[데일리팜=손형민 기자] 삼중음성유방암은 에스트로겐(ER), 프로게스테론(PR), 인간표피성장인자수용체2형(HER2)이 모두 음성인 유방암으로 전체 유방암 중 약 12~15%에 불과한 소수의 환자에서 발생하는 암이다. 악성도가 높고 전이와 재발 위험이 높아 유방암 중에서도 예후가 좋지 않다. 그러나 표적할 수 있는 수용체가 모두 음성인 탓에 항호르몬요법, 표적항암제 등 최신 항암제의 혜택을 받지 못하고 오랜 기간 1세대 항암제인 세포독성 항암제에 의존해 왔다. Trop-2 단백질 표적 항체약물접합체(ADC) 트로델비의 등장으로 전이성 삼중음성유방암 환자에게 새로운 치료의 길이 열렸다. Trop-2 단백질은 유방암에서 과발현되는 세포막항원으로 특히 삼중음성유방암의 90% 이상에서 과발현된다. 트로델비는 Trop-2 단백질과 결합해 세포독성물질을 암세포 내부로 투하한다. 표적항암제와 세포독성항암제의 장점은 살리고 건강한 세포의 손상을 최소화할 수 있는 강점이 있다. 트로델비는 다국가 임상3상 연구를 통해 전체생존기간(OS), 무진행생존기간(PFS), 객관적반응률(ORR)을 모두 유의미하게 개선했다. 지난 5월 트로델비는 식품의약품안전처의 허가를 받으며 국내에도 본격 도입됐다. 데일리팜은 트로델비 허가 임상연구 'ASCENT'의 제1저자 아디티아 바르디아 미국 UCLA 존슨 종합 암센터 교수와 대한항암요법연구회 유방암분과위원장 손주혁 연세암병원 종양내과 교수를 만나 국내외 전이성 삼중음성유방암 최신 치료 현황을 살펴보고 트로델비의 임상적 유용성에 대해 알아봤다. Q. 삼중음성유방암은 오랜 기간 새로운 치료 옵션에 대한 요구가 높았던 분야다. 치료제 개발이 어려웠던 이유는 무엇인가? [바르디아 교수] 삼중음성유방암은 유방암 중에서도 공격적인 특성을 보이고 비교적 젊은 환자에게서 많이 발생한다. 치료제의 표적으로 삼을 수 있는 ER, PR, HER2가 모두 음성인 탓에 표적치료제를 사용하기 어려워 세포독성 항암제를 주로 사용했다. 문제는 세포독성 항암제가 전이성 암 환자에게는 특별한 효과를 발휘하지 못한다는 것이다. 이 때문에 유방암 중에서도 신약에 대한 미충족 수요가 높았다. [손주혁 교수] 삼중음성유방암은 일종의 배제적 진단(Diagnosis of exclusion)이다. 호르몬 수용체와 HER2가 양성이 아닌 모든 유방암을 칭하는 것으로, 그 안에서도 여러 하위 그룹이 존재한다. 따라서 균일한 특징을 보이지 않고 삼중음성유방암 내에서 일반적으로 쓰일 수 있는 약을 개발하기 어렵다. 환자 수 자체가 적고 생물학적으로 확실한 표적이 아직 발견되지 않아 약제도 개발되지 않았다. 질환 자체도 공격적인 특성을 보이는데 몇 십년 전 개발된 항암화학요법만 써야 하다 보니 예후가 좋지 않다. Q. 신약 개발이 더디던 삼중음성유방암 분야에서 트로델비는 어떤 특장점으로 효과를 보이고 있는가? [바르디아 교수] 삼중음성유방암은 ER, PR, HER2 3가지 수용체가 음성일 뿐, 수용체가 아예 없는 것이 아니다. 트로델비는 삼중음성유방암의 90% 이상에서 과발현하는 것으로 알려진 Trop-2 단백질을 표적으로 삼는 치료제다. 트로델비는 기존 표준치료 대비 암세포를 타깃하는 능력이 높아 효과가 우수하고, 건강한 세포에 대한 영향을 줄여 환자들이 겪는 독성이나 부작용을 줄였다. [손주혁 교수] 그간의 표적치료제는 암의 진행과 확대에 영향을 미치는 종양유전자(oncogene)를 표적으로 삼아 왔다. 그런데 트로델비가 표적하는 Trop-2는 세포 표면에 발현한 수용체일 뿐이다. 트로델비는 종양유전자가 아니더라도 암 세포 표면에 발현된 수용체를 타깃하는 치료제로도 암세포를 파괴할 수 있다는 개념을 처음으로 보여준 약제다. 즉 암세포 표면에 발현되는 수용체만 발견한다면 치료제가 개발될 수 있다는 것을 확인했다는 점에서 중요한 의미를 가진다. Q. 임상 3상 ASCENT 연구에 따르면, 트로델비는 항암화학요법 대비 통계적으로 유의미하게 OS, PFS, ORR을 모두 개선했다. 이러한 결과가 의미하는 바는 무엇인가? [바르디아 교수] 트로델비는 항암화학요법 대비 약 2배 더 긴 OS를 확인해 환자들의 기대 여명을 연장했다. 뿐만 아니라 환자의 삶의 질에 큰 타격을 주던 암으로 인한 통증, 각종 증상을 개선해 생존 기간 동안의 삶의 질도 개선했다. 환자들이 조금 더 오래 더 나은 삶의 질로 살 수 있다는 희망을 주는 결과다. [손주혁 교수] 삼중음성유방암에서 OS 혜택을 입증한 마지막 약이 10~20년 전 나왔던 할라벤이다. 면역항암제, PARP 저해제 등의 신약이 나오긴 했으나 PD-L1 양성, BRCA 유전자 변이 환자 등 일부 환자군을 대상으로 한다. 이외 전이성 삼중음성유방암 전체 환자군에 사용할 수 있는 약제는 세포독성 항암제뿐이었다. 이러한 상황에서 OS 연장 데이터가 등장했다는 것은 역사적으로 의미가 크고 그 몇 개월의 차이가 얼마나 중요한지는 환자 당사자가 아니면 이해할 수 없을 것이다. Q. 트로델비의 등장으로 유방암 진료 가이드라인 등 임상 현장에 변화가 있었는가? [바르디아 교수] 미국국립종합암네트워크(NCCN), 유럽종양학회(ESMO) 유방암 가이드라인은 트로델비를 전이성 삼중음성유방암 2차 이상 치료에 우선 권고했다. 특히 ESMO의 항암제 가치평가도구인 ESMO-MCBS에서 트로델비는 최고점 5점을 받았다. 37개의 승인된 전이성 유방암 치료제 중 5점을 받은 치료제는 트로델비 포함 2개뿐이다(트로델비, HR+/HER2- 치료제 리보시클립). [손주혁 교수] 기존 삼중음성유방암은 1차 항암치료에 실패하면 남은 생존기간이 7개월밖에 되지 않을 정도로 표준치료의 효과가 썩 좋지 않았다. 생존 효과가 확인된 새로운 치료제를 환자에게 소개한다는 것 자체로 큰 희망이다. 실제로 현재 비급여임에도 효과가 있을 경우 환자들이 더욱 좋아하시고 그간 사용가능한 치료제가 없었던, 소위 말하는 ‘고구마’ 먹은 듯이 답답한 진료 현장이었는데 ‘사이다’ 같은 약제가 등장했다고 본다. Q. 국내 삼중음성유방암 치료 환경 개선을 위해 가장 필요한 지원은 무엇이라고 생각하는가? [바르디아 교수] 가장 절실한 것은 어느 상황이든지 더 효과적인 신약이 도입되는 것이다. 이를 기반으로 환자들의 생존기간과 삶의 질을 개선하길 바라는 마음은 항상 남아있을 것이다. 한국은 트로델비의 비급여로 인한 환자 접근성 문제가 있는 것으로 알고 있다. 최대한 빠르게 건강보험이 적용돼 환자들의 접근성을 확보돼야 하며 더 나아가 트로델비와 다른 치료제와의 병용요법에 대한 접근성도 함께 열리길 기원한다. [손주혁 교수] 환자분이 실비 보험을 가지고 있거나 경제적 여유가 있을 경우 항상 트로델비를 선택하고 있다. 임상 데이터를 고려하면 당연한 일이다. 그런데 임상적 근거가 있음에도 환자들이 경제적인 이유로 치료받고 싶은 약을 사용하지 못한다는 것은 안타까운 일이다. 생존기간 연장 효과가 증명된 약제를 경제적 문제로 사용하지 못하는 환자가 발생하지 않도록 의료 재정이 적재적소에 쓰이길 바란다. 불필요한 의료 재정 지출은 줄이고 필수 의료에 대한 재원 투입을 늘려 삶의 촛불이 꺼져가고 있음을 느끼는 환자들이 신약에 보다 쉽게 다가가 희망을 가질 수 있는 사회가 되길 바란다. Q. 앞으로 전이성 삼중음성유방암 치료는 어떤 방향으로 발전될 것으로 보는가? [바르디아 교수] 한 때 AKT, PIK3CA 변이에 관심이 있어 2건의 임상 3상 연구를 진행했으나 모두 별다른 성과를 보지 못했다. 삼중음성유방암에서는 AKT, PIK3CA 변이를 표적하는 접근이 효과를 보지 못했고, 삼중음성유방암 내에서도 여러 아형으로 나눠지는 특성 때문이라고 추정하고 있다. 현재로써 유전자 변이를 타깃하는 치료는 PARP 저해제 정도로, BRCA 변이를 보유한 환자에게 1차 또는 2차 치료로 시도하고 있다. [손주혁 교수] 계속해서 삼중음성유방암에서 새로운 표적을 찾는 연구가 효과를 입증하지 못하고 있어 표적 치료가 성공하기 위해서는 종양유전자 중독(oncogene addiction)이 있는 표적을 대상으로 약을 개발해야 할 것 같다. 현재 350여 개의 ADC가 개발되고 있다고 들었는데, 세포 표면의 수용체를 타깃으로 하는 항체, 세포독성물질, 링커에 대한 연구를 통해 신약 개발이 진행되지 않을까 예상한다. 개인적으로 앞으로는 ADC와 세포독성 항암제의 병용 연구가 더 많이 이뤄지길 바란다.