 들여다보면 도매업계를 겁주기에 충분하다. 출발역은 업계 내에서 해결 가능했던 ‘유통마진 갈등’이었지만, 종착역은 업계의 권역을 벗어난 복지부에 의한 ‘칼바람 부는 도매업계의 구조조정 즉, 제도적인 강제퇴출’이 아니기를 축수 기원할 뿐이다. 이에 대한 대책 실마리를 찾기 위해, 복지부가 ‘유통마진 문제’에 대해 손을 대지 않을 수 없었던 모 국회의원의 지적사항이 구체적으로 무엇이었는지 그 편린(片鱗)부터 다시 더듬어 보자.(D팜, 2014.10.24. C, C 두 기자, 기사참조) '국내 의약품 유통마진율은 유통협회가 적정마진율이라고 주장하는 8.8%보다 훨씬 높은 15.7%인데, 인구 약1억2천명과 69개 도매업체가 활동하고 있는 일본의 평균 마진율은 6.9% 수준이고, 인구 약3억 명과 3개의 도매업체가 의약품유통을 거의 전담하고 있는 미국의 평균 마진율은 2.9%에 불과하다.’ '유통마진율이 높은 이유는 복잡한 유통구조에 따른 이른바 '유통마진 더하기'가 주요 원인이다. 또한 복잡한 유통구조의 원인은 난립된 도매업체(2013년 2,027개 처) 때문인데, 2001년부터 도매상 창고면적 규제를 폐지시킨 정부 책임도 한몫했다.’ '도매 창고규제기준이 최근에 부활됐지만 이것으로는 부족하다. 업체 수를 대폭 줄이고 유통구조를 선진화할 특단의 조치가 필요하다. 이런 유통구조 선진화 없이 실거래가 등 약가통제만으로는 약가인하를 제대로 할 수 없을 것이다. 3년 동안 이 문제를 지적했는데 이행이 안됐고 의약품 유통시장은 이미 엉망진창이 됐다. 우선 실태조사를 해서 무슨 상황이 벌어지고 있는지 파악하고 유통구조에 대해 연구를 올바르게 해야 한다.’ 이에 대해 장관은 이견 없이 ‘그렇게 하도록 하겠다’고 답변했다. 섬뜩하지 않은가. 그런데 이러한 국감 지적사항들을 세심히 따져보면 그 타당성을 뒷받침하는 핵심근거인 (1) 높은 유통마진율과 (2) 복잡한 유통구조에 따른 유통마진 더하기 등이 계산방식과 현상인식 등에서 결정적인 오류나 오판을 범하고 있음을 알 수 있다. (1) 높은 유통마진율이라고 주장하고 있는 15.7%는 틀린 계산 방법에 의해 산출된 오류의 것이다. 유통마진율을 산출하려면 반드시 기초와 기말 재고가 반영되어야 하는데, 이 15.7%의 계산 과정에는 이들 요소가 전혀 반영되어 있지 않았기 때문이다. (2) 높은 마진율은 '복잡한 유통구조에 따른 유통마진 더하기가 그 원인'이라 속단하고 있으나, 이는 유통시장의 실태를 잘 모르고 주장하는 오판이다. 의약품시장의 거의 전부(90%이상)라 할 수 있는 보험의약품의 경우, 공급 상한가격이 법령으로 정해져 있어 도매와 도매 간의 거래(도도매 거래) 단계에서 일반 공산품처럼 ‘마진 더하기’를 하고 싶어도 그것을 할 수 없기 때문이다. 게다가 적자를 감수한 덤핑(1원짜리 초저가 입찰 등)이 난무하는 의약품시장에서 어떻게 도도매거래 과정에서 마진 더하기가 가능하겠는가. 실제는 이와 정반대다. 시장 현장에서는 1차 도매의 마진율을 상한으로 하여 그 범위 내에서 2차 3차 도매로 가면서‘마진율 빼기’가 이루어지고 있는 것이다. 때문에 도도매 거래로 인해 도매업계의 평균 유통마진율이 높아지는 일은 거의 발생되지 않는다는 것을 알아야 한다. 따라서, 이 같은 오류와 오판을 논거로 한 그 국감 지적사항들은 효력이 상실되어야 마땅하다. 그러나 그렇게 할 수 없는 것이 현실 아니겠는가. 이왕 되돌릴 수 없게 된 일이라면 차라리 차제에, 유통마진율과 관련된 모든 문제들을 샅샅이 다 파헤쳐 이를 근거로 바른 판단과 적합한 조치를 취하는 것도, 업계와 국민을 위해 이로울 것이라는 생각도 든다. 이제까진 이런 과제에 대해, 공적이면서 종합적인 조사연구가 전무했기 때문이다. 어쨌든 기왕 복지부가 유통마진 문제에 대해 개입을 한 이상, 제대로 된 요리상을 내놔야 한다. 객관적으로 공명정대하게 충분히 조사되고 연구되어야 한다. 비록 심평원이 조사 연구한다 해도 그 결과에 대한 책임은 전적으로 복지부에 있다는 점도 유념해야 한다. 국감이란 권위에 억눌려, 그 지적사항들의 타당성 여부를 꼼꼼히 검토하지도 않고 그것에 꿰맞추는 엉터리 조사와 어용 연구가 되어서는 더더욱 안 된다. 이와 같은 올바른 조사연구가 되려면, 필히 다음 세 가지 사항이 전제돼야 한다. 첫째, 유통마진율 조사는 설문이나 샘플링으로 해서는 안 된다. 설문조사엔 실수(또는 거짓)의 답변이 상당히 있기 마련이고, 샘플링 조사로는 천차만별한 다양한 규모의 도매업체들 평균 유통마진율을 정확히 파악할 수 없기 때문이다. 따라서 최선의 방법은 도매업체들의 최근 2~3년분 손익계산서를 전수 수집하여 분석하는 것뿐이다. 생각보다 손쉬운 방법이다. 전수라고 해야 2,000여개 처밖에 되지 않고, 자료수집 문제는 유통협회의 협조를 받으면 어렵잖게 해결될 수 있으며, 경영분석 툴(Tool)을 프로그램 하여 넣으면 컴퓨터가 뚝딱 계산해 줄 것이기 때문이다. 이번 조사연구에서 산출되는 유통마진율은 그 중요성이 매우 크다. 이 유통마진율 여하에 따라 복지부의 도매유통업계에 대한 시책 방향이 좌우될 것이고, 이에 따라 도매업계의 장래 명운도 결정될 것이기 때문이다. 그 어느 누구도 항변할 수 없는 실제의 정확한 유통마진율이 파악돼야 하는 이유다. 둘째, 유통구조 선진화 명분을 앞세워 소형도매업체의 생목숨 끊는 연구가 돼서는 안 된다. 소형 의약품도매업체들은, 어느 한 국회의원이 복지부에 '업체 수 대폭 줄여라(죽어줘야 되겠다)'한다고, 지레 쥐죽은 듯 찍소리 못하면서 사라지기 위해 허가받은 게 아니다. 도매업체는 규모가 아무리 작아도 최소 5억 원 이상의 자본이 출자됐고, 영업을 하기 위해 가진 재산 다 털고 부모형제 친인척 친구 및 금융기관 등에까지 손 벌려 제약사에 몽땅 담보 넣고 있다. 소형도매업체에 생계가 걸린 국민이 최소 5만 명이 넘는다.(1,800처, 임직원7명, 식솔4명) 도매업계에서 절대다수인 5~10명 규모의 생계형 소형도매업체(Short liner)는 그 잘난 권력층의 안중에는 파리목숨 이상으론 보이지 않는 것일까. 일본에도 소형도매업체가 3000여개 처가 넘쳐나고(국감자료 중 69개는 일본 도매협회의 회원 본사 수임), 미국에도 '쇼트 라이너'가 6500여개 처가 훨씬 넘는데도, 이들을 강제로 퇴출시키는 제도의 선례를 찾아 볼 수 없다. 낳았으면(허가증발급) 자식(도매업체)이니 힘들어도 길러야 한다. 한때(창고기준 폐지)는 시도때도 없이 수없이 낳아대더니만(난립), 이젠 자식이 너무 많아졌다고(급증된 도매업체) 작은 자식(소형도매업체)부터 죽어줘야 되겠다(업체 수 대폭 줄여라)고 해서야 될 말인가. 앞으로 제도적 인위적으로 중소형 도매업체들의 설 땅을 빼앗는 조치는 절대 다시 해서는 안 된다. 규제혁파 시대에 재 규제는 언어도단이다. 우리도 이제 도매를 통한 의약품유통비중이 선진국 수준이상인 90%(미국 80%, 프랑스 85%) 선에 올라섰고, 연매출 규모도 1조원 시대를 제약업계보다 훨씬 먼저 연 도매업체가 2개 처나 되며, 선진국보다 아주 더 우수한 최첨단 물류시설을 설치한 도매업체들도 15개 처 가까이 된다. 2천년 이전까지 전가의 보도처럼 써먹어왔던 '영세하다, 후진적이다, 선진화해야 한다'는 등의 진부한 고정관념 논리를 언제까지 우려먹을 작정인가. 지금은 국민소득 2만5000불 시대다. 이젠 기업체의 생사 여부는 업체 자신이 선택하는 시대로 변해야 한다. 따라서 앞으로 과밀한 의약품 도매업체 관리는 일본이나 미국 등 선진국처럼 시장경제 원리에 맡기는 것이 답이다. 셋째, 의약품 유통시장의 현상과 그 인과관계 등이 제대로 파악된 연구가 되어야 한다. 예컨대, 앞에서 언급된 '마진 더하기로 인해 유통마진율이 높아졌다''유통구조가 선진화되지 않아 약가를 더 인하할 수 없다'는 등 '선무당이 사람 잡는 식'의 오류투성이 연구가 돼선 안 된다.

정부에서는 실거래가 조사 근거를 기반으로 2000억 정도에 해당하는 약가인하를 예고하고 있다고 한다. 이 한 줄의 뉴스를 보고도 우리는 어떤 일이 벌어질 지에 대해 이미 한참의 진행을 예견할 수 있다. 이건 데자뷰가 아니다. 기억에 분명히 남아있는 현실의 재현이다. 제약업계가 주장하는 내용은 세 가지 정도로 정리된다. 실거래가 조사결과라고 하는데 거래가 이루어진 것은 도매업체와 의료기관이며 도매업체의 납품가격에 대해서 제조업체가 어디까지 책임을 져야하는 가라는 것, 두 번째는 그 조사결과라는 것을 밝혀달라는 것. 세 번째는 메르스 사태가 경영에 미치는 영향이 큰 상태에서 1년이라도 유예를 해달라는 것 등이다. 이렇게 보면 제약업계 입장에서 억울한 심정을 가질만하며 정부가 지나치게 경직된 방침을 가진 것 아닌가라는 생각도 할 수 있다. 제약업계에 정부가 이렇게 한편 강경하게 비춰질 수 있는 정책을 견지하는 이유는 정작 실거래가 문제가 아니라 잊을만하면 터지는 리베이트가 문제가 되고 있음은 관련자들이 모두 알고 있는 사실이다. 리베이트가 존재한다는 사실은 약가에 거품이 있다는 사실, 그리고 연구개발에 투여되어야 할 재원이 낭비되고 있다는 국민적 불신을 반영하는 것이다. 이렇게 숨 막히는 대립각이 해로운 것은 정작 풀어가야 할 합리적 솔루션을 봉쇄하는 점이다. 나름의 이유 있는 행위와 입장은 상대측의 이유 있는 주장에 대한 답을 철저하게 외면하는 일관성을 함축하고 있다. 그래서 주장은 더욱 선명하고 관념적으로 치닫는다. 제약업계와 정부의 대립각은 공급자와 소비자의 대립각이 아니다. 정부가 대변하는 것은 소비자, 국민의 이해이기 보다는 보험자의 이해이다. 보험자는 재정의 조달과 효율적 사용에 우선의 관심을 두지만 소비자의 그것은 자원의 효율적 분배를 통한 전체 복지의 확대이다. 만일 의약품 분야에 자원을 투입하여 치료영역을 넓히는 것이 타 분야에 대한 투자보다 전체복지를 확대할 수 있다면 그것은 소비자가 선택할 수 있는 것이다. 만일 그것이 사실이라면 소비자의 진정한 이해는 약가인하가 아닌 적정약가를 보장하는 것일 수 있다. 의약품의 가격은 자원이 의약품의 개발에 투여될 수 있게 하는 가장 간명한 유인자이기 때문이다. 소비자의 이해가 의약품 분야에 대한 자원의 투여 확대에 있을 수 있다는 생각은 사실일 수 있다. 왜냐하면 소비자의 이해를 궁극적으로 대변할 수밖에 없는 정부에서 의약품 분야에 대한 연구개발 투자를 유인하고 직접 시행하고 있기 때문이다. 최근 몇 년간 의약품 분야 연구개발에 직접 투자된 돈은 약 10조원에 이른다고 한다. 불행히도 이 투자의 성과는 별반 확인되지 못하고 있다. 사정은 이런 것이다. 소비자의 이해에 기반하여 자원을 투여하고 싶지만 약가로 그렇게 하자니 이 돈이 리베이트라는 항아리 구멍으로 새어 버리기 때문에 연구개발 투자를 입증하도록 하여 세제혜택을 주거나 혹은 직접 연구개발을 수행하고 기술 결과를 공여하는 것이 그런 문제를 피하는 전략이 아니냐는 것이다. 하지만 이러한 전략이 성공할지는 지극히 의문스럽다. 약가는 개발된 의약품의 투자금이 시장에서 매출과 이익으로 회수될 수 있게 하는 가장 궁극적인 것이기 때문이다. 기술을 개발하여 기술료 형태로 외국기업에 판매될 수는 있겠지만 시장이라는 대량 매개체를 포기하고 블록버스터의 기술료 수익만을 기대하는 것은 대문을 닫고 바늘구멍만을 열어놓은 것과 마찬가지이다. 이러한 인식하에서는 이야기를 시작한 지점으로 돌아갈 수 있다. 무엇보다 정부가 이야기하는 리베이트 근절을 제약업계가 받아들이고 답할 필요가 있다. 여기에 대한 답이 이루어진다면 정부 역시 인하를 위한 인하와 같은 근시안적 보험자입장에서 벗어나 적정약가를 통한 자원의 투여를 인정하는 소비자의 입장을 확인할 수 있을 것이다. 의약품정책연구소는 제약업계에 윤리경영 인증제의 도입을 제안해 놓은 상태이다. 리베이트 영업을 하지 않는다는 조건을 정해놓고 자율적으로 점검받는 시스템을 실시하고 이에 대한 인센티브를 정부에 요구하자는 제안이다. 이것은 일방통행으로 고정되어버린 양 진영의 반대의 목소리에 답을 내자는 제안이다. 제도적 솔루션을 통하여 이것이 확인된 후라면 합당한 제품에 합당한 가격을 인정받고자 하는 공급자적 시각이 소비자의 시각과 일치하는 영역이 생길 수 있으며 바늘구멍만이 아닌 대문을 열어달라는 주장 역시 성립될 수 있고 정부역시 직접 수행하는 연구개발의 비효율성 함정을 벗어날 수 있을 것이다.

약물안전사용에 대한 제언(2) 미국 FDA에서는 1960년대 처방약의 30-50%가 잘 못 복용되고 있다는 사실을 확인하고, 그에 대한 원인이 보건의료서비스 공급자와 환자의 커뮤니케이션 부족이라 결론을 내렸다.(주1) 그에 따라 1982년 정부, 공급자단체, 소비자단체가 함께 참여하는 환자정보교육협의회를 발족하여 수행한 사업이 우리나라에도 익히 소개된 바 있는 'get the answers' 운동이었다. 우리나라에서도 의약품 안전사용을 위해 지속적인 교재개발, 지자체 중심으로 한 지역사회교육, 소비자 대상 소비자단체의 교육 등 의약품 안전사용 교육이 전 방위적으로 진행되는 것은 참으로 고무적이다. 그러나 다른 한편으로 생각하면 의약품의 안전한 사용이 과연 환자들만의 몫일까 싶다. 의약품 복용과 관련된 문제의 내용을 보면, 복약불이행, 필요한 약물 미복용, 부적절한 약물복용, 부작용, 약물상호작용, 고용량, 불필요한 약물복용, 저용량, 부적절한 보관 등으로 다양한데, 이중 환자와 관련된 복약불이행도나 부적절한 보관은 약 37.9%로 나타났으며(주2), 또 다른 연구에서도 환자의 지식과 기술과 관련된 문제의 비율은 18.6%에 불과하였다.(주3) 의약품의 안전사용을 위해서는 환자나 소비자에 대한 교육과 함께 1차 보건의료 단계에서의 포괄적인 의약품 사용관리를 가능하게 하는 제도적 환경 마련과 보건의료공급자가 서비스제공 과정에서 의약품 관련 문제를 최소화하려는 노력이 수반되어야 하는 이유이다. 우리나라에서 의약품 관련 문제 발생의 가장 큰 원인은 여러 군데의 의료기관과 그 의료기관과 인접한 약국을 이용하면서, 이로 인한 의약품의 중복과 상호작용 등에 대한 포괄적인 관리가 어렵다는 것이다. 의료전달체계 미비로 1차 보건의료가 문지기 역할을 담당하지 못하는 우리나라의 경우 외국의 연구결과 보다 환자관련 문제의 비율은 훨씬 적을 것이라는 예상이 충분히 가능하다. 따라서 환자 또는 소비자에 대한 교육으로 예방될 수 있는 약물관련문제도 제한적이다. 물론 학교에서의 의약품을 포함한 보건교육이 충실하지 못한 우리나라에서 의약품의 올바른 사용에 대한 대국민 교육의 필요성은 절실하다. 그러나 이는 의약품과 관련된 전문가를 잘 활용하는 방법에 대한 교육과 병행되어야 그 효과를 충분히 거둘 수 있을 것이다. 건강관련 지식은 매우 전문적이라는 점에서 출발하여, 전문적 지식과 기술을 확보한 사람에 대해 독점적 사용 권리를 인정하면서, 이와 함께 일반국민의 건강문제 해결에 대한 대리인으로서의 의무를 동시에 부여하는 것, 그것이 약사를 포함한 보건의료전문가에 대한 면허제도의 기본취지라는 점을 고려하면, 우선적으로 필요한 교육내용은 이들 대리인의 역할에 대한 이해에 기초한 효과적인 활용법이 아닐까 싶다. 대부분의 환자나 소비자들이 필요한 사항을 전문가에게 상의하지 않는 이유는 '바쁜데 미안해서'란다. 이런 상황에서 '전문가와 상의하세요'라는 집합교육은 기대하는 효과를 발휘하기 어렵다. 대부분의 나라에서 수행되고 있는 'get the answer' 캠페인이 갖는 특징은 이것이 약국 서비스 중 하나로 제공되고 있다는 점이다. 즉, 약국에 환자알림 포스터를 게시하고, 약사들이 환자들에게 궁금한 것, 필요한 것을 물어보라고 독려한다. 외국에서의 의약품 안전사용교육은 이제 '물어보세요'를 넘어서서 약물사용에 문제가 있는 환자들을 발굴하고, 이들에 대한 개별적인 약물사용검토와 교육을 수행하는 보다 적극적인 형태로 중심을 옮겨가고 있다. 서울시에서 '건강서울 36.5'의 일환으로 수행하고 있는 의료급여 환자에 대한 맞춤형 약물교육과 세이프약국은 이러한 선진화된 의약품 관련 서비스를 시험적으로 적용하고 있는 좋은 사례이며, 이를 통해 환자들의 약물사용 안전성 개선여부는 약사들에게 달려있다. 약사회는 환자를 대상으로 하는 의약품 안전사용 강사단 운영만이 아닌 환자들의 수요에 맞춘 복약지도 내용과 방법, 그리고 환자들이 의약품 관련 의문사항을 서슴없이 물어볼 수 있는 환경 제공을 위한 약사교육에도 신경을 써야하지 않을까? 추가적인 서비스가 아니라 A/S를 한다는 자세로. -------------------------------------------- 1) 정동명, 일본약국을 알면 의약분업이 쉬워진다, 1999 2) Edwin C.K. et al, Pharmacist consultations in general practice clinics: the Pharmacists in Practice Study (PIPS), Res Social Adm Pharm, 2014 3) Ronald L. et al., Are interventions recommended by pharmacists during Home Medicines Review evidence-based?, J Eval Clin Pract 2011

약물안전사용에 대한 제언(1) 의약품 안전사용을 위한 환자, 소비자 교육이 새로운 전기를 맞고 있다. 의약품 안전사용 교육은 2005년 소비자단체인 녹색소비자연대에서 '청소년 의약품 안전사용 지도자 양성과정'과정을 개설하면서 시작되었다. 이후 서울시 일부 지자체 보건소에서 관심을 갖고 주민대상 교육을 시작하면서 서울시에서 사업화하였으며, 2009년 서울시 약사회, 2010년 대한약사회가 약사를 대상으로 의약품 안전사용 강사 양성에 참여하면서 전국적으로 확산되는 계기가 되었다. 이어 식품의약품안전처(이후 식약처)가 안전상비약 약국외 판매에 따른 위험예방을 위해 의약품 안전사용을 위한 대상 맞춤형 교육교재 개발에 보다 적극적으로 참여하면서 의약품 안전사용을 위한 교육은 내용면에서 보다 체계화되고 있다. 그러나 개발된 자료에 대한 홍보와 접근용이성 제한 등으로 효과적인 활용이 과제로 남겨져 있었다. 그런데 올해 식약처의 관심은 이동하고 있다. 교재개발에서 이에 대한 효율적인 활용으로 실질적인 소비자교육으로 사업범위를 확대하고 있을 뿐만 아니라, 그 대상에 있어서도 의약품에서 건강기능식품, 의료기기 등 건강관련 품목까지로 교육내용을 확대하고 있다. 식약처에서는 지속적인 교재개발과 함께, 그간 개발된 교재를 기초로 하여, 지자체 중심으로 지역사회 민간자원과의 협력을 통한 지역사회 청소년 대상 약물사용교육과 소비자단체 주도의 의약품을 포함한 건강관련품목에 대한 안전사용교육 지원사업이 동시에 진행되고 있는 것이다. 그리고 이러한 사업을 체계적이고 지속적으로 시행하기 위한 ‘의약품 안전사용 및 교육 지원법’ 제정 법률안을 지난달 17일 입법예고 하였다. 의약품의 안전사용 교육은 왜 중요해졌을까? 의약품을 안전하게 사용하기 위해서는 크게 의약품 자체의 안전, 그리고 처방-조제 및 판매, 복용 등 사용자 측면에서의 안전 두 가지 요소가 필수적으로 갖추어져야 한다. 1960년대 중반 약사행정의 1차 목표가 부정·불량의약품 척결이었던 것을 고려하면, 물론 현제도 이 이슈가 여전히 주요한 이슈이긴 하지만, 의약품의 허가, 생산, 사후관리 등 측면에서만 볼 때 그 시절과는 비교할 수 없을 만큼의 안전수준을 확보한 건 의심할 여지가 없다. 단순히 의약품 자체의 안전성 수준이 제고 되었기에 의약품의 안전한 사용으로 중심이동을 한 것일까? 아니면 의약품 사용 자체의 위험이 높아진 것일까? 그렇다면 그 이유는 무엇일까? 답은 간단하다. 약을 많이 먹는다는 것이다. 많은 종류의 약을 오래 먹어야 하기에 안전하게 먹는 것이 더욱 중요해진 것이다. 경제성장으로 생활양식이 변화하면서 만성질환이 급성질환을 대체하였다. 그런데 만성질환를 위한 의약품은 치료가 아닌 악화나 2차 합병증을 예방하기 위한 관리, 유지가 목적이다. 따라서 이들 약물은 감염병 치료제처럼 균을 잡아 질병이 완치되면 중단하는 것이 아니라 평생 먹어야한다. 또한 평균수명이 연장되면서 먹어야하는 기간 또는 크게 연장되고 있다. 65세 이상 고령자의 경우 1개질환만 보유한 경우는 14.1%에 불과하다니 대부분의 노인은 2개 이상의 질환과 관련된 처방을 받고 있으며, 처방건당 품목수가 평균 3.7개라는 점을 고려하면 어림잡아 7개 이상의 약물을 복용하며, 60.5%는 10개가 넘어가는 수의 의약품을 복용하 수 있다고 볼 수 있다(정영호, 2013). 이렇게 많은 의약품을 복용하기 때문에 중복투약, 의약품 상호작용등의 위험이 증가하고 있고, 여기에 노인의 건강상의 취약성까지 고려하면 의약품 안전사용의 중요성은 재론의 여지가 없으며, 이와 관련된 식약처의 행보는 선진외국에 비해 늦은 감은 있지만 고령화가 급속하게 진행되고 있는 우리나라 상황을 볼 때 그나마 다행이 아닐 수 없다.

임신 37주차인 30대 후반 A씨는 복부에 진통을 느낀다. A씨는 산부인과에서 제공한 e벨트를 서둘러 배에 착용한다. 자궁의 수축 정도와 태아의 심장박동 등 다양한 데이터가 실시간으로 산부인과에 전송된다. 산부인과에 비치된 컴퓨터가 A시의 상태를 분석해 담당의사에게 전송하고 의사는 태아의 심박동 패턴의 불안정성을 이유로 분만 시도를 결정한다. A씨의 e벨트와 사전에 보호자로 등록된 2인의 모바일 기기에 바로 병원으로 분만을 위해 내원하라는 메시지와 내원 방법이 전송된다. 최근들어 손가락과 다리 등의 관절에 통증을 느낀 65세 여성 B는 집 근처의 의원을 찾았다. 의사는 퇴행성 관절염이 의심된다며 정밀진단과 필요한 치료를 시작해야 할 것 같다고 권고한다. B의 주치의는 B의 동의 하에 의료 앱을 통해 디지털화된 B의 의료기록과 각종 영상진단물, 가족력, 유전자 정보 등의 검사결과를 코드화하여 전송한다. 앱에서는 해당 자료가 분석된 후 3차 진료기관 중 B와 유사한 상태의 환자의 내원한 비율과 완치율이 가장 높은 병원들과 의사들을 5순위까지 추천한다. 해당 정보는 주치의의 컴퓨터와 B의 모바일 기기로 전송되고, B는 그 중 가장 접근성이 좋은 곳을 골라 예약 의뢰 버튼을 누른다. 50대 중반의 남성 C는 건강상태 센서가 부착된 그의 승용차 문을 열고 운전석에 앉는다. 핸들에 손을 올려놓자 운전석과 핸들 모두가 그의 생체 정보를 분석한다. 앞 유리창에 C가 오늘 섭취해야 할 1일 영양분과 권장 운동량을 강조하는 메시지가 문자와 간단한 그래프로 보여진다. 혈압 수치의 경미한 변동과 혈당 등 C가 평소 주의깊게 관리하는 몇 가지 건강 수치들이 함께 나타난다. 시동을 걸자 해당 정보들이 시야에서 사라지며, C가 등록해 놓은 건강관리 데이터 베이스로 전송된다. 위의 사례들은 현실일까 가상일까. 현재의 기술력으로 충분히 가능할 것 같은 사례도 있고, 아직까지는 실현되지 않은 미래의 가상 현실일 것 같은 사례도 있다. 기술력이 뒷받침되더라도 법제도적으로 실현되기 어려운 영역도 존재한다. 세계적으로 모바일 헬스케어 서비스가 쏟아지고 있다. 모바일 헬스는 스마트폰의 보급으로 완전히 새로운 세상을 만들어 내고 있다. 2014년 현재 앱 등을 포함한 모바일 헬스케어 시장 규모는 40억 불을 상회하고, 구글은 2017년까지 이 시장이 260억불로 성장한다고 예측한 바 있다. 기술력의 비약적인 발전과 더불어 의료의 패러다임 변화가 모바일 헬스케어 시장 성장의 견인차 역할을 하고 있다. 의료 트렌드가 질병발생 이후의 사후적 치료라는 모델에서 건강관리 등을 통한 사전 예방 모델로 변화함에 따라 모바일 헬스의 영역이 더욱 넓어지고 있는 것이다. 초고속 인터넷과 퍼스널 컴퓨터가 우리의 삶에 온라인이라는 지평을 만들어냈듯이, 스마트 폰과 모바일 기기의 대중화는 우리의 삶을 또다른 단계로 도약시키고 있다. 그러나 엔터테인먼트나 금융산업 등의 부문과 달리 보건의료 분야는 법제도적, 사회문화적 측면에서 편리성만으로 해결되지 않는 영역이 상당부분 존재하고, 여러가지 사회 집단의 이해관계도 중층적으로 얽혀있어 기술력의 보만으로 그 성장세를 평가하기는 쉽지 않은 측면이 분명 있다. 모바일 헬스케어 산업의 성장에서는 기술적인 측면 뿐만 아니라 법제도적 측면 및 사회문화적인 측면이 모두 중요하다고 평가되는 이유다. 우후죽순처럼 성장하는 모바일 산업의 거품을 우려하는 목소리도 있다. 한주에 6~7개의 모바일 헬스케어 스타트업의 투자를 검토한다는 미국 이스퀘어드(Esquared) 자산운용의 레스 펀틀레이더 펀드 매니저는 모바일 헬스 산업이 실체에 비해 고평가되는 경우도 많다고 지적한다. 지난 5월, 필자가 미국 뉴욕에서 주관하는 헬스포럼이 'The Future is Now: Era of Mobile Health'라는 주제로 맨해튼에서 개최됐다. 모바일 헬스의 선두기업이라고 할 수 있는 다수의 미국기업 관계자들과 이들이 만들어낸 서비스의 소비자이면서 동시에 공급자인 의사들 등 총 100 여명이 참석해 열띤 토론을 벌였다. 미국인의 2/3가 스마트폰을 보유하고 있고, 이러한 시장규모를 개척하려는 무수한 기업들이 존재하기 때문에 시장의 확장속도는 매우 빠르고 그 최선두에 있는 미국시장의 플레이어들의 나름의 핵심역량과 성장전략으로 모바일 헬스케어 산업의 현재와 미래를 진단했다. 이 포럼에 패널로 참가했던 많은 전문가들은 헬스케어의 관료적인 구조와 매우 민감한 개인정보보호 이슈 등으로 기술력의 속도가 모든 것을 좌우하진 못하지만, 현재 모바일 헬스의 변화와 확장은 의료서비스의 지형을 크게 바꾸고 있다고 일관되게 주장했다. 미국의 대형 의료보험사인 휴매나(Humana)의 쉬라 데라스모 이사는 "소비자가 이미 모바일에 접속되어 있으므로 헬스캐어 서비스도 당연히 이같은 트렌드에 답하는 형태로 비즈니스가 변화하고 있다"고 지적했다. 스마트폰 앱으로 의사를 찾고, 진료를 예약하는 프로그램을 운영하는 기업 작닥(ZocDoc)의 케빈 쿰러 부사장은 "전통적인 방법으로 미국 내에서 평균 18일 걸리던 진료예약이 원하는 의사의 진료 스케줄을 보면서 직접 비는 시간을 골라 예약하는 형태로 바뀌고 있다"며 택시 서비스 우버나 음식 배달 서비스에 견줄 수 있을 정도로 효율화되고 빨라졌다고 강조했다. 보건의료 스타트업 기업들에 컨설팅을 제공하는 기업인 스타트업헬스(StartUp Health)의 유니티 스톡스 대표도 모바일 헬스를 통해 환자들과 그들을 돌보는 모든 이들이 환자와 관련된 중요한 정보들을 실시간으로 접할 수 있게 되었다고 강조했다. 물론 모바일 헬스캐어가 환자와 의료서비스 제공자 사이의 관계만을 변화시키는 것은 아니다. 신약개발을 비롯한 산업의 영역에서도 모바일 헬스의 지위가 확대되고 있는 것이다. 임상실험 중에 환자의 상태를 점검하기 위한 트랙킹 기기와 정보 전송체계를 활용하면, 단순히 정기 검진일만이 아니라 피험자의 일상생활 속에서 분석된 생체정보와 의약품의 효과성 등이 실시간으로 확인되기 때문이다. 약물의 부작용을 비롯한 다양한 정보들이 통제된 환경과 조건이 아닌 상태에서 연구진에 전달되어 보다 효과적인 약물의 작용기전 분석이 가능해진다. 다만 이같은 기술력의 진보가 미국의 규제당국(FDA)에 모두 수용되고 있는 것은 물론 아니다. 미국 식품의약품국이 현재까지 모바일 헬스케어 기기에 의해 측정된 결과를 인정하여 의약품을 허가한 사례는 없다. 그러나 이는 머지 않은 시기에 변화할 것이라는 것이 많은 전문가들의 예측이다. 신약개발을 위해 사용하는 모바일 기기와 데이터가 일반인이 살을 빼거나 건강을 유지하기 위해 사용하는 것과 동일한 규제기준을 적용해야 한다고 생각하는 사람은 없다. 다만, 규제가 높거나 강하더라도 산업 혹은 생활의 현장에서 도입된 기술을 역으로 법제화해 사후적으로 승인해주는 형태의 입법과 기준 도입이 이루어지고 있는 만큼 현재는 인정되지 않는 형태라도 모바일 헬스케어 산업의 발전과 더불어 분명히 시장은 더욱 커지고 범위는 넓어질 것이다. 이제 미래에는 모바일 헬스케어라는 별도의 카테고리가 없어지고 보건의료의 형성과 전달체계 안에 모바일 헬스케어의 기능과 영역이 자연스럽고 당연하게 녹아들어가 있는 형태로 진화될 것이다. 많은 전문가들의 일관된 의견이었다.

MERS가 아직 완전히 끝난 것은 아니지만 메르스 문제로 우리나라 의료체계에 대한 여러 가지 문제제기들이 쏟아지고 있다. 외국 언론들로부터는 의료수준의 후진성을 조롱당하면서 야심차게 추진하던 의료관광은 물 건너가고, 중동의 의료수출은 사우디 보건장관의 발밑에 잠겨버렸다. 세월호 사건에 이어 메르스 때문에 중국인들은 한국을 더욱 얕잡아 보게 되었다. 앞으로 또 제2, 제3의 메르스 사태가 또 올까? 정확한 설문 조사는 모르겠지만 우리 사회에서 이제는 오지 않을 것이라고 예측하는 사람들보다는 앞으로 더 올 가능성이 높다고 예측하는 사람들이 많을 것이다. 그렇다면 우리 속담에도 있지만 소는 잃었어도 빨리 외양간이라도 고쳐야 하지 않을까? 세계보건기구(WHO) 합동평가단 평가에서도 그렇고 대한의사협회 등이 주관한 '메르스 사태에서 무엇을 배울 것인가, 공중보건 위기대응체계의 진단과 해법' 토론회에서 대한의학회 K기획이사도 응급실 과밀화나, 가족간병, 여러 친구나 가족이 환자를 병원에 동행하거나 문병하는 문화 등 병원 및 의료이용 문화의 문제점을 지적하고 있다. 그리고 병원이용문화 개선과 관련, K기획이사는 "우리의 문병문화, 응급실 이용문화, 대형병원을 선호하는 문화가 문제"라며 "다양한 방식으로 설득해서 우리의 잘못된 문화를 개선해나가야 한다"고 강조했다 한다. 또 "이번 메르스 확진 환자 중 전체 감염자의 40%가 환자의 가족, 돌보는 사람"이라며 "간호사가 간병하는 외국의 시스템이 있으면 메르스 환자의 40%는 발생하지 않았을 수 있다"고 지적하면서 포괄간호서비스를 확대해 가족 간병을 해소해야 한다는 해법을 제시했다 한다. 그러나 문화를 고친다는 것은 내성적인 성격의 사람을 갑자기 외향적인 사람으로 바꿔야 한다는 말이나 마찬가지로 문화를 바꾼다는 것은 우리들이 성격을 180도 바꾸기가 어려운 것처럼 쉽게 될 일이 아니다. 문화는 전제의 문제이다. 그 전제 하에 해결책을 찾아야지 온 국민들의 문화를 하루아침에 어떻게 바꾸라는 것인가? 세월호는 해양경찰 책임이라며 해양경찰 자체를 없애자는 대책 아닌 대책이 생각나는 것은 왜일까? 다른 대안으로 포괄간호서비스를 대안으로 제시하는데 거의 대부분 민영화된 우리나라 병원들의 기본 경영방침이 인건비를 절약하려고 최소한의 정규직 유지와 비정규직 양산, 필수나 비필수 업무나 가리지 않고 외주화하는 것인데, 국내 어느 병원이 간호사를 더 늘려 포괄간호서비스를 하겠는가? 수가를 전제 한다 해도 민간병원 위주인 우리 시스템에서 인력보강을 전제로 한 이런 제도를 도입하기는 매우 어렵다는 점을 인정해야 한다. 이번 메르스 사태에서도 절실하게 느낀 점이지만 초기 대처가 매우 중요했다. 그러나 메르스에 대한 대처는 공동체가 해야 하는데, 정부라는 머리는 있지만 이를 실행할 팔다리의 95%는 민영화되어 유기적인 대처가 이루어질 수가 없었다. 한마디로 의료가 민영화된 상태에서 메르스에 대한 대처도 개인화될 수밖에 없었다. 그래서 SNS에는 ‘ 이 정부 들어 잘 못 먹고 살 것이라고는 어느 정도 각오했지만 목숨 걱정까지 할 줄이야’라는 자조 섞인 댓글들이 올라오고 있는 실정이다. 보건의료계도 예외가 아니었다. 초기 거의 패닉상태에서 일부 병의원들은 환자를 받지 않겠다고 하기도 하고 확진환자가 거쳐 간 병의원, 약국은 거의 무방비상태에서 문을 닫아야 했다. 개국가에서도 정부의 무능에 할 것은 아무 것도 없고 그저 ‘복불복’이라는 한탄의 목소리만 흘러 나왔다. 전염병 관리의 민영화 속에서 터져 나온 대안이 의료의 공공성 강화다. 이번 메르스 사태에서 보았듯이 메르스 환자를 서로 안 받으려는 상황 속에 이를 책임진 것은 그나마 명맥이나마 남아 있던 지역의 보건소들과 국립이나 지자체 소속의 공공병원들이었다. 다 하기 싫은 일이지만 공동체를 위해 누군가 해야 한다면 그것을 하는 것이 공공기관이다. 그래서 공동체에서 십시일반 세금으로 돈을 모아 의료체계를 운영하고 소방서도, 경찰서도, 군대도 운영하는 것이다. 일부 나라에서 소방서도, 교도소도 - 경찰도, 군대의 일부도 - 민영화 한다고 해외토픽에 나오지만, 우리 사회 지도자연하는 이들은 의료를 민영화하는 것은 ‘모르쇠’하는 분위기다. 왜! 의료도 산업이니까, 자본의 이윤추구에 블루오션이라고. 국민의 정부고 노무현 정부나 이명박, 박근혜 정권 가리지 않고 정도의 차이는 있지만 계속 민영화하려는 시도를 늦추지 않고 있다. 현재 대안의 하나로 제시된 보호자 없는 병원을 현실적으로 시도하고 있는 곳은 그나마 공공병원밖에는 없다. 현재의 수가로 아니면 약간 올라간 수가로 포괄간호서비스를 할 민간병원이 과연 얼마나 있을까? 의료시스템을 해외로 수출하겠다고 하다가 메르스의 허브가 된 뭐든 최고를 추구하던 국내 한 대형병원은 음압병상조차 하나도 없다 해서 우리를 아니 세계를 놀라게 했고, 지역의 한 대형병원은 격리병동을 외부업체에 사무실로 세를 놓았다 한다. 이렇게 병원시설 기준조차 이윤을 잣대로 재단하는 민간병원들에게 이런 손들어가는 대책은 씨도 안 먹히는 이야기리라. 누구는 그래도 우리나라 의료가 민영화되었어도 2003년 전 세계를 공포에 몰아넣었던 중증급성호흡기증후군(SARS)을 잘 막았다고 항변할지 모른다. 국무총리를 중심으로 한 대책팀의 노력으로 방역에 성공한 것은 높게 평가할 만하지만, 당시에도 나왔던 문제들 중 가장 큰 문제가 ‘지정병원’ 부족 문제였다. 이 문제는 이후에도 큰 논란거리였다. 그런데 외양간을 고칠 수 있던 그 기회에 나온 대책이라는 것이 이명박 정부 때 소리 소문 없이 통과된 공공의료법이다. "민간의료기관에서 진료를 받으면 국가 또는 지방자치단체가 그 지정된 민간의료기관에 예산지원을 한다"는 이 황당한 공공의료법은 듣기에는 그럴듯하지만, 메르스 사태처럼 긴급을 요하는 상황에서 우선 민간의료기관의 자원을 관리하려면 설득과 동의가 필요한데 이는 그리 만만치 않은 작업이다. 예로 이번 메르스 사태의 초기 진원지였던 B병원의 같은 병동환자들을 어떻게 해야 했을까? 그대로 그 병원에 가두어놓아야 했을까? 민간 중소병원에서 이를 감당할 수는 없었을 것이다. 다른 병원으로 옮겨야 했을 텐데 어느 병원으로 보내야 했을까? 이것이 정말 따져보아야 할 질문이다. 그 8층 병동의 환자들은 그러면 어느 병원으로 보내야 했을까? 이에 대해 우석균 보건의료단체연합 정책위원장은 "그 8층의 환자들을 보낼 병원은 애초에 없었다. 다른 병원으로 보내서 격리했어야 할 터인데 자신들의 입원환자를 비우고 그 환자들을 받아줄 병원이 그 지역에는 없었다. 아니 한국의 어떤 지역도 그런 병원 - 바로 적절한 감염격리 시설을 갖춘 지역공공병원 - 없다"고 했다. 그리고 막대한 예산도 필요하다. 무엇보다 이번 메르스 사태에서 적나라하게 드러났듯이 병원 손실을 보전해주지 않고 민간의료기관을 움직이기는 쉽지가 않다. 때문에 이번에도 몇 안되는 국립중앙의료원과 서울의료원 등의 공공의료기관이 우선적으로 메르스 환자 진료 및 격리치료에 동원되었다. 아쉽게도 2003년 사스 감염 이후에도 공공병상 비율은 계속 축소되었고, 급기야 박근혜 정부가 집권하자마자 그나마 있던 공공병원마저 없앴다. 역사상 최초의 공공병원의 폐원까지 이루어진 것이다. 그야말로 진주의료원 폐원은 동냥은 못할망정 쪽박마저 깨버리는 처사였다. 보건연합의 정형준 정책위원은 "수지타산을 중심에 놓는 민간의료기관이 감염병을 제대로 관리하리라 생각한다면 너무 큰 기대다. 그래서 최소한의 공공의료기관이 필요하다. 의료전문가들은 최소한 공공병원이 전체의 30%선이 되어야 된다고 생각한다. 30%가 안 되면 실제로 공공의료기관의 역할이 제대로 수행될 수 없다"고 주장한다. 메르스 사태는 한국의 공중보건의료체계의 파산을 여실히 보여준다. 공공병원이 지금보다 훨씬 더 많아야 한다. 노무현 정부의 집권 공약에는 공공의료기관 30% 확충이 있었다. 물론 이 약속은 여러 가지 이유로 지켜지지 못했지만, 이제 이번 메르스 감염확산으로 얻은 교훈 중 하나는 분명하며, 무엇보다 공공병원을 확대해야 한다는 점, 그리고 공공병원이 제 역할을 할 수 있도록 인적, 물적 지원을 다해야 한다는 점이다. 그렇지 않다면 제2, 제3의 메르스 사태가 언제든 반복될 것이라는 것은 불 보듯 자명한 일이다.

요즘 신입 MR들에게 필드에서 어떤 게 가장 어렵냐고 물어보면 하나 같이 대답하는 것이 있다. 바로 원장님 만나기가 너무 어렵다는 말을 많이 한다. 병(의)원에 방문을 해도 진료실 안에 들어가기가 현실적으로 어렵다는 의미이다. 신입 MR들은 나보다 의욕과 열정이 넘친다. 누구보다 제품 공부도 열심히 하고, 선배들보다 하루에 많은 병(의)원을 방문하고 있다. 하지만 그들은 진료실에 들거가기 전에 접수실이라는 장벽부터 막히고 만다. "저희 원장님은 거래 없는 제약회사는 안 만나세요." "지금 원장님 바쁘시니까 명함만 놓고 가세요." 이렇게 접수실에서 간호사(조무사)의 거절 멘트를 무수히 듣는다. 처음 인수인계를 받은 기존 거래처 병(의)원은 방문을 해도 쉽게 원장님을 만날수가 있다. 하지만 단순히 기존 거래처의 유지관리만으로 주어진 목표달성을 하기는 어렵다. 즉 비거래처 병(의)원을 방문해서 신규 활동을 해야하지만, 현실은 원장님을 쉽게 만날수가 없는게 지금의 현실이다. 하루 10군데의 비거래처 병(의)원을 방문한다면 아마 절반 이상은 만나주지 않을 것이다. 이런 면담거절은 과거 쌍벌제부터 시작되었던거 같다. 쌍벌제가 시행되던때 대한의사협회에서 제작된 '제약회사 의약품정보담당자(MR)님들께 수고많으십니다. 진료의 차질을 방지하기 위해 제약회사 MR님들의 방문을 정중히 사양하오니, 양해 바랍니다.'라는 파란 안내문이 아직도 기억이 난다. 그 당시 많은 MR들이 영업활동에 어려움을 겪었다. 그후 리베이트 투아웃제가 실시되면서 이제는 더더욱 비거래처 원장님 면담이 어려워진 듯 하다. 신입 MR들이 하루 온종일 병(의)원을 방문하고 2~3군데의 원장님 밖에 면담을 하지못한다면 그리고 이런 현상이 계속 반복된다면 결국 의욕과 열정으로 뭉친 그들도 결국 지치고 만다. 나 또한 제약영업을 9년동안 하였지만 비거래처 병(의)원 공략하기가 사실 쉽지 않다. 물론 신입 MR보다 약간의 노하우과 요령이 있고, 그들보다 단련된 멘탈이 있기는 하지만 면담 거절 당할 때 나또한 좌절감이 빠지고 솔직히 힘들다. 그렇다고 쉽게 포기하지는 않는다. 타깃처를 잘선정하고 꾸준히 방문하고, 제품 브로셔와 판촉물을 원장님에게 전달을 부탁하는 등 여러 방법을 통해 공략을 한다. 물론 공략을 통해 면담을 성공하기도 하고 전혀 통하지 않는 경우도 있다. 신입 MR들도 무작정 아무 병(의)원에 찔러보는 식으로 방문해서는 안된다. 비거래처 중 여러 루트를 통해 정보를 입수 후 타켓처를 먼저 선정 후 매주 꾸준히 방문을 드리고 단 한번의 면담 기회를 노려야한다. 그 단 한번의 면담 기회로 원장님을 계속 만날수 있는지 없는지가 정해질수 있기 때문이다. 오늘도 많은 MR들이 필드에서 병(의)원을 방문을 하고 있다. 또 오늘도 "원장님 제약회사 안보신데요. 명함만 놓고 가세요" 이런 거절 멘트를 수없이 들을 것이다. 원장님을 만나야 제품을 디테일 하든, 얘기를 나누든, 신규를 하든 무언가를 할수 있는데 그런 기회조차 안온다는 사실에 너무 좌절을 하지는 말자. 누구나 병(의)원에 가서 누구나 원장님을 만나고, 누구나 제품 신규를 할수 있다면 아마 누구나 쉽게 MR이 될수 있을 것이다. 취업준비생 시절 수많은 제약회사에 어떻게 나를 PR했는지, 그리고 어떻게 준비했기에 나를 뽑아줬는지 다시 한번 생각해보자. 비거래처 병(의)원에 면담이 성공한다면 병(의)원 신규는 이미 절반 이상은 성공한 셈이다. 어떻게 하면 병(의)원 원장님이 나를 한번정도 만나고 싶은 마음이 들까 다시 한번 고민을 해보자.