희귀난치성 질환 환자들을 지원하는 A단체는 하반기 아태 지역 학회 유치에 비상이 걸렸다. 희귀질환 환자들이 대부분인 소속학회 인력만으로는 국제 규모 행사를 치를 수 없는데다, 제약사들의 기부행위를 까다롭게 제한한 공정경쟁규약 여파로 현실적 재원조달이 불투명해졌기 때문이다.B제약사는 국내 유치 국제학회 지원을 고민하고 있다. 국내 유치 학회라 하더라도 통상 본사 재정지원에 크게 의존해 왔지만, 해외 본사 또한 경제적 동일체로 간주돼 본사 지원을 끌어내기 어려운 상황이다.C제약사는 규약 범위 내에서 자사제품 설명회를 시도하려 했지만, 의료인들을 접촉하기가 어려워졌다. 제품 설명회 사전신고가 의무화되면서 실명 노출 등을 꺼려한 의료인들이 설명회 자체를 회피한 것이다.새 #공정경쟁규약 적용 과정에서 실질적 반향을 묘사한 사례들이다.이들 사전신고 대상 항목은 현실적 준비기간을 감안해 6월까지 적용이 유예됐었지만, 7월부터는 예외없이 사전신고를 거치도록 해 후속 논란을 예고했다.업체 관계자들은 이와관련 "규약이 포괄하지 못하는 현장의 돌출과제는 협회의 유권해석에 의존하고 있지만 한계가 많다"며 "규제가 현실과 동떨어질 때 법적 자율적 제재를 회피할 다른 수단들이 출현할 것"이라 우려하고 있다."비현실적 규제로 꼼수 등장"…기부행위 등 '뜨거운 감자'◆자사제품설명회=제약계 내부에서도 이해관계가 확연히 엇갈려 표준 규약 승인 과정에서 잡음이 많았다.제품설명회를 가장 합법적 리베이트 수단으로 차별화시키려는 제약사들은 "비현실적 1회 제한 규정은 규약 회피용 부작용을 양산시킬 것"이라며 현실적 개선을 강력히 요구하고 있다.오리지널 제품을 중심으로 병원급 이상 요양기관을 공략했던 다국적제약사들의 반응은 더욱 민감해 표준규약 승인을 철회하는 결정적 계기로 작용했다.다국적제약사 관계자는 "리베이트 개연성에 치중한 나머지 가장 상식적인 마케팅 수단을 제약사는 것은 정당한 의약품 정보전달을 저해하는 것"이라고 지적했다.이 관계자는 그러나 "빠져나갈 방법이 없는 것은 아니다"며 "품목군이 많은 회사가 사실상 디테일 수요가 떨어지는 비주력 품목까지 사전신고를 내놓고 실제로는 주력 품목 설명회를 진행한다면 일일이 확인할 수 있겠냐"고 반문했다.또 다른 다국적사 관계자는 "R&D에서 과학적 근거(Clinical Trial)를 가장 주요한 가치로 고려하는 의약품의 특성상 과학적 정보전달을 방해하는 규제는 불필요하다"며 ""전국 단위 개별 요양기관의 의사들이 방대한 R&D 결과물을 단 한 번에 이해하도록 강요하는 논리적 맹점이 있다"고 지적했다.쏟아지는 반대 의견들이 규약 정비에 영향을 미친다 하더라도, 제품설명회가 리베이트와 결부된 부정적 이미지를 탈피하는 쉽지 않아 보인다.실제로 다수 업체들은 자사제품설명회 예산을 병원 회식비로 전용하거나 각종 영업자금 유통 경로로 눈가림한 사실이 공정위에 적발돼 '제품설명회=리베이트 수단'이라는 부정적 낙인에 한 몫을 했다.공정위 관계자는 "(2007년 조사 당시)제품설명회가 리베이트 수단으로 악용되고 시판후 조사 등도 연구목적보다 영업 마케팅 수단으로 악용되는 사례가 많았다"며 횟수제한 필요성을 내비쳤다.◆국내·외 학회 지원=리베이트 수수자와 공여자를 모두 처벌하는 쌍벌제 입법 당시 '기부'라는 말 자체의 부정적 이미지 때문에 다소 즉흥적으로 처벌 예외범위에서 삭제됐다.이같은 입법 배경은 처방댓가성이 아닌 학술·연구 지원 목적의 기부행위를 허용해야 한다는 업계의 시각과 판이하게 다른 시각을 반영한다.복지부 김충환 의약품정책과장은 "(쌍벌제)법에서 허용하지 않은 것을 하위법령에서 허용하는 것은 법 제정 취지에 맞지 않는 것"이라며 세부 규정 의사가 없음을 시사했다.이와관련 "기업들이 임상활동이나 학술활동을 지원하는 자체를 기부행위로 본 것"이라며 "상위법보다 포괄적인 시행규칙으로 입법취지를 훼손해선 안 된다"고 재차 강조했다.반면 의학회나 제약사측은 "처방댓가성 경제적 이득을 원칙적으로 금지한 법 취지에 따르면 정당한 학술 목적 기부행위는 인정되어야 한다"며 "정당한 학술활동을 보장하는 선에서 규제 수위를 개선하겠다는 대원칙을 상기해야 한다"고 반박한다.고가 장비 등 설비 차원의 기부뿐 아니라 의학회와 연관된 기부 제한은 그야말로 뜨거운 감자다. 최근에는 국내에 유치한 국제학회가 기부 논란의 핵으로 등장했다.규약심의위원회는 대외적으로 하반기 국내에서 약 20개 학회가 열릴 것으로 예상하는 가운데, 행사 추진이 무산될 위기에 처했다는 불만이 터져나오고 있다.일례로 희귀질환연합회 산하 뮤코다당증학회는 10월 경 아태지역 뮤코다당증 심포지엄 유치를 추진하다가 부스단가, 광고 면당 총액 제한규정 때문에 재원 문제에 봉착했다.신현민 한국희귀질환연합회장은 "의료인과 제약사 사이의 부당거래 소지를 없애려는 공정경쟁규약을 비영리 성격의 환자단체에도 일괄 적용해 학회 유치가 어려워졌다"며 "기부문화 등을 통해 환자의 알 권리를 충족시킬 수 밖에 없는 환자단체의 현실과 의약품 수익환원의 정당성을 외면한 것"이라고 지적했다.해외학회 등록비 등을 포함한 지원 범위도 이견을 보이는 대목이다.의학회와 제약사들은 국제학회의 경우 등록비를 포함한 소요비용을 지원해 의학발전을 위한 학술활동을 보장해야 한다는 입장인 반면 규제당국은 자부담 노력이 필요하다는 시각이다.의학회 관계자는 "공정경쟁규약과 쌍벌제 하위법령을 확립하는 과정에서 정당한 학술활동에 지장을 주는 부당한 제약들이 발생할 수 있다"고 우려했다.제약사 관계자도 "해외학회 참석하는 데 1인당 통상 700만원 가량이 소요된다. 등록비만 80~100만원이 들어 의료인 개인이 자부담하기 어렵다"며 "개별 의료인이 전액 부담하기 어려운 해외학회 비용 ??문에 우수한 국내 의료인들의 해외 활동 기회를 박탈해서는 안 된다"고 지적했다.◆사회적 의례행위=물리적 공방보다는 정서적 측면의 반발을 야기했다.의약사에게 명절선물을 주는 것도 리베이트로 간주하겠다는 행정당국의 방침을 놓고 처음에는 현실적 논의 과정에서 개선되리라는 기대감이 높았으나 그렇지 못했다.제약사 관계자는 "명절 선물까지 리베이트로 보는 것은 한국적 정서를 무시한 발상"이라면서 "사회 통념상 무리없는 선에서 예의를 표해왔던 일상적 관행까지 규제의 영역으로 끌어들인 것은 이해할 수 없다"고 말했다.거래처에 제공하는 명절선물은 통상 식품류나 음료 등 관례적으로 10만원을 넘지 않는다고 관계자들은 전했다.이 때문에 항목별 규제 금액 설정의 형평성과 논리에 대한 문제제기도 나온다.다른 제약사 관계자는 "금액 제한이 현실에 맞지 않을 경우 다른 신고항목에서 남는 예산 중 일부를 명절 선물 등으로 전용할 수도 있지 않겠냐"며 "비논리적 규제로 변칙을 조장하기 보다는 규제 취지를 벗어나지 않는 선에서 명절선물 상한액을 두는 방식이 차리리 합리적일 것"이라고 제언했다."쌍벌제·규약 교집합 벗어날 땐 법적 분쟁 소지 다분"규약 미비에 따른 현실적 혼란이 약가인하, 과징금, 형사처벌 등 실질적 불이익으로 돌아올 경우 만만치 않은 분쟁을 예상하는 시각도 있다.본래 자율 감독 성격을 띠고 있던 공정경쟁규약은 리베이트 형사처벌을 위한 쌍벌제 하위법령과, 규약과 비슷한 성격의 자율협약은 리베이트 약가연동제와 연결돼 복합적인 이해상충을 부를 수 있다는 것.제약업계 관계자는 "시장원리와 일반적 상식을 벗어난 제재방침이 탁상에서 세부적으로 진화할수록 제약업계 이해주체간 사회적 갈등을 조장할 것"이라며 "규제수단의 충돌이 기업에 과도한 경제적 불이익을 야기할 경우 소송을 고려할 수 밖에 없다"고 언급했다.법률 전문가 또한 "쌍벌제 하위법령에서 허용범위를 세부 규정할 때 규약의 한계를 함께 고려해야 할 것"이라며 "현재 상태에서는 상위법령이 규약을 포괄하지 못하기 때문에 법이 허용하지 않는 마케팅 영역에서 처분이 발생할 경우 처방댓가성을 둘러싼 분쟁소지는 다분하다"고 분석했다.

"현금 거래는 일단 안 하고 있다."#공정경쟁규약이 리베이트 처벌과 결부되면서 제약사들이 영업정책 전면수정에 돌입했다.공정경쟁규약이 허용하는 범위 내에서 식사접대 등 일부 경비는 지원되고 있지만, 영업사원과 거래처의 끈끈한 유대고리는 와해될 위기에 처했다.깍듯한 정장 차림으로 고객에 예의를 표했던 일부 영업사원들 캐주얼한 사복차림으로 현장에 나선다.영업자금을 직원 급여로 돌리거나 영업사원 고용형태 변화를 검토하는 회사도 있지만, 급속한 환경변화를 따르기 버거워 자포자기 심정으로 바닥에 엎드렸다.선언적인 의미가 강하지만 의사단체의 영업사원 출입금지와 신고포상금제가 적지 않게 작용했다.제약사 관계자는 "의심받을만한 일은 최대한 자제하고 있다"며 "표면적으로는 음성자금이 전면 중단된 것"이라고 말했다.단위=백만원, %, 공시자료극도로 경색된 영업 현장 분위기에도 불구하고 주요 제약사들의 순이익이 증가한 현황은 실무자들의 증언을 뒷받침하고 있다.#리베이트를 약가 직권인하와 연계시킨 지난해 8월 전후 실적 비교를 위해 1년치 1분기 자료를 비교한 결과 매출 상위 10개 제약사들의 순이익은 평균 54.3% 증가했다.리베이트 약가 연동제로부터 쌍벌제 도입 여론에 편승해 영업현장의 심리적 위축은 가속화됐지만, 강경한 정부 기조가 제약사들의 영업 정책에 영향을 미쳐 음성자금 집행이 줄어든 결과로 풀이된다.제약계 관계자는 실제로 "제약산업을 범죄시하리만치 악화된 국민여론과 강력한 정부 규제 방침으로 제약사마다 리베이트로 나가던 현금을 묶어두고 있다"며 "장기적 관점에서 매출 악영향이 우려되지만 단기 수익성은 오히려 증가한 것"이라고 분석했다.현물-선지원 등 랜딩댓가 지원 차단…새 패러다임 '골몰'먼저 신규랜딩과 처방댓가로 의료인에게 제공했던 현금이나 상품권이 우선 경계 대상으로 지목됐다.자사제품 설명회를 명목으로 병원 회식비를 지원하거나 영엽예산의 일정 비율을 병원 의국비로 지원하던 통상적 관례는 전방위 조사망에 이미 노출된 제약사들에게는 가장 위험천만한 수단이 됐다.회계상 자금경로를 감추기 위해 대행사를 이용했던 여행 등 각종 경비지원과 수천억에서 수억대에 이르던 장비 지원도 엄두를 내지 못한다.전직 영업 담당 직원은 "거래처 실적에 따라 품목당 적게는 처방액의 10%, 많게는 50%까지 (리베이트)를 제공했었다"며 "병원 의국비의 10% 정도는 통상 예산지원했었다"고 털어놓았다.이어 "지금 시점에서 규약을 벗어나는 것은 제 무덤을 파는 것 아니겠냐"며 "차후는 알 수 없지만 지금은 최대한 조심해야 할 때니, 현장에서 부딪히는 돌출 사안은 일일이 협회의 유권해석을 받고 있다"고 말했다.상황이 이렇다 보니 업체에는 규약에 따른 행정부담이 가장 큰 변화로 다가왔다.◆제약사=새 규약에서 제약사와 요양기관, 학회 등이 자의적으로 맺었던 거래관계를 사전심의 대상으로 바꾸면서 신고서식 작성, 증빙서류 제출, 법률자문 등 별도 행정업무가 새로운 부담요인으로 등장한 것이다.사전신고 전담직원 채용…영업사원 개인사업자 전환 검토이 때문에 국내, 외자 할 것 없이 전담직원을 배치하거나 신규채용을 준비하고 있다.중견제약사 관계자는 "기부행위, 자사제품설명회 등 기본적 마케팅 수단에 사전신고가 의무화된 데 따른 행정부담이 가장 큰 변화 중 하나"라며 "수백명의 영업사원들이 일일이 돌출사안을 질의할 수 없는 형편을 감안해 전담직원을 배치했다"고 말했다.외자제약사 관계자도 "규약과 쌍벌제 하위법령이 정비중이기 때문에 자의적인 판단이 소송 등 또 다른 리스크를 야기할 수 있다"며 "규약 관련 대관 업무를 담당할 직원을 새로 채용할 계획"이라고 언급했다.제약업계는 사전신고 유예기간이 종료된 이달부터 이같은 경향이 확산될 것으로 보고 있다.다른 제약사 관계자는 "6월까지 유예됐던 사전신고 대상이 7월부터 원칙적으로 의무화된다"면서 "초기 도입 땐 그나마 괜찮지만 시간이 경과해 케이스가 쌓이면 규약의 위반 모니터링이 대량 업무로 이어질 것"이라고 예상했다.이 관계자는 예를 들어 "제품당 1회, 동일의료인당 1회로 제한된 자사제품설명회의 경우 의사들의 중복참석 등 규약 위반 여부를 모니터링하는 데만 상당한 절차가 예상된다"며 "소송 등 분쟁을 대비한 자문 업무도 한 몫을 차지한다"고 덧붙였다.영업자금 운용방식을 개인예산제로 바꾼 데 이어 영업사원들의 개인사업자 전환을 내부 검토한 제약사들도 있다.이렇게 되면 리베이트 적발시 회사의 전적인 책임부담이 영업사원 개인에게 상당부분 넘어가게 될 것으로 업계는 판단하는 분위기다.그러나 신고포상금제와 더불어 직원과 회사의 관계가 일촉즉발의 악화 위기에 놓인 상황에서 내부단속 부담을 짊어진 회사들이 영업사원 관리 정책을 변경하는 데는 적지 않은 부담도 따른다.회사 관계자는 "공식적으로 모든 영업활동이 규약 범위내에서 이뤄진다지만, 방문영업 등이 위축된 상황에서 영업사원들이 거래처와 관계악화를 막기 위한 노하우를 활용할 것"이라며 "직원들의 내부고발을 의식하는 회사로서도 터치할 수 없는 노릇"이라고 말했다.또 "보험사 직원처럼 처방 유치실적에 따른 커미션을 제공하는 개인사업자 형태로 전환하는 것까지 검토하는 회사들이 있었으나 결정은 쉽지 않다"며 "여기까지 가면 회사와 직원의 마지막 신뢰관계까지 무너지는 것 아니겠나"고 씁쓸해 했다."자사제품설명회·1/3 급감"…기부 유인 감소 '한 목소리'마케팅 측면에서는 가장 주요한 도구였던 자사제품설명회와 기부행위가 크게 감소한 것으로 관측된다.통계적으로 보고되지 않았지만 일선 제약사들은 자사제품 설명회가 개정규약 시행 전보다 절반 이상 줄었다고 전하고 있다.외자제약사 관계자는 "업체 뿐만 아니라 의사들도 사전신고에 부담을 느껴 제품설명회가 1/3 가량 감소한 것으로 추정한다"며 "품목 구성이나 연구활동 여부에 따라 1회 제한의 한계를 일정부분 극복할 수 있다 해도 실효성을 확신할 수 없기 때문"이라고 설명했다.지정기탁에서 비지정기탁으로 바뀐 기부행위도 직격탄을 맞았다.예전에는 제약사가 목표의식을 갖고 관련 의료학회 등을 지목해 기부할 수 있었지만, 비지정기탁만 할 수 있어 기부 유인은 크게 감소했다.외자사 관계자는 "기부처 배정이 업체가 아닌 협회의 몫으로 돌아가면서 기부 유인이 줄었다"며 "기부행위의 부정적 이미지만 부각된 것도 문제지만 만만치 않은 예산이 소요되는 기부에 마케팅적 요소를 전면 차단하는 것도 너무 경직된 발상"이라고 불만을 토로했다.◆의료계=현실적 제약에도 불구하고 의료계의 규약 관심도가 높아지는 경향은 고무적인 대목이다.의학회, 행사 재정 조달처 분산 검토…규약 관심도 증가개정 규약 시행 전 이뤄진 춘계학회 시즌에는 "추후 고민할 일"이라며 발을 뺐던 의학회들이 추계학회의 실질적인 여파를 우려해 관심을 보이기 시작했다는 것이다.제약협회 관계자는 "의학회들의 규약 관련 문의가 눈에 띄게 증가했다"면서 "일선 제약사들 뿐만 아니라 의학회들의 궁금증을 상담하는 데 상당 시간을 할애하고 있다"고 말했다.의학회 관계자도 "일부 학회가 예산을 방만하게 운영한 것이 전체 의료계의 문제로 확대된 측면은 아쉽지만, 내부적인 개선점이 있었던 점은 부인할 수 없다"면서 "방만을 허용하는 시대는 이제 갔다는 관점에서 학회들도 자정 노력을 기울여야 할 것"이라고 말했다.이같은 반응은 춘계학회 당시 "추후 고민할 일"이라며 규약의 실질적 파장을 외면했던 대형학회들의 반응에서 상당히 진전된 모습이다.제약사 관계자도 "규약 범위내에서 추계학회를 진행하는 데 학회와 이견은 없는 편"이라며 "규약의 규제범위가 포괄적이라는 점에서 불안요소는 남아있지만 어쨌든 규약대로 하자는 게 대세"라고 전했다.때문에 많게는 최대 90% 이상 제약사에 의존했던 학회의 재원 조달처는 다양화되는 추세다.최근 행사를 준비하는 의학회들은 규약의 범위 내에서 제약사가 지원하는 부스 및 광고 비용 외에 조명업체나 골프 등 스포츠 업체, 기기업체 등 다양한 출처를 통해 재원을 충당하려는 움직임을 보이고 있다."막장 리베이트 살포 위험"…규약 정립 미비 땐 부작용 우려◆사각지대=괄목할만한 제약, 의료현장의 변화에도 불구하고 사각지대는 남아있다.표면적으로 "리베이트를 중단했다"는 제약사들의 반응은 불완전한 공정경쟁규약이 야기할 부작용을 직간접적으로 시사하는 징후다.불법 경계가 불분명한 현재 상태에서 극도로 몸을 사리고 있지만, 향후 상위 법령과 공정규약의 관계 정립에 따라 법망을 회피한 변종 리베이트가 등장할 수 있다는 말이다.특히 공정위나 복지부의 관심 밖에 있는 소규모 회사들의 위험천만한 리베이트 살포는 그야말로 '시한폭탄'이다.제약사 관계자는 "영업마케팅의 패러다임이 바뀐 것은 분명하지만 사각지대의 대담한 리베이트는 계속되고 있다"고 귀띔했다.대행사를 통한 눈가림용 자금운용이나 대담한 현금 직거래가 아직 사라지지 않은 현상은 '리베이트'로 망하더라도 '리베이트' 밖에는 대안이 없는 중하위권 제약사들의 숙명을 단적으로 보여준다.복지부는 리베이트 약가 연동제 당시에도 선지원 제약사 처벌을 시사했듯 이번에도 리베이트 선지원금 살포설을 의식하고 있지만 실효적인 대책을 마련할 지는 의문이다.제약사 관계자는 "리베이트 이외 대안이 없는 제약사들은 리베이트 줘서 망하나, 걸려서 망하나 똑같다는 심정으로 올인할 수 밖에 없다"며 "공정위, 국세청, 검경 등 가능한 공조체계를 동원해 부당거래를 발본색원하겠다는 복지부의 사정 칼날이 대형 실적 위주의 조사를 떠나 막장으로 치닫고 있는 사각지대를 향할 지 두고 볼 일"이라고 언급했다.

지난달 30일 복지부 한 회의실. ‘1차의료활성화 의정 협의회’ 첫 회의에는 1차 의료활성화를 위해 의료계가 제안한 의제들이 토의안건에 올랐다.올해들어 의사협회의 움직임은 어느때보다 부산하다. 의약분업 10년의 역사는 개원의들에게 ‘잃어버린 10년’으로 각인됐다. 1차의료활성화 전도사를 자임하며 의사협회가 분골쇄신하는 이유다.건강보험 재정 안정화와 의료제도 발전을 위해 1차의료를 강화해야 한다는 사회적 공감대는 의료계의 이런 노력에 힘을 실어주고 있다. 하지만 각론을 들여다보면 아직 풀어야 할 쟁점들이 산적하다.◇의료계의 대정부 요구=의사협회는 분업이후 의원급 의료기관의 도산율이 증가하는 등 의료체계 붕괴현상이 초래됐다면서 건강보험에 기반해 1차의료 활성화를 위한 인센티브 방안 마련이 시급하다고 주장한다.이는 2005년부터 시작된 중증질환자 위주의 보장성 강화 정책과 의료전달체계 왜곡현상 등에 따라 상급종합병원에 환자 및 급여비 쏠림현상이 발생한 때문이라고 의사협회는 강조했다.실제 건강보험심사평가원 심사자료에 따르면 병원급 이상 의료기관의 요양급여비 점유율은 2001년 32.8%에서 2009년에는 42.4%로 증가한 반면, 의원은 같은 기간 32.8%에서 22.8%로 줄었다.의사협회는 지난 5월 ‘한국의료살리기 전국 의사 대표자 회의’를 열고 이를 근거로 정부에 15개 요구사항을 전달했다. 이 요구에는 의약분업 재평가를 통한 강제분업 철폐와 제반 제도개선 과제들이 담겼는데 특히 의원급 의료기관에 대한 수익확대 방안이 주류를 이뤘다.세부내용을 보면 먼저 기초상담료, 생활관리(지도)료, 1차진료지원료, 의약품선택지도료 등 만성질환관리료(1580원) 수준의 수가항목을 신설해야 한다고 요구했다.또 의원 1만2280원, 병원 1만3430원, 종합병원 1만4940원으로 차등화돼 있는 기본진료료 종별차별을 폐지하고, 의원의 종별가산율을 현행 15%에서 20%로 상향 조정하자는 내용도 포함됐다. 이밖에 차등수가제 완전폐지, 의사인력 적정수급 대책 등이 담겨졌다.이 같은 재원을 마련하기 위한 방편 중 하나로 복제약과 특허만료된 의약품에 대한 대폭적인 가격인하를 추진해야 한다는 내용도 포함시켰다.#경만호 회장은 지난달에는 #전재희 복지부장관과 의정간담회를 갖고 오는 9월까지 1차의료살리기 방안을 마련키로 합의했다. 의사협회장과 복지부장관의 공식 회동은 의약분업 이후 처음있는 일이었다.#송우철 의사협회 총무이사는 “제도가 잘못돼 있다면 당연히 개선돼야 하고, 정부가 의지가 있느냐가 중요하다”면서 “복지부는 충분히 개선(수용) 의지가 있는 것으로 판단된다”고 자신했다.실제 정부는 1차의료활성화 의정 협의회 첫 회의 자료에 기초상담료 등 4개 수가항목 신설내용을 협의사항에 포함시켰다. 이 의제는 가입자단체의 반발로 재정리키로 했지만 정부의 공감대를 상당부분 얻어낸 것으로 풀이된다. 문제는 이 같은 제안에 재정추계가 전혀 포함돼 있지 않다는 점이다. 의사협회는 건강보험 지속가능성을 위해서는 1차의료가 활성화돼야 한다고 주창하고 있지만 의원에 대한 수가인상 이외에 다른 재정대책을 내놓지는 않았다.송우철 이사는 이에 대해 “최근 발표된 상급종합병원 환자 외래 본인부담금 상향조정 등이 의료전달체계를 바로 잡을 신호탄이 될 것”이라면서 “1차의료 활성화 방안은 단순한 의원수익보전 대책이 아니라 자원과 수익을 재배분하는 방식으로 마련될 것”이라고 말했다.수가신설 등으로 일부 불가피하게 재정이 추가소요되는 영역이 발생할 수 있지만 전체적으로 재정부담을 최소화하는 선에서 정부와 협의할 것이라는 설명이다.의료공급의 지속가능성을 위해 1차의료활성화 대책이 절실하다고 주창하고 있는 의사협회.◇1차의료 활성화 공감대=전문가들은 의료전달체계 확립이라는 측면에서 1차의료활성화가 우선돼야 한다는 점에는 이견이 없었다.#신언항 전 심평원장은 “의료자원과 의료이용이 대형의료기관에 지나치게 집중돼 건보재정에 압박이 강화되는 악순환으로 이어지고 있다”면서 “시급히 개선해야 할 과제”라고 말했다.권경희 동국대교수도 “의약분업 이후 가속화된 3차 의료기관과 문전약국 중심의 의료전달체계 개선에 주력해야 한다”고 지적했다.하지만 1차의료활성화를 위해 필요한 구체적 전략에 대해서는 이견이 존재했다.김경자 민주노총 건정심 위원은 “왜곡된 의료체계를 바로 잡기 위해 1차의료를 활성화해야 한다는 대명제에는 동의한다”면서도 “수가를 인상해 재정이 추가소요 되는 방식으로 이뤄지는 것은 적절치 않다”고 지적했다.#조경애 건강연대 집행위원장은 “한국은 구조상 의료제도와 건강보험을 분리해서 생각할 수 없다. 의료계가 사회적 책임을 갖고 정부와 머리를 맞대야 한다”면서 “주치의제를 중심으로 1차의료 활성화 방안을 모색하면서 동시에 지불제도 등 지출관리 방안을 마련해야 한다”고 제안했다.조재국 보사연 박사 또한 “3차 의료기관에 치중된 의료이용 행태를 극복하기 위해서는 주치의제와 단골약국이 제도화 돼야 한다”고 말했다.◇소비자·환자 중심의 의료=#홍춘택 보건의료단체연합 의약분업 평가위원은 “의약분업과 건강보험통합 이후 건강보험 정책이 일부 변화되고 있지만 공공의료강화, 주치의제, 의료전달체계 확립, 건강보험 지출구조 개혁 등 개선해야 할 과제들이 (여전히) 산적하다”고 지적했다.홍 평가위원은 특히 “환자와 국민의 사회적 권리가 더 보장되는 방향으로, 그리고 보건의료의 각 전문 직종들이 상업적 이익추구에서 벗어나 직원윤리에 충실할 수 있는 방향으로 제도를 바꿔나가야 한다”고 제안했다.#권용진 서울대교수도 “단순히 의약사 직능간의 역할을 어떻게 설정할 것이냐가 문제가 아니다”면서 “앞으로 보완해야 할 과제는 의료시스템 안에서 소비자와 환자의 역할을 어떻게 위치지울 것이냐가 중심이 돼야 한다”고 말했다.권 교수의 주장은 그동안 의료시스템 논의의 장에서 보험자와 공급자 또는 정부와 의료계만이 당사자가 돼 논의를 이끌어오면서 환자들을 배제시켰다는 반성에 기반한다.그는 “소비자들의 선택권이 확립된다면 대체조제, 성분명 운운하며 의약사들이 바보같은 논쟁을 할 이유가 없다”면서 “소비자의 알 권리와 함께 선택권이 보장되는 시스템으로 나아가야 한다”고 강조했다.의약분업 10년, 약력관리 등 건강지킴이로서 약국의 역할을 강조하는 자성의 목소리가 흘러나오고 있다.◇약국역할 재정립=약사사회 또한 반성과 혁신이 필요하다는 자성의 목소리가 나왔다. 김영식 약사회 약국이사는 “향후 DUR이 전국에 확대 시행되겠지만 약사가 기본적으로 약력관리를 해줘야하고 질병예방을 위한 건강관리 파트너로 자리매김해야 한다”고 지적했다.김 이사는 “공부 안하는 약사는 퇴출시켜야 한다는 각오가 있어야 제역할을 할 수 있다”며 “이를 위한 제도적 장치도 필요하다”고 주장했다.조재국 박사 또한 “기관분업이 타당한 이유는 환자의 약력관리가 중요하기 때문”이라면서 “단골약국을 활성화시킬 제도적 기반이 시급히 마련돼야 한다”고 제안했다.정부 산하기관의 한 연구자는 “모든 정책은 어떻게 도입됐고 운영됐던 결국 정부가 책임지고 뒷수습을 해야 한다”면서 “시장의 왜곡된 부분을 개선하고 의약분업이 당초 지향했던 효과를 낼 수 있는 전반적인 방안이 마련돼야 할 것”이라고 지적했다.그는 이어 “사회 리더그룹인 의약직능단체들도 국민건강 향상과 적절한 국민부담 측면에서 정부, 가입자와 파트너십을 형성해 좋은 제도를 발전시키는 지혜를 발휘해야 한다”고 주문했다.[공동취재=최은택·김정주·이탁순]

“노인이나 영유아 환자의 보호자가 의료기관에서 처방전을 받아서 약국까지 왜 힘들게 가야하는 지 이유를 모르겠다.”#권용진 서울대교수는 의약분업의 성과를 논하려 해도 평가할 기준이 불명확한 상황에서 국민들만 여전히 불편을 겪고 있다며 이 같이 말했다.의약분업에 대한 의료계의 부정적인 시각은 제도시행 이전부터 지금까지 변함없이 이어지고 있다."국민불편 여전-사회적 비용 폭증…강제분업 폐지해야"의사들은 지난 5월 13일 의협 대표자회의를 통해 정부를 상대로 선택분업 도입과 약가제도 개선을 촉구했다.◇강제분업 '철폐'=의료계는 주저없이 의약분업은 실패한 정책이라고 평가한다.국민들의 불편과 사회.경제적 비용부담은 늘었지만 정책목표는 어느 하나도 제대로 성과를 내지 못한 채 연착륙되지 못했다는 것이다. 이 같은 인식은 쌍벌제 입법이 촉발한 의사들의 최근 집단반발 과정에서도 그대로 표출됐다.전국의사대표자들은 지난 5월 의사협회에서 열린 결의대회에서 “강제분업을 완전 철폐해야 한다”고 촉구했다.이들은 특히 “저가조제인센티브, 성분명처방시범사업 등으로 정부가 먼저 의약정 합의를 파기했다. 더 이상 강제분업에 협조할 이유가 없다”고 목소리를 높였다.의료계는 그동안 의약분업 대신 환자가 병의원 또는 약국 중 어디에서 조제를 받을 지를 선택하는 이른바 ‘#선택분업’으로 대체해야 한다고 줄기차게 주창했다. 그러나 전문가들은 호의적이지 않다.데일리팜은 이번 기획을 위해 정부, 정부 산하기관, 의약계, 제약계, 학계, 시민단체 등 전문가 23명을 접촉했다. 이중 의료계와 친의료계 성향 인사 4명을 제외하고는 19명이 ‘선택분업’에 부정적인 의견을 내놨다.◇선택분업에 대한 부정적 시각=신언항 전 심평원장과 정부 측 관계자는 “선택분업은 사실상 분업이 아니다. 기본틀을 바꾸는 것은 불필요한 혼란만 야기할 것”이라고 우려했다.대형로펌의 한 전문가는 “소아과에서 수면제를 처방하고 부신피질호르몬제가 피부과의 특효약으로 행사했던 시절”이라며 “분업으로 덮여진 부도덕한 과거를 다시 들춰내자는 주장에 다름 아니다”고 지적했다."분업으로 덮여진 부도덕한 과거 들춰내자구?"분업이후 고질적인 문제점으로 부상한 불용 재고약.권경희 교수는 “의약품 적정사용을 위해서는 불편함도 감수해야 한다”고 주장했다.보건사회연구원이 수행한 가장 최근의 종합적인 평가연구에서는 “선택분업은 담합, 약사의 임의조제, 불법대체조제 등의 문제를 감소시키고 환자들의 기회비용을 줄이는 장점이 있다”고 평가했다.반면 “원외처방 발행률이 매우 낮아질 것으로 전망돼 직역간 분업이라는 기본틀과 환자의 알 권리 보장기능이 후퇴할 가능성이 높으며, 의약사간 처방점검 효과도 달성하기 어려울 것”이라고 지적했다.제도상의 차이가 있지만 일본의 임의분업 실태는 국내 선택분업 도입논란에 시사점을 제공한다.보건사회연구원 보고서에 따르면 50년이 넘는 일본정부의 노력에도 불구하고 분업률은 2006년 기준 55.8%에 그치고 있다. 이 조차도 1992년부터 국공립병원과 공공병원에 원외처방전 발행 강제화를 실시하면서 늘게 됐다.이 같은 사실은 선택분업이 의약담합 등 의약분업 위반행위를 근절하고 일부 기회비용을 줄이는 데는 유의미할 수 있지만, 처방.조제 분리라는 기관분업의 틀을 근본적으로 뒤흔들 수 밖에 없다는 것을 방증한다.◇의약분업 미이행 과제=전문가들은 선택분업보다는 의약정이 합의했지만 아직 실현되지 못한 과제들을 시급히 시행해야 한다고 지적했다. 담합근절, 성분명처방, 지역별 협력위원회 구성, 처방전 2매 발행 등이 대표적이다.정부 관계자는 “대체조제 활성화가 무엇보다 중요하다. 의사들의 처방을 존중하지만 유연성도 있어야 한다”고 말했다.#홍춘택 보건의료단체연합 의약분업 평가위원은 “처방전 2매 발행을 못하겠다면 해당 수가를 없애고 환자 알권리 보장을 위한 다른 수단을 확보해야 한다고 제안했다."의약담합-임의조제 등 적극적인 단속·처벌 필요"#조재국 보사연 박사는 "임의조제와 담합, 처방전 임의변경.수정조제 등 분업위반 행위는 제도에 대한 불신을 키울 수 있다"면서 "정부의 적극적인 단속과 처벌이 이뤄져야 한다"고 주문했다.성분명처방에 대해서는 이견도 존재했다.홍춘택 평가위원은 “성분명처방은 환자 조제편의 제고와 의약품 비용감소, 악성 재고 해소 등 제반장점이 있는 만큼 합리적인 도입방안을 검토해야 한다”고 제안했지만, 조경애 건강연대 집행위원장은 “생동시험 등 제도적 보완책이 더 필요하다”며 고 지적했다.지난 2007년 성분명처방 시범사업 시 국립의료원에서 발행된 성분명 처방전.◇정부의 정책방향=10년을 기다렸던 걸까? 정부는 의약분업 10년을 맞은 올해 공교롭게도 많은 개혁과제를 시행시키기 위해 강공 드라이브를 걸고 있다.의약분업을 뒷받침했거나 포괄적인 정책목표로 삼았던 과제에 대한 후속조치로 #시장형실거래가제, 리베이트 #쌍벌제, 처방조제 지원시스템(#DUR)과 의원 외래처방 인센티브 전국 확대시행 등이 그것들이다.시장형실거래가제와 쌍벌제는 의약분업 도입과정에서 약값 거품을 없애고 유통투명화를 이뤄 결과적으로 제약산업의 경쟁력을 키운다는 분업의 당초 정책목표를 보완하기 위한 정부의 특단의 대책이다.DUR은 처방전 이중점검을 실현하기 위한 제도적 장치로, 기관분업이라는 토대가 이뤄졌기 때문에 가능해진 의약분업의 발전적 형태다.또 의원 외래처방 인센티브제는 2006년 약제비 적정화 방안의 일환으로 약제비 절감을 위해서는 의사들의 처방행태가 변해야 한다는 취지에서 마련됐다. 정부 "의약분업 원론적 평가 안해"…원칙 재확인이와 관련 방혜자 복지부 의약품정책과 사무관은 메디게이트뉴스 좌담회에서 “의약분업에 대한 원론에 대한 평가를 진행할 계획은 없다. 기본틀을 유지하되 문제점을 보완하는 방안을 마련해 나갈 것”이라 말했다.의약분업 평가와 제도개선 논의에 대한 정부의 기본 시각이 읽히는 대목이다.대형로펌에 근무하는 한 전문가도 “분업은 아직 완성을 논할 단계가 아니다. 토대를 만들고 발전시켜 나가야 한다”면서 “DUR도 분업 없이는 꺼내지도 못했을 것”이라고 말했다.하지만 이런 후속조치들의 실효성에 대한 의구심도 없지는 않다.조경애 건강연대 집행위원장은 “정부가 세웠던 정책들이 흔들리는 경우가 많다. 일관된 정책의지가 중요하다”면서 “다른 요소들이 개입돼 흠집을 내는 것을 막아야 한다”고 지적했다.송미옥 건강사회를위한약사회 회장은 “리베이트 쌍벌죄와 저가구매 인센티브제를 시행하기로 했지만 실질적인 조사수단이 없는 상황에서 실효성을 확보할 수 있을 지 의문”이라고 말했다.시장형실거래가제도 운용 모형도."10년전 합의문이 아니라 현재 상황이 더 중요"◇의약분업 어디로=의료계 또한 의약분업을 되돌리는 것이 불가하다는 점을 잘 알고 있다. 송우철 의사협회 총무이사는 “객관적 평가없이 원점으로 돌리자는 주장은 적절치 않다. 대신 제대로된 평가가 선행돼야 한다”고 말했다.최근의 강제분업 철폐요구는의약분업을 되돌려야 한다는 선언적인 의미 그 이상도 이하도 아니라는 얘기다.실제 의사대표자 결의대회에서 채택한 대정부 요구사항에서는 강제분업 폐지보다는 의료기관의 수가를 현실화하기 위한 제반 제도개선 과제들이 주류를 이뤘다.분업폐지나 선택분업 주장은 쌍벌제 도입에 따른 울분과 함께 이런 요구들을 관철시킬 수 있도록 의사협회 집행부에 협상력을 키워주기 위한 배수진이었던 셈이다.따라서 정부와 의료공급자간의 의약분업 개선논란은 ‘과거회귀’보다는 현행 틀을 기본으로 한 자원과 이익(수가)의 재분배 문제로 귀결될 가능성이 커보인다.권용진 서울대교수는 “(선택분업보다는) 정부의 의료선진화 정책기조, 건강보험 재정 지속가능성의 문제 등 한국 의료가 현재 처해져 있는 상황을 종합적으로 고려해 논의를 다시 시작해야 한다”고 지적했다.홍춘택 보건의료단체연합 의약분업 평가위원도 “의약분업의 남겨진 과제를 실현하는 것도 중요하지만 10년 전 합의문이 아니라 현재 우리가 살아가는 보건의료의 조건속에서 재구성돼야 한다”고 동의했다.[공동취재=최은택·김정주·이탁순]

정부 "보험재정 추가부담 크지 않을 것" 공언#의약분업이 #약제비(의료비) 폭등을 부추겼다?대부분의 전문가들은 일단 이 말에 동의하지 않는다. 하지만 직간접적인 영향권 내에서 의약분업 또한 자유롭지 못하다는 평가다.우선 환기해야 할 것은 의약분업은 애초 약제비를 절감하기 위한 제도가 아니었다는 점이다.1차적으로 항생제나 주사제같은 오남용 우려 약물에 대한 통제를 강화하는 데 목표가 있었다.물론 처방전이 환자들에 공개되고 오남용과 중복처방을 이중 필터링하면 약제의 적정사용을 기대할 수 있고, 결과적으로 약제비 절감에 도움은 될 수 있었을 것이다.◇잘못된 비용추계=정부는 당시 처방료와 조제료가 인상되지만 의약분업에 따른 보험재정 추가부담은 크지 않을 것이라고 공언했다.2000년 한해동안만 수가 5차례 연거푸 인상의약품소비 감소 2000억원, 약국의료보험 폐지 2800억원, 의료전달체계 시행 2000억~3000억원 등 6800억~7800억원의 재정절감이 가능하다는 점을 근거로 제시했다.하지만 실제 의약분업과 건강보험 통합을 추진하는 동안 요양급여비는 2000년 8조9569억원에서 2001년 12조9548억원으로 3조9979억원이 급증했다.#송우철 의사협회 총무이사는 “매년 급여비가 1조원 가량 증가 추세인 점을 감안하더라도 급격히 늘어난 3조원은 의약분업에 따른 영향”이라고 분석했다.물론 늘어난 급여비는 고스란히 의약사의 호주머니로 들어갔다. 1999년 11월부터 2001년 1월까지 수가는 무려 다섯차례나 인상됐다. 5년치에 해당하는 수가인상이 한해 동안 일어난 셈이다.◇약제비 폭증=그러나 정작 분업이후 약제비 증가에 영향을 미친 것은 제도 자체보다는 주로 처방일수와 고가약 처방이 증가한 때문이라고 #홍춘택 보건의료단체연합 의약분업 평가위원은 설명했다.여기다 1999년 7월 수입 의약품 보험급여 적용('A7약가제')과 2000년 7월 급여일수 제한폐지가 약제비의 급격한 증가에 영향을 미쳤을 것이라고 홍 평가위원은 추정했다.주목되는 점은 약제비 증가요인을 바라보는 시각이 현격히 엇갈린다는 점이다.송우철 이사는 “2000년 3896억원에 불과하던 조제료는 2001년 1조4349억원으로 268% 증가했다. 2009년까지 약품비를 제외한 약사 조제료만 18조4324억원을 보험재정에서 부담했기 때문에 재정위기를 초래했다”고 주장했다."10년간 약사 조제료 18조 부담 재정위기 초래"조제료 등 다섯 가지 항목으로 약국에 기술료를 주는 나라는 의료보험을 실시하는 나라 가운데 한국이 유일하다는 점도 지적했다.결국 의약품과 약국 행위료로 구성된 약제비의 급증은 의약분업 이후 약국에 대한 과다.중복 보상에서 기인했다고 송 이사는 주장했다.반면 #이평수 한의사협회 고문은 “약제비 증가의 요인은 약 사용량의 증가와 약가수준의 증가 때문”이라면서 “약품 사용량이 늘었거나 상대적으로 고가약 처방이 증가했다면 이에 대한 원인 제공자는 의사다. 약제비 증가에 기여한 요인과 당사자에 대한 규명이 필요하다”고 지적했다."사용량-고가약 처방 증가 원인 제공자는 의사"#권용진 서울대 교수도 이 점에 대해서는 동의했다.권 교수는 “실제로 의료계가 오리지널 처방을 늘린 게 사실이다. (분업에 반발한) 감정적인 문제였다”고 말했다.그는 그러나 “새로 출시된 신약이 워낙 많았고 대학병원은 구조적으로 비싼 약을 쓰게 돼 있다. 이런 현상은 누구의 책임도 아니다”면서 “급여기준이나 참조가격제 등 제도적으로 풀어야지 의사나 다른 누군가의 책임으로 돌릴 게재가 아니다”고 주장했다.#조남현 의료정책연구소 연구실장은 “분업은 성패를 떠나서 애당초 비용이 많이 들게 돼 있는 제도”라고 말했다.분업이후 의사들은 의약품 거래 당사자에서 배제됐고 저가약을 처방할 인센티브가 사라졌기 때문에 오리지널을 처방한다고 해서 손해보거나 이득 볼 게 하나도 없었다는 것이다.조 연구실장은 “이런 치명적인 결함이 분업의 본질”이라면서 “사실 득보다 실이 훨씬 큰 제도”라고 지적했다."분업 주창자들도 고비용 예상하지 못했을 것"심평원 고위 관계자도 “의약분업으로 건보재정이나 국민의료비가 급증하는 큰 비용을 치렀다. 아마 제도도입을 강력히 추진한 쪽에서도 이 정도 비용이 발생하리라고는 예상하지 못했을 것”이라고 말했다.물론 #권경희 교수 등 대다수 전문가들은 약제비 증가는 고령화와 약가상승이 주원인으로 의약분업과 직접적으로 연계하는 것은 맞지 않다고 평가했다.◇재정부담에 대한 다른 해석=의약분업 이후 비용이 증가한 것은 과오나 부작용이 아니라 자연스런 현상이자 결과라는 의견들도 제시됐다.정부 관계자는 “중요한 것은 국민건강 수준이 이전보다 나아졌느냐에 있다. 과거에는 의원이나 약국 한 곳만 선택하면 됐지만 분업이후에는 두 곳을 방문한다. 서비스 증가에 따라 비용이 늘어나는 것은 당연하다”고 지적했다."분업 이후 나타난 비용증가는 자연스런 결과"#신언항 전 심평원장은 “의약분업은 국민들의 건강을 위해 거쳐야 할 수순이었다”면서 “이에 따른 대가로 지불한 것을 진료비가 늘었으니 잘못됐다는 식으로 폄훼하는 것은 신중할 필요가 있다”고 말했다.한 대형 로펌 관계자도 “분업을 통해 새롭게 급여권으로 흡수된 영역이 많다. 보험의 커버리지가 넓어진 것을 비용상승이라고 몰아붙이는 것은 적절치 않다”고 지적했다.그렇다고 약제비 증가를 순기능으로 치부할 일은 아니다. 증가속도를 억제할 제도적 개입이 필수적이다.◇약제비 절감 방안=조경애 건강연대 집행위원장은 “약제비 절감을 위해서는 일단 대체조제가 활성화돼야 한다. 지역처방목록제 등 미이행된 의약정합의를 실행시켜내는 것도 중요하다”면서 “2006년 도입된 약제비 절감방안을 원칙적으로 시행하는 것이 무엇보다 중요하다”고 제안했다.의약사-정부, 보험재정 절감에 지혜 모아야이평수 고문은 “조제와 투약에 따른 약사에 대한 수가보상이 적정한지 지속적으로 점검할 필요가 있다. 일반약 중 안전성이 확보된 약물은 슈퍼판매도 점검해야 할 사항이며, 건보재정을 염두한 약제비 관리방안도 체계적으로 마련돼야 한다”고 제안했다.이 고문은 또 “약제비총액 등 처방권자의 자율통제 장치도 고려해 봐야 한다”고 덧붙였다.정부 측 다른 관계자는 "사실 의약분업 이후 의약사들은 수가 챙기기에만 골몰했을 뿐 재정안정을 위한 약제비 절감정책에 동조하지 않았다"면서 "앞으로는 의약사와 정부가 협력적으로 이 부분을 해결하는 데 지혜를 모아야 한다"고 지적했다.[공동취재=최은택·김정주·이탁순]

의약분업 후 의사와 약사 직능의 역할이 분리됐다.모든 제도에는 빛과 그림자가 있기 마련이다. 국내 의료시스템의 대변혁을 가져온 #의약분업도 마찬가지다.다만 이 실험은 여전히 진행형이라는 데서 쉽게 속단할 문제는 아니다.◇왜 도입했나=#홍춘택(약사) 보건의료단체연합 의약분업 평가위원은 ‘무질서와 부조리’가 의료개혁을 추동시킨 원동력이었다고 말했다.얼마전까지 국회 보좌관으로 일했던 그는 의약분업을 주도하고 갈등을 중재했던 보건시민단체 주역 중 하나였다.홍 약사에 따르면 당시는 직능역할이 분리돼 있지 않아 의약사 등 보건의료 직능간 무한경쟁과 갈등이 발생할 수밖에 없었다. 한약분쟁이 대표적인 사례.'무질서와 부조리'가 의약분업 추동시켰다의약품 오남용도 심각해 국민건강 훼손이 매우 우려되는 상황이었다. 국내 항생제 내성률은 70~77% 수준으로 캐나다와 미국, 영국과 비교해 6~10배나 높았다.의약품 유통부조리 또한 심각했다. 요양기관은 정부 고시가보다 50% 이상 할인받는 것이 일반적이었으며, 처방대가 등으로 따로 리베이트를 챙겼다.홍 약사는 “의약분업은 의사와 약사의 제자리 찾기 차원에서 시작됐지만 당시 의료현실은 의약 역할분리를 통한 오남용 억제를 넘어 제약 구조조정, 유통투명화, 의약품 품질향상, 수가 정상화, 병의원 경영투명화 등 다양한 의료개혁 과제를 포함하게 만들었다”고 회상했다.처방전.◇성과=전문가들은 대체로 처방내역이 공개돼 의약사간 이중점검이 가능하게 되고, 항생제와 주사제, 스테로이드제의 남용을 줄인 점을 의약분업의 성과로 꼽았다.정부 측 한 관계자는 "가장 긍정적인 효과는 의사의 처방이 공개돼 환자가 그것을 알 수 있게 됐다는 데 있다"고 말했다.#권경희 동국대교수도 “의약품에 대한 환자의 알 권리를 확대하는 데 기여했다”고 평가했다.정부 관계자는 다만 “약사가 처방에 대해 견제하고 점검해주면 더욱 완벽했겠지만 처방을 건전하게 견제할 시스템은 여전히 부족한 상황"이라고 지적했다.#김영식 약사회 약국이사는 “직능을 놓고보면 의약사 업무가 분리돼 전문·세분화됐다는 점에서 적절했다”면서 “원칙상으로는 국민에게 적절한 투약을 시스템화했다”고 평가했다.처방내역 이중점검 체계, DUR 도입 기반제공#송미옥 건강사회를위한약사회 회장은 오남용 억제효과를 세가지 형태로 나눠 설명했다.먼저 의사의 처방을 받아야 할 전문약 비중을 분업이전 40%에서 60%로 늘려 오남용 소지를 최소화했고, 처방전이 공개됨에 따라 환자들이 같은 성분이나 같은 효능의 약을 중복복용하는 것을 줄일 수 있었다.또 의약사가 자기 직능에 충실함으로서 나타난 오남용 억제효과는 처방내용을 이중점검함으로써 가능해졌는데, 이는 약제 적정성 평가나 DUR을 도입하는 기반이 됐다고 평가했다.오남용 억제 사례는 심평원 약제적정성평가 대상인 항생제와 주사제, 스테로이드제, 다제처방 등이 손꼽힌다.실제 의원급 항생제 처방률은 2000년 5월 54.7%에서 지난해 5월에는 30.85%까지, 주사제는 같은 기간 60.82%에서 26.25%까지 급감했다."단계적 도입정책 썼다면 완전분업 못했을 것"의료기관의 처방만 바라보고 사는 약국들이 많아졌다.심평원 고위 관계자는 “분업은 제도 자체만으로도 약물 오남용을 줄이는 제도적 기전을 마련했다는 측면에서 의료선진화에 크게 기여했다”면서 “단계적 도입정책을 택했다면 완전한 분업을 시행치 못했을 것”이라고 진단했다.대체조제 합의로 생동시험을 실시하게 되면서 의약품의 품질이 크게 향상됐고, DMF, cGMP 등 생산 및 품질관리제도를 선진화할 수 있는 기반을 마련한 것 또한 분업의 성과로 꼽힌다.물론 이 같은 성과평가에 반론이 없는 것은 아니다."항생제 처방감소, 분업성과 연계 거짓말" 이견도#권용진 서울대 교수는 "약국에서 임의조제했던 항생제 사용이 줄어들었다는 측면에서 정책적 의미는 있을 수 있지만 항생제나 주사제 처방률 감소를 의약분업의 성과라고 주장하는 것은 보건의료 정책을 모르거나 거짓말을 하는 것"이라고 지적했다.병원경영연구원 관계자 또한 "항생제 사용이 과연 줄었는지는 정확한 평가가 이뤄져야 한다"면서 "아직 숙제가 덜 끝났다"고 일축했다.◇한계=극복해야 할 부정적인 과제도 남아있다. 약제비 절감에 실패한 것이 대표적이다.#조재국 보사연 박사는 “처방전당 품목수가 여전히 외국에 비해 많고 고가약 처방문제가 제도권 내로 진입하면서 결국 약제비 상승으로 이어진 측면이 있다”면서 “전반적으로 건보재정이 악화됐다는 점에서 약제비 비중을 줄이는 데는 실패했다”고 지적했다.유통비리 척결효과가 미비했던 것 또한 한계점으로 지목됐다.정부는 분업직전 실거래가상환제를 도입해 약가마진을 제거함으로써 자연스럽게 리베이트가 일소될 것으로 기대했지만 현실은 거꾸로 움직였다.재고약은 분업의 대표적이면서 고질적인 문제다.약제비 급증-리베이트 거래 성행 실패요인 지목심평원 고위 관계자는 “의약품 가격거품은 분업초기 상당히 사라진듯 보였지만 시장 이윤동기를 꺾을 수 없었다”면서 “제도에 적응하면서 리베이트가 성행하게 됐다”고 지적했다. 전문가들은 이밖에도 문전약국 성행, 재고약, 지역처방목록 등 일부 의약정합의 미이행 등을 문제점으로 거론했다. 또 약국의 임의조제가 여전히 근절되지 않고 있다는 점도 지적했다.일부 전문가들은 의약분업의 성과와 한계를 평가하는 자체에 대해 의구심을 나타내기도 했다."정확하고 객관적인 평가인지 되새겨야" 신중론도#이평수 한의사협회 고문(전 건강보험공단 상무)은 “2000년 이후의 변화가 모두 분업으로 인한 것인지 먼저 생각해봐야 할 것”이라면서 “제도시행과 나타난 현상, 원인에 대한 객관적 분석과 치유방안이 모색돼야 한다”고 지적했다.#송우철 의사협회 총무이사도 “제도가 잘못됐으면 개선하는 게 맞다. 그러려면 정확하고 객관적인 평가가 필요하다”고 제안했다.의약분업은 정부가 나서 제대로 된 평가를 진행해야 제도를 보완하거나 개선할 종합적인 계획을 수립할 수 있을 것이라는 게 이들의 주장이다.[공동취재= 최은택·김정주·이탁순]

#금융비용 상한선 책정을 포함한 #쌍벌제 하위법령을 마련하기 위해 TFT 회의가 2주마다 정례화 된다.이 TFT에는 복지부 유관부서와 공정위, 건강보험공단, 의사협회, 병원협회, 치과의사협회, 약사회, 의료기기산업협회, 제약협회, KRPIA, 대한의학회 등이 추천한 인사 18명이 참여한다.오는 11월 28일부터 쌍벌제가 시행되는 만큼 하위법령을 조속한 기간안에 마무리지을 것으로 보여 약국을 포함한 요양기관과 도매, 제약사들의 이목이 집중되고 있다.금융비용 인정에 다소 부정적이었던 정부가 결제할인을 합법화하기로 한 결정 자체가 소기의 성과를 얻어낸 것이지만 실효성을 가지기 위해서는 '당근'이 필요하다는 지적이다.약사회는 재고약 소진이 되기전 약 값을 결제하는 만큼 리스크를 고려해야 한다는 입장이다.도매는 3개월 이상 회전일이 장기화됐을 경우에 대한 대책, 또다른 음성적 거래관행이 생겨났을 때 처벌도 중요하다는 의견이다.반면 제약업계는 금융비용과 관련해서는 TFT에서 협의한 내용에 따라가겠다는 방침이다.결국 금융비용이 직접적인 영향을 미치는 약사회와 도매가 어떤 대응논리를 개발하느냐에 따라 복지부가 제시한 1.5%는 상향조정될 가능성이 있어 보인다.복지부 의약품정책과 김충환 과장은 "100만원을 거래하면서 3%인 3만원을 마진으로 받았다고 해서 처벌해야 하는지 현실적인 문제가 있었다"면서 "납품한 제약사나 도매도 제품을 공급하고 자금을 빨리 회전시키는 것이 이익이기 때문에 금융비용 합법화를 결정한 것"이라고 설명했다.그는 이어 "1.5%는 정기예금 연이자율을 예로 제시한 것"이라며 "유동적인 수치"라고 밝혔다.결제할인 양성화에 결정적 역할을 했던 박은수 의원은 "복지부가 제시한 1.5%가 현재 시장상황을 반영하지 못하고 명분이 없다면 수정돼야 하지 않겠냐"며 "납득이 가능한 통상적인 틀 안에서 결정돼야 할 것"이라고 강조했다.대한약사회 이광민 정책이사는 "자금 회전을 원활하게 한다는 목적에 부합할 수 있도록 금융비용이 정해져야 한다"며 "재고약 소진 이전에 선결제하는 것과 원활하지 못한 반품까지 리스크를 반영해야 한다"고 주장했다.도매협회 이한우 회장은 "금융비용의 매력을 느끼지 못하고 회전일이 10개월까지 장기화된다면 도매에 자금경색을 가져올 것"이라며 "회전일 단축에 대한 확실한 이익을 보장해주고, 반대로 장기화됐을 때 대책도 마련돼야 한다"고 역설했다.다음은 금융비용 상한선 책정에 대한 전문가들의 시각이다.보건복지부 의약품정책과 김충환 과장-복지부가 제시한 1.5%는 비현실적이란 소리가 높은데.=정기예금 6%를 예를 든 것이다. 물론 유동적인 수치다.금융비용 합법화는 100만원 거래에서 3만원을 받았다고 처벌해야 되는지 현실적인 문제가 있었다. 리베이트로 보면 다소 억울한 처벌 사례다.납품한 제약사도 도매입장에서도 물건이 나가면 자금이 빨리 원활하게 도는 것이 이익이 되기 때문에 두루두루 인정한 것이다.구체적인 것은 정해지지 않았다. 당사자들이 가지고 오는 안을 보고 현실을 반영해 결정하지 않겠냐.플러스 알파(추가적인 음성적인 거래관행)에 대한 처분에 대해서는 아직 생각한 것은 없다.대한약사회 이광민 정책이사-금융비용 합법화란 성과를 얻었다. 일선 회원 약국들에게 실익이 돌아가기 위해서 하위법령은 어떤식으로 정리되는 것이 좋은가.=의사에게 약품 선택권이 있지만 약국이 약품 사용에 얻을 수 있는 이익은 극히 제한적이다. 결국 약을 더 많이 쓰게하기 위해서가 아니라 결제 기일을 단축하고 원만한 거래관계를 유지하기 위해 금융비용을 인정한 것이다.다시말해 가장 큰 목적은 자금 회전을 원활하게 하는 것이다.약국은 약을 다 사용하지도 않았는데 선 결제를 해야한다. 더욱이 반품이 잘 되지 않는 상황에서 리스크를 떠안는 것이다.그렇다면 그 리스크를 감안한 현실적인 수치가 나와야 한다. 물론 각각의 약국 재정상태에 따라 다르겠지만 이자개념과 리스크까지 고려해 채권할인율, 어음할인율을 고려해야 한다.제도를 설계하고 선택했으면 도입 목적에 부합하도록 실행할 수 있게 해줘야 한다. 결제기일을 단축할 수 있는 메리트가 있는지를 무엇보다 우선 고려해야 한다.-금융비용 인정으로 향후 의약품 관리료를 들어 수가를 하향 조정할 가능성도 있는데.=의약품 관리료가 현실을 반영하고 있는지도 살펴봐야 한다. 수가에는 하다못해 카드 수수료도 반영하고 있지 못하다.의약품도매협회 이한우 회장-아직 도매업계 내부에서는 금융비용 자체를 부정하는 시각이 있다.=내부자 고발, 쌍벌제 등이 도매업계 불안요소다. 협회는 회원사들이 투명경영할 수 있도록 도와주는 입장이다.마진이 없이 영업할 수 있다면 더없이 좋지만 현실은 3~5%를 부정할 수 없다.금융비용이 인정이 됐다면 이제 '백마진을 없애자'는 의미가 없다. 어떤 방법으로 어떻게 주는 것이 좋은지 상식적인 수준에서 고민해야 한다.-도매가 생각하는 적정 금융비용 수준은.=약국이 금융비용에 매력을 못느끼고 6~10개월까지 회전기일을 늘리겠다고 하면 병원으로도 모자라 약국까지 도매를 힘들게 하는 것이다.약국은 공단에서 받은 이후 결제하는 것이고 도매는 자금으로 제약에 결제해준 후 약국에 외상을 주는 것이다. 3개월이 넘어가는 부분에 대한 대책이 있어야 한지 않겠냐.현재 국내사 유통마진은 0.7~0.8%수준이다. 외자사는 더 야박하다. 이제는 공식적으로 금융비용이 지출되기 때문에 추가마진을 요구할 수도 있을 것으로 본다.카드수수료까지 내면서 금융비용 제공해야 하는지 의문이다. 세무처리도 가능한데. 내달 초 각 지부별로 의견을 달라고 했으니 취합해서 도매입장을 정리하겠다.민주당 박은수 의원-결제할인이 받아들여 졌다. 금융비용 상한선에 대해 생각했던 수치가 있나.=쌍벌제 법을 발의할 당시, 고정이율을 정하고 했던 것은 아니다. 통상적으로 이뤄지는 것들에 대해 합법적인 물꼬를 열어준 것이다.복지부가 제시한 1.5%가 통상적으로 이뤄지는 틀안에서 지나치게 차이가 있거나 명확한 기준이나 명분이 없다면 수정돼야 할 수치라고 생각한다. 약사회나 당사자들은 3%정도라고 하더라. 이 수치가 약국시장 경제를 근거로 도출된 것이라면 괜찮지 않겠냐. 현재 상황을 반영해야하는 것은 당연하다.

복지부는 지난 17일 '쌍벌제 도입에 따른 시행규칙상의 허용가능한 경제적 이익의 범위' TFT 첫 회의석상에서 결제기간 단축에 따른 #금융비용을 최대 1개월 1.5%까지 인정하는 방안을 제시했다.구체적으로 살펴보면 정기예금 이자율 연 6%를 반영해 거래가 있을 날부터 1개월 이내에 약품대금을 결제할 경우 거래금액의 1.5%, 2개월 이내 1.0%, 3개월 이내 0.5%까지 금융비용을 인정해주는 것이다.◆"1.5% 결제단축 의미없다"…약국-도매, 비현실적 한목소리복지부가 제시한 예시안을 놓고 약국과 도매업계는 시장상황을 반영하지 못한 비현실적 수치라는 목소리가 높다.특히 금융비용 1.5%로는 결제 기한 단축이라는 당초 효과를 거두지 못할 것이라는 예상도 지배적이다.지나치게 낮은 금융비용 상한선은 또 다른 음성적인 건래관행을 낳거나 일선 약국들이 금융비용을 포기한 채 회전기일을 현재보다 장기화시킬 가능성도 높다는 예상이다.복지부가 제시한 대금결제 조건에 따른 비용할인약사회 관계자는 "금융비용은 상대적인 측면이 있다는 점을 감안하더라도 복지부의 안을 수용하기 힘들다"며 "1.5%의 금융비용으로는 일선 약국들이 결제기한을 단축시킬 동기를 부여하지 못할 것"이라고 말했다.도매협회 관계자 역시 "현금 유동성 확보를 위한 취지에서 금융비용을 제공하는 것인데 결제기한이 지금보다 늘어나게 되면 도매들도 자금경색으로 경영이 악화될 것"이라며 "현실적인 수치가 도출돼야 한다"고 강조했다.◆약국가, 대출금리 또는 마일리지만큼은 돼야약품 대금 결제기일 단축에 따른 비용할인인 금융비용이 인정됨에 따라 약국가는 주판알 튕기기가 한창이다.데일리팜 창간기념 개국약사 510명을 대상으로 진행한 설문조사에서 39.2% 약사가 3개월에 5%가 적정수준이라고 답한바 있으며 3개월에 3%라고 응답한 약사가 17.6%였다.일선 약사들은 전자상거래의 #마일리지, 팜페이 등과 같은 결제카드에서 쌓이는 포인트, 현재 약국 시장에서 형성되고 있는 마진율을 감안해 약국에 실질적인 도움을 줄 수 있는 금융비용 상한선을 찾아야 한다는 의견이다.약사 510명중 약 40% 약사가 3개월 5%가 적정하다고 답변했다.서울 성동구 A약사는 "정기예금의 연 이자율을 따지는 것보다 약국을 운영하기 위해 대출하는 약사들도 있기 때문에 대출금리에 따른 연 이자율로 계산한다면 적어도 2.5%는 돼야 한다"고 주장했다.경기도 부천의 B약사는 "의약분업 전 약품결제 평균 회전기일이 7개월(220일)었는데 지금은 3개월까지 단축됐다"며 "4개월을 줄인셈인데 4%정도가 적당하지 않겠냐"고 전했다.금융비용 상한선을 책정하면서 결제수단에 대한 고민도 병행해야 한다는 의견도 있다.현금결제인지 카드결제인지를 명확히 해야한다는 것이다.부산의 C약사는 "대형약국들은 현금결제를 조건으로 마진을 받고 있지만 카드로 약품 대금을 결제하는 약사들도 많다"며 "약사들이 이용하는 팜페이 또는 팜스코 카드의 마일리지가 3%정도인데, 이는 제약사 또는 도매와의 거래가 아닌 카드사와의 거래를 통해 얻게되는 것"이라고 밝혔다.그는 이어 "마일리지나 포인트를 금융비용과 같이 생각하는 경향이 있는데 마일리지 따로, 결제 단축기한에 따른 금융비용을 따로 봐야 한다"며 "그러기 위해서는 카드수수료 문제 등 약품 공급처(제약 또는 도매)와 약국간의 입장차이가 있을 것이기 때문에 기준을 명확히 해야한다"고 강조했다.도매업체 관계자 역시 "체크카드는 0.5%수준, 신용카드는 2~3%대 수수료를 지불하고 있는데, 여기에 금융비용까지 제공하라는 것은 무리"라며 결제수단 결정의 중요성에 대해 역설했다.금융비용으로 약국에 실익이 없다면 오프라인보다 온라인 시장으로 거래량을 확대할 수 밖에 없다는 약사들도 눈에 띄었다.서울 용산의 D약사는 "모 온라인사이트가 낱알반품은 물론 1~2%약가인하된 품목에 대해 예치금 형식의 보상을 준비하고 있는 것으로 안다"며 "오프라인 거래상의 금융비용이 매력이 없다면, 3%마일리지가 적립되고 반품, 약가인하 보상까지 원활한 전자상거래를 택하지 않겠냐"고 내다봤다.◆도매, 제약사 수금% 감안해 현실성 있는 금융비용 책정 필요도매업계 안에서는 금융비용 인정 백지화부터 추가적 음성관행 발생 우려 등 여전히 부정적인 시각이 존재한다.하지만, 이미 금융비용이 합법화됐기 때문에 가장 현실적인 금융비용을 도출하는 것이 무엇보다 중요하다는데 의견이 모아지고 있다.업계에 따르면 도매업체들이 약품대금을 당월에 결제함에 따라 제약사로부터 받는 수금마진은 0.7~0.8% 수준이다. 이 마진은 국내사에 해당되는 것이며 다국적사의 경우는 더 야박하다.카드 마일리지 수준은 돼야한다는 의견이 지배적이다.앞으로 도매가 약국에 금융비용을 제공한다고 제약사들이 유통마진을 인상할 것이라는 기대치도 낮다.때문에 현재 수준의 유통마진을 반영한 금융비용 상한선이 정해져야 한다는 의견이다.약국거래 도매 대표는 "지금까지 도매는 수금% 때문에 제약사에는 당월 결제를 해주고 약국에는 3개월 외상을 줬지만 회전기일이 단축되면 약국으로부터 받은 약품대금을 제약사에 고스란히 결제해주면 된다"며 "제약 수금마진인 2.5%수준이면 적당하다"고 말했다.대형도매 관계자는 "유통마진의 한계가 있기 때문에 공멸하자고 하지 않는 이상 추가적인 음성관행이 생기겠냐"면서도 "그야말로 '백마진'이 발생하지 않으려면 약국과 도매가 수긍할 수 있는 현실적인 수치가 필요하다"고 강조했다.또 거래규모에 따라 금융비용 차이를 둬야한다는 주장도 있다.월 10억원 이상 거래하는 대형약국과 월 500만원 미만 거래하는 동네약국은 규모면에서 확연히 차이나는데 투자하는 기타 제반 비용이 같거나, 같은 금융비용 퍼센트를 적용할 수 없다는 입장이다.서울 소재 종합도매 임원은 "월 6억원 거래하는 약국과 발주금액이 월 200만원채 안되는 약국에 똑같이 1일 3배송하고 같은 금융비용을 적용하기에는 무리가 있다"며 "도매들이 자연스럽게 동네약국을 기피하게 될 것"이라고 예상했다.회전기일이 3개월 이상 장기화됐을 경우 오히려 도매가 금융비용을 받아야 한다는 입장도 있다.수도권에 위치한 도매 대표는 "약국에서는 공단으로부터 1개월 만에 조제료 등을 받는데 도매는 3개월이 넘어야 약 값을 받을 수 있는 것이냐"며 "회전기일이 장기화될 경우에 대한 제제도 필요하다"고 지적했다.◆추가적 음성거래, 강력한 처분 뒤따라야금융비용이 합법화 되면서 가장 우려스러운 부분은 추가적인 음성거래 관행이 발생하는 것이다.앞서 말한 것 처럼, '거래규모가 상이한 약국에 같은 마진을 적용하면서 도매를 운영할 수 있을 것인가' 라는 문제가 생길 수 있다.이미 5%이상 마진을 받았던 문전약국들은 정부와 관련단체들이 논의 끝에 3%로 책정하더라도 2%는 축소될 수 밖에 없다. 여기에 세금까지 더해지면 그 이상 손해를 봐야한다.결국 음성거래의 갑을관계는 정부당국의 강력한 처분의지에 달려있다는 의견이다.경기도 소재 약국 약사는 "금융비용이 3%에서 정해진다면 동네약국에게 미치는 영향은 미미할 것"이라며 "대형약국들은 세금부담과 축소된 금융비용으로 어려움을 겪을 것으로 보인다"고 전망했다.그는 이어 "당분간은 추가적인 백마진이 생겨날지 모르겠지만 대형약국들은 정부당국의 감시가 더욱 삼엄해지지 않겠냐"고 예상했다.도매업체 관계자는 "도매와 제약은 금융비용을 주고서라도 회전기일을 단축하는 것이 이익인 것은 확실하다"면서 "문전약국 등은 마진이 줄어드는 것을 대비해 도매를 설립하거나 대응책을 마련하는 것으로 알고 있다"고 밝혔다.이 관계자는 이어 "음성적인 거래가 횡행할 가능성은 있어보이지만 금융비용 인정이 쌍벌제 하위규정인 만큼 강력한 처분이 뒷받침돼야 이를 차단할 수 있을 것"이라고 강조했다.

수금할인, 쁘로(%) 등 다양한 용어로 사용되던 이른바 '백마진'이 양성화된다.국회 보건복지부 법안심사소위는 지난 4월 쌍벌제 법안을 심사하면서 처벌예외 항목을 규정한 신설 단서조항에 '#금융비용'을 추가했고 복지부는 쌍벌제 후속 시행령 개정을 통해 의약품 결제기일에 따른 금융비용을 합법화하는 방안을 확정했다.아직 금융비용 상한선을 설정해야 하는 등 쌍벌제 관련 하위법령을 만드는 절차가 진행 중이지만 약국과 도매가 잠재적 범죄자의 신분에서 벗어났다는 것에 의미가 있다.특히 금융비용 합법화에 따라 제약사 직거래 이점이 사라져 약국 #유통일원화가 이뤄지고 전자상거래의 시장이 커질 것이라는 전망이다.그러나 정부가 정해 놓은 금융비용 상한선을 초과해 거래할 경우 약국, 업체 모두 쌍벌제에서 자유로울 수 없다는 점도 주목해야할 부분이다.◆도매급증에 따른 과당경쟁…백마진 횡행이른바 백마진은 도매업체들간의 과당경쟁에서 발생했다는 것이 업계측 설명이다.2000년 도매면적 의무제도가 폐지되면서 2001년부터 2006년까지 6년간 연평균 15.1%씩 도매업체가 급증했고 그 사이 거래처를 선점하거나 유지하기 위해 경쟁적으로 백마진을 제공했다는 것.20여년간 도매에서 근무한 종합도매 임원은 "도매가 난립하고 이들중에서 시장선점을 위한 경쟁, 소규모 도매의 배송적 약점을 만화하기 위해 마진경쟁을 하기 시작했다"며 "도매 스스로 발등을 찍은 격"이라고 말했다.결국 도매간의 과당 경쟁은 약국 결제관행에도 영향을 미쳐 과거 1%에서 형성되던 마진이 현재는 3~5%대에 이르고 대형 문전약국의 경우 7%를 상회하기도 한다.또 기존 타 도매의 거래처를 빼앗기 위해 공격적인 영업을 택하는 일부 신생도매는 최근 회전기일에 관계없이 6%마진을 조건으로 내걸고 있다는 후문이다.여기에 도매업체들 뿐만 아니라 제약회사들도 수금프로를 10%까지 제공하면서 백마진이 확대 재생산되고 있는 상황이다.종합도매 증가현황(단위=곳). 도매업체들의 과당경쟁으로 백마진이 발생했다.실제 한 상위제약사 약국 담당자는 "회사 약국거래 정책에 따라 120일 회전에 10%, 150일에 5%를 제공하고 있다"고 밝혔다.이에 약국들도 수금할인이 관행화됐고 의약품 유통과정에서 발생하는 하나의 부산물로 인식하기 시작했다.서울 서초구 소재 약국 약사는 "거래 도매로부터 4% 마진을 받고 있고 제약사와 직거래할 경우 그 이상을 받는다"면서 "신규 도매들은 보다 좋은 거래조건을 제시한다"고 귀띔했다.◆반품처리에 일반약 제공, 눈속임용 신용카드까지 백마진 백태도매업체들은 어떠한 방식으로 백마진을 제공할까?반품처리와 간이영수증 지급, 일반약 또는 상품권, 신용카드 제공, 영업사원을 통한 혜택부과, 기부금, 매출할인 등 백마진 형태는 다양하다.군소도매업체 대표는 "2억원의 3%인 600만원의 비자금을 마련하기 위해서 부조금 100만원, 축의금 100만원, 화환 100만원 등으로 경비처리를 하고 있다"며 "해당금액을 반품처리나 상품권, 신용카드 등 형태로 제공하는 것"이라고 설명했다.이 같은 백마진 경쟁으로 도매업체들은 수익이 날로 악화되고 경영 한계상황에 직면했다고 소리를 높인다.도매 유통관리비 3~5%에 백마진 3~7%를 감안하면 도매는 최소 6%에서 최대 12%의 유통마진을 확보해야 하는데 도매 조마진율이 7% 초반에 불과하고 제약사의 유통마진 정책은 축소되고 있어 수익을 내기가 어렵다는 것.세무문제 역시 도매가 끌어안고 있는 폭탄이다. 지난 2007년 박카스 무자료 거래로 도매업체들이 수억원의 과징금을 부과받은 사례도 있다.그러나 음성적인 거래관행이었던 백마진이 의약품 대금결제 단축에 따른 결제할인이라는 금융비용으로 합법화되면서 숨통이 트였다. 약국과 도매는 잠재적 범죄자 신분에서 벗어날 수 있게 됐다.대형 도매업체 관계자는 "무분별한 경쟁은 공멸을 가져오고 세무처리가 불가능했기 때문에 국세청이나 심평원 등을 두려워한 것이 사실"이라며 "또 도매가 세무조사를 받더라도 요양기관에 대한 정보는 말하지 않는 것이 그간 암묵적인 관행이었다"고 설명했다.그는 이어 "금융비용이 인정되면 이익이 나지 않음에도 불구하고 이익이 있다고 허위보고를 하고 세금을 내는 경우가 이제는 사라질 것"이라며 "과표부담 없이 합법적인 가이드라인 안에서 영업이 가능하게 된 것이 의미가 크다"고 강조했다.금융비용 합법화는 소기의 성과지만 문전과 동네약국간의 시각차이는 존재한다는 것이 업계 설명이다.◆문전 vs 동네약국의 시각차, 대형vs 소형도매의 입장차금융비용이 합법화된 성과에 대해 큰 틀에서는 누구도 이의를 제기하지 못하지만 이를 바라보는 문전과 동네약국간의 입장차이, 대형도매와 소형도매의 시각차이는 존재한다.문전약국은 금융비용이 암암리에 받고있는 마진보다는 낮은 수준에서 정해질 것으로 예상돼 대책마련이 분주하다.그러나 거래량이 미미해 금융비용을 받지 못했던 동네약국들은 수익이 늘어날 것으로 기대하고 있다.대형도매 사이에서는 금융비용 합법화를 반기는 분위기인 반면, 군소도매는 자본력 경쟁에 의해 결국 고사하고 대형도매 위주의 구조조정이 이뤄질 것이라는 입장이다.경기도 소재 한 약국 약사는 "문전약국으로서는 금융비용 상한선이 지금 받고 있는 마진보다 야박해질 수 있을 것"이라며 "백마진이 약국경영에 도움이 됐던 만큼 기존 마진을 유지하기 위해 도매를 설립하거나 자구책을 마련하지 않겠냐"고 내다봤다.도매협회 고위 관계자는 "회원사들 사이에서 의견이 분분하다"면서 "대형도매는 세무처리가 가능해짐에 따라 합법적인 틀안에서 영업을 하게된 것을 환영하는 분위기"라고 전했다.그는 이어 "소형도매의 경우 기존에 마진을 제공하지 않던 약국까지 숫자가 늘어나면서 경영악화를 초래하고 결국 자본력 있는 대형도매만 살아남을 것이라는 인식이 강하다"며 "차라리 지금처럼 암암리에 이뤄지는 것을 바란다"고 말했다.금융비용 상한선 결정이 온라인 시장 확대 기폭제가 될것으로 예상된다.◆약국 유통일원화 실현…전자상거래 시장 확대금융비용의 상한선이 정해질 경우 제약사와 도매업체들은 결정된 수치에서 합법적인 영업을 이어가야 한다.이는 곧 중간 유통과정이 생략돼 도매보다 상대적으로 마진이 후했던 제약사의 직거래 이점이 사라진다는 것을 의미한다.이에 따라 배송이나 서비스면에서 경쟁력이 약한 제약사가 약국 직거래를 대폭 줄이거나 약국측에서 도매거래로 전환할 가능성이 높다.국내 상위사 약국 유통 본부장은 "금융비용 상한선이 책정되면 마진에서 제공할 수 있는 메리트도 없어지는데다 1일 3배송 시스템을 쫓아갈수도 없기 때문에 제약 직거래가 매력이 없어질 것"이라고 예상했다.그는 이어 "회사 입장에서도 거래량이 큰 문전약국이지만 합법화된 이상의 보상을 해주기 어려워지기 때문에 스스로 기피할 가능성도 있다"고 덧붙였다.아울러 금융비용은 전자상거래 시장의 확대 기폭제가 될 수도 있다는 전망이다.전자상거래 영업중인 종합도매 대표는 "온라인 거래도 1일 3배송이 가능하고 가격도 저렴하기 때문에 전자상거래 시장도 점차 늘어나고 있다"며 "금융비용 상한선이 마일리지보다 낮게 책정될 경우 해당 시장이 확대되는데 기폭제 역할을 하지 않겠냐"고 말했다.◆금융비용 합법화 이면에 쌍벌제 처벌 도사려전재희 보건복지부장관은 공식석상이나 국정감사에서 약국 금융비용도 엄연히 리베이트로 봐야 한다며 금융비용 합법화에 반대 입장을 고수했었다.그러나 저가구매 인센티브제를 골자로 한 시장형 실거래가제도가 도입되고 쌍벌제가 국회를 통과하자 복지부는 180도 변화된 정책을 선보였다.즉 결제기일에 따른 금융비용을 인정을 하겠다는 것이다. 이에 대해 약사회 관계자는 "업체와 약국간 주고 받는 할인비용을 잡기 힘들다는 점을 복지부도 인지를 한 것 같다"고 예상했다.이 관계자는 "어차피 음성적으로 거래를 할 바에는 상한선을 정해놓고 경계를 넘어가면 강력한 처벌을 하겠다는 복안이 깔려있다"고 분석했다.여기에 저가구매 인센티브제에 찬성을 해 준 약사회에 당근을 줬다는 분석도 일각에서 제기됐다.