문재인케어가 현실화되면 민간보험사가 4조원에 달하는 반사이익을 얻을 수 있다는 우려가 제기됐다. 24일 국회 보건복지위원회 소속 국민의당 천정배 의원(광주 서구을)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 지난 2015년 국민건강보험공단은 2013~2017년 정부의 보장성강화정책 누적 소요액 11조2590억원 중 1조 5224억원(13.5%)을 실손보험 반사이익으로 추정했다. 천 의원은 “이를 문재인 케어 30조6000원에 대입할 경우 민간실손보험에 약 4조1000억원의 반사이익이 발생할 것으로 예상된다. 실손보험 반사이익의 사회환원 등 특단의 대책을 마련해야 한다”고 주문했다. 그러면서 반사이익 사회 환원 방안 중 하나로 기금조성을 통한 건강증진 사업을 검토할 필요가 있다고 제안했다. 건강증진사업은 일반국민은 물론, 공사보험업자, 국가 모두에게 건강예방을 통한 의료비 절감의 혜택을 누릴 수 있는 사업이라는 점도 강조했다. 천 의원은 또 “민간의료보험 중에 불필요한 의료이용을 부추기는 일부 상품으로 인해 가입자의 도덕적 해이가 유발되고 있다”면서, “실손보험은 건강보험 재정에 직접적인 영향을 주는 만큼, 철저히 조사해서 정확한 정보를 국민들에게 알리고, 과다한 의료이용을 부추기는 상품에 대해서는 엄격한 규제를 요청해야 한다”고 했다.

김아무개 씨는 주민등록이 말소돼 건강보험으로 진료를 받을 수 없게 되자, 병원에서 환자 본인여부를 확인하지 않는 다는 것을 이용해 2007년 10월 9일부터 지난해 10월 31일까지 언니 김모 씨의 인적사항을 알려주는 방법으로 A병원 등에서 400회에 걸쳐 6000만원이 넘는 암 치료를 받았다. 외국인 B씨는 유학으로 체류하며 건강보험 자격을 취득했으나, 지난해 4월 1일 체류 기간이 만료됐다. 그러나 지난해 4월 15일부터 올 3월 14일까지 건강보험으로 58회에 걸쳐 3848만원에 해당하는 진료를 받았다. 신장질환자 C씨는 201년 10월 18일 출국했는데 지난해 11월 13일 입국할 때까지 자녀들이 22건/2119만원 대리진료와 약을 처방받았다. 이처럼 다른 사람의 명의를 도용하거나 건강보험 수급자 자격 상실 후 수급, 급여정지 중 수급 등 다양한 방법으로 건강보험 혜택을 부정수급하다 적발된 사례가 매년 5만8000건(60억원) 이상 발생하고 있는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 인재근 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출 받은 '건강보험 부정수급 및 환수 현황' 자료를 분석한 결과에 따르면, 2013년부터 올 9월까지 최근 5년동안 부정수급 적발 건 수가 29만1928건이었고, 부정수급 금액은 304억1200만원이었다. 연도별 부정수급 현황을 보면 ▲2013년 6만2017건/52억3400만원 ▲2014년 5만9274건/55억6500만원 ▲2015년 5만9861/69억2900만원 ▲2016년 5만5231건/54억8400만원 ▲2017년 9월 현재 5만5545건/72억원으로 나타났다. 부정수급 유형별로는 ▲자격상실 후 부당수급이 22만7113건/178억2400만원으로 가장 많았고 ▲급여정지 기간 중 부당수급 5만9186건/67억7100만원 ▲건강보험증 대여·도용 5629건/58억1700만원 순이었다. 한편 부정수급 금액에 대한 평균 징수율은 72.2%로, 아직까지 84억5200만원을 징수하지 못하고 있는 것으로 나타났다. 연도별 징수율/미환수 금액을 보면, 2013년 77.7%/11억6900만원, 2014년 73.5%/14억7500만원, 2015년 70.3%/20억5500만원, 2016년 77.8%/12억1600만원, 2017년 9월 현재 64.8%/25억3800원이다. 인재근 의원은 "의무는 이행하지 않고 혜택만 누리는 무자격자와 일부 급여제한자의 위법행위로 건보재정에 누수가 발생하고 있다"고 지적하며 "보험재정 건전성 확보와 성실하게 건강보험료를 납부하는 국민들의 권리를 보호를 위해 실효성 있는 부정수급 방지대책을 마련해야한다"고 말했다.

권미혁 의원은 24일 국민건강보험공단 국정감사에서 “이명박 전 대통령 지지조직이자 국정원 사이버외곽팀으로 활동하며 댓글공작을 한 ‘늘푸른희망연대’ 인사들이 지난 정부에서 건강보험 재정운영위원으로 임명돼 6년이나 활동한 것으로 파악됐다”고 주장했다. 권 의원은 이날 보도자료를 통해 이 같이 밝혔다. 권 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 재정운영위원 현황 자료에 따르면, 늘푸른희망연대 자문위원인 최모 씨가 2010년 10월부터 2012년 10월까지(6기 위원), 이 단체 사무총장 방모 씨가 2013년 1월부터 2016년 12월까지(7,8기 위원) 건강보험재정운영위원회 위원으로 위촉돼 활동했다. 늘푸른희망연대는 2007년 대선 당시 ‘이명박과 아줌마부대’라는 이름으로 활동을 한 곳으로, 2009년 사단법인화하면서 이름을 늘푸른희망연대로 바꿨다. 그런데 이 단체는 국정원 사이버외곽팀으로 댓글공작에 참여했던 것으로 밝혀졌다고 권 의원은 주장했다. 권 의원은 “정치적 중립성을 지키면서 건강보험 가입자의 입장을 제대로 대변해야 할 자리에 정치적 편향성이 강한 단체 인사들이 6년이나 활동했다는 건 심각한 문제”라며 “향후 건보공단 산하 위원회 구성에 있어서 이런 문제가 재발하지 않도록 해달라”고 촉구했다.

연소득 1억원 이상 고소득자 1600여명이 건강보험료를 장기 체납해 급여를 제한받고 있는 것으로 나타났다. 23일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 권미혁 의원이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 ‘고소득 체납 급여제한자 현황’ 자료에 따르면 연소득 1억원 이상의 고소득자 중 1627명이 6개월 이상 장기체납으로 건강보험 급여제한자가 된 것으로 확인됐다. 소득별로 구분해보면 연소득 1억원에서 2억원 사이가 1167명으로 가장 많았고, 4억원 이상도 123명나 됐다. 이들을 가입자격 기준으로 구분해보면, 지역가입자 506명, 직장가입자 1100명, 기타 21명으로 이 중에는 피부양자와 국가유공자가 포함돼 있는 것으로 나타났다. 이들의 전체 체납금액은 210억원, 1인당 평균 체납액은 1300여만원 규모였고, 연령별로 보면 40~60대가 1188명(73%)로 가장 많았다. 권 의원은 “이들이 사회구성원으로 경제활동을 하고 부를 축적한 만큼 사회구성원으로서의 책임과 의무를 다 할 수 있도록 정부가 나서서 제도권 내로 편입시키는 노력을 보다 적극적으로 추진해야 한다”고 지적했다.

건강보험증 대여·도용 등으로 인한 부정사용금액이 최근 5년간 56억3300만원에 달하는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 남인순 의원(송파병)은 24일 국민건강보험공단이 국정감사 자료로 제출한 '건강보험증 부정사용(대여·도용) 적발 현황'에 따르면, 최근 5년간 타인의 건강보험증을 대여·도용해 부정사용하다 적발된 인원은 5237명으로, 부정사용 건수는 약 23만446건, 금액은 56억3300만원에 이르렀다. 연도별로는 2013년 4만521건, 2014년 4만5187건, 2015년 4만9285건, 2016년 6만4898건으로 해마다 증가했다. 지난해 건강보험증 부정사용자에 대한 형사 고발 건수 101건 가운데 98건이 벌금형 처분(97%)을 받았고, 올해의 경우에는 27건 전체가 벌금형 처분(100%)을 받은 것으로 나타났다. 남 의원은 "근본적인 건강보험증 부당방지를 위해서는 본인확인제도를 재정비하고, 부정수급과 관련한 처벌을 강화해야 한다"며 "전자건강보험증 도입을 적극적으로 추진하는 방안 등 다각적인 검토를 통해 건강보험증 대여·도용 방지를 위한 방안 마련에 서둘러야 한다"고 했다.

산재보험을 은폐하거나 신고하지 않아 건강보험으로 보장이 이뤄지면서 손실된 금액이 적발액만 226억7000만원에 육박한 것으로 드러나 근본적인 대책 마련이 필요하다는 지적이 국회에서 나왔다. 24일 국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 양승조 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 2013년부터 올해 8월까지 최근 5년간 산재보험 은폐, 미신고 등으로 인한 건강보험 재정손실 적발금액이 무려 226억6,600만원에 달했다. 산재보험 은폐로 인한 건강보험 재정손실 적발건수 또한 최근 5년 간 무려 16만3764건이나 되는 것으로 나타났다. 더욱이 적발건수와 적발금액도 매년 증가 추세에 있고, 특히 최근 1년 사이에도 급증했다. 작년 한 해 동안 3만6848건이었던 것이 올해 8월까지 벌써 3만1814건이나 발생했다. 연단위로 환산하면 4만7721건 29.5%나 증가한 수치다. 최근 1년 간 적발금액도 작년 한 해 동안 50억3300만원 올해 8월까지 43억8100만원으로 연단위로 환산하면 65억7100만원 30.5% 증가했다. 2013년부터 2017년 7월까지 최근 5년 간 산재보험 적용대상이면서 건강보험으로 치료를 받은 환자 수도 적발된 것만 1만7826명으로 집계됐다. 2012년 국회예산정책처의 연구용역에 따르면 2014년부터 2018년까지 5년간 산재은폐로 인한 건강보험 손실액이 무려 최대 2,453억에 이를 것으로 추계했다. 양 의원은 "현재 산업재해는 사업주나 어디에서도 산재대상인지 알려주지 않아 건강보험과 자기부담으로 치료를 하시는 분이 굉장히 많이 있다"며 "또한 산재 기준도 엄격해서, 신청 방법이나 절차, 판정 시간도 오래 걸리고 홍보도 제대로 안되는 많은 문제점이 있다"고 지적했다. 실제로 양 위원장실에서 산재 질병판정위원 역임자를 만난 결과 산재 판정과정에서 실제 산재가 맞다고 인정받았음에도 불구하고, 의료비가 많이 나왔을 경우에는 심사위원들이 건강보험으로 적용시키기 위해 산재에서 탈락시킨 사례도 있는 것으로 드러났다. 이런 상황에서 현재 산재보험은 고용노동부화 근로복지공단에서 하고 있는데, 산재 은폐 사업장에 대한 고용노동부 자력에 의한 적발 비중은 최근 4년 간 11.6%에 불과했다. 양 의원은 "현재 건강보험공단이 근로복지공단과 MOU를 체결해 업무협의를 계속적으로 하고 있지만 현 시스템으로는 산재보험의 은폐, 미신고 등을 예방하는데는 부족한 것이 사실"이라며 근본적인 대책을 촉구했다. 이어 양 의원은 "건강보험 재정손실을 막고 산업재해로 피해를 입은 근로자가 더 이상 제도적인 문제로 피해를 보는 사례가 없도록, 산재 피해자에 대해 경험이 많은 변호사·의사·노무사 등 전문인력 등으로 구성된 상담센터를 건보공단에서 운영해야 한다"고 제안했다.

우리나라 건강보험의 의료행위에 대한 원가보전율 평균이 약 85%로, 비급여를 포함할 경우 약 106% 수준인 것으로 조사됐다. 24일 더불어민주당 남인순 의원이 건강보험심사심평으로부터 제출 받은 '건강보험 의료행위 유형별 원가보상 수준'에서 제2차 상대가치 개편을 위해 의료기관을 대상으로 회계조사를 실시한 결과 6개 의료행위 유형에 대한 원가 보상 수준은 평균 85%로 조사됐으며, 비급여 포함시 106%로 조사됐다"고 했다. 6개 유형별 구체적인 원가 보상 수준은 기본진료 75%, 수술 76%, 처치 85%, 기능검사 74%, 검체검사 159%, 영상검사 122% 등으로 조사됐다. 단, 이번 회계조사는 의료행위 유형 간의 자원소모량에 따른 상대가치 불균형을 조정하는데 사용하기 위해 조사된 내용이다. 2001년 상대가치 개념이 건강보험 제도에 도입된 이후 심평원은 2012년 유형별 상대가치 개선을 위한 의료기관 회계조사를 발표, 상대가치 점수 개편작업을 진행했다. 올해 5년 만에 유형별 상대가치 개선을 위한 의료기관 회계조사를 발표하고 제2차 상대가치 점수 개편작업을 추진, 수술·처치·기능검사 원가보전율을 90% 수준으로 였다. 남 의원은 "우리나라의 의술은 세계 최고수준이지만 이에 대한 원가 보상 수준이 부족하다는 지적이 제기됐다"며 "문재인케어 논쟁을 계기로 우리나라의 건강보험을 저부담-저수가-저급여의 후진적 체계에서 사회적 합의를 통하여 적정부담-적정수가-적정급여 체계로 전환해나가야 한다"고 강조했다. 이와 함께 건강보험공단 직영병원을 권역별·지역별, 의료기관 종별로 다수의 모델병원 또는 협력병원 형태로 마련해야 한다고 했다. 남 의원은 "건강보험정책심의위원회 산하에 소위원회 등 특별기구를 마련하여, 적정수가 보상체계를 논의하고 사회적 합의절차를 거치는 방안을 적극 검토해야 한다"고 박혔다. 건강보험공단이 남인순 의원에게 제출한 일산병원 경영수지 현황에 따르면, 2013년 19억원 당기수지 적자를 기록한 뒤 2014년 1억원, 2015년 15억6000만원, 2016년 106억7300만원 등 당기수지 흑자폭이 크게 확대된 것으로 나타났다.

건강보험 피부양자 중 억대 재산 보유자가 1년새 20만명이나 증가했다. 24일 건강보험공단이 국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김상훈 의원에 제출한 '건강 보험 피부양자의 재산과표 현황(2012~2016)'에 따르면, 지난해 1억원 이상 재산을 보유한 건보 피부양자는 185만3794명으로 나타났다. 이는 직전 해인 2015년에 비해 20만3839명이나 증가한 것으로, 전년 동기(2014년) 증가인원 1만1709명 대비 무려 20배의 증가율을 보인 것이다. 재산 1억원 이상 건보 피부양자는 2013년 2만6977명(총 157만명), 2014년 6만7688명(총 164만명) 늘었으나 2015년 들어 1만명 증가(총 165만명)로 그 폭이 줄었다. 하지만 2016년에는 20만3839명으로 등록인원이 급증했다. 이에 1억원 이상 보유자 또한 사상 최대인 185만명에 달했다. 증가된 인원 중에서도 고액 자산가가 더욱 늘어났다. 세부적으로 보면 무재산자 1억원 이하 피부양자는 2015년 대비 각각 19만5000여명, 13만6000여명이 줄었으나, 1년새 3억원 이상 보유자는 3만2779명, 5억원 이상 보유자는 1만3912명 늘어났다. 직전 3년여 간(2012~2015) 3억원 이상 보유자는 7460명 늘어났고, 5억원 이상 보유자는 오히려 1511명 줄어든 것을 감안할 때, 2016년의 증가세는 가히 폭발적이라고 할 정도라는 것이다. 김상훈 의원은 "피부양자의 판단에 있어 재산과 소득을 함께 보는 것이 중요하다"면서도 "하지만 고액 자산가, 특히 3억원~5억원 이상 자산가가 급증한 것은, 작년 건보 개편 논의가 가시화되었을 때 마지막으로 현행 제도의 혜택을 누리고자 하는 의도가 반영된 것으로 짐작된다"며 정부는 제도 변화 이전 탈법·불법이 만연하지 않게 철저히 관리할 것을 주문했다.