[데일리팜=정새임 기자] 치료제가 한정적이었던 간암(간세포암)에서 면역항암제가 우수한 효과를 입증하며 위상을 높이고 있다. 선두에 선 티쎈트릭+아바스틴 병용요법을 비롯해 아직 승인받지 않은 새로운 면역항암제도 가이드라인에 포함되며 기존 표적항암제 자리를 꿰찼다.

◆간암 전신치료 최전방에 오른 면역항암제

면역항암제의 달라진 위상은 간암 진료 가이드라인에 여실히 드러난다. 대한간암학회가 국립암센터와 함께 개정해 발표한 '2022 간세포암종 진료 가이드라인'을 살펴보면 4년 전과 비교해 전신 치료 파트에서 다양한 약제들이 이름을 올렸다.

특히 면역항암제 병용요법을 1차 전신 치료로 최우선 권고(A1)하고 있다는 점이 가장 큰 변화다. 가이드라인은 '이전에 전신 치료 경험이 없고, 간기능을 평가하는 차일드 퍼(Child-Pugh) 등급 A의 간기능과 전신상태(ECOG) 0~1의 양호한 수준을 지닌 간세포암 환자에서 수술 또는 국소치료 적응증이 되지 않는 경우 티쎈트릭+아바스틴 병용요법 또는 임핀지(더발루맙)+트레멜리무맙 병용요법을 한다'고 제시했다. '임핀지+트레멜리무맙'은 면역항암제 두 개를 병용한 요법이다. 이어 '이 두가지 병용요법을 선택하기 어려운 경우, 소라페닙 또는 렌바티닙 치료를 한다'고 권고했다.



이전까지 1차 치료에서 A1 수준으로 권고됐던 약제는 혈관내피세포 성장인자(VEGF)를 억제하는 표적항암제 넥사바(소라페닙)가 유일했다. 넥사바는 간암에서 30년 만에 등장한 치료제로 간암 치료 패러다임을 바꿨다고 평가받은 약제다. 이후 다양한 간암 치료제들이 등장했고, VEGF뿐 아니라 섬유아세포증식인자수용체(FGFR) 등을 함께 타깃하는 표적항암제 렌비마가 1차 치료 옵션에 오르기도 했다. 하지만 올해 개정된 가이드라인에서 넥사바·렌비마 등 표적항암제보다 더 우선적으로 고려하라고 권고된 약제는 면역항암제였다.

이번 가이드라인 개정에 참여한 김보현 국립암센터 소화기내과 교수는 데일리팜과 인터뷰에서 "이번 개정판에서 가장 많은 변화가 이뤄진 부분은 단연 전신항암치료다. 지난 4년간 여러 약제가 승인을 받았고, 특히 티쎈트릭+아바스틴 조합이 기존 치료제보다 더 좋은 효과를 보인다는 것이 입증돼 넥사바 이전에 면역항암제 요법을 더 고려해볼 수 있다고 판단한 근거로 작용했다"고 설명했다.

글로벌에서도 티쎈트릭+아바스틴 요법은 간암 1차 표준치료로 자리잡았다. 암 진료의 바이블로 꼽히는 미국종합암네트워크(NCCN)와 미국간학회(AASLD), 유럽종양학회(ESMO), 중국 암학회(CSCO) 등이 티쎈트릭+아바스틴 요법을 간세포암 1차 치료의 최우선 요법(A1)으로 권고하고 있다.

◆반응률·생존기간·지속기간 모두 높인 '티쎈+아바'

국내·외 학회가 티쎈트릭+아바스틴 요법에 높은 점수를 준 배경은 높은 반응률과 길어진 반응지속기간, 개선된 전체생존기간 등에 있다. 개발사인 로슈가 실시한 IMbrave150 3상에 따르면, 티쎈트릭 병용요법은 넥사바 대비 사망 위험을 42% 감소시켰다. 전체생존기간 중앙값(mOS)은 소라페닙 대비 34% 긴 19.2개월이었다. 무진행생존기간 중앙값(mPFS)은 소라페닙보다 35% 긴 6.9개월을 기록했다. 객관적 반응률은 29.8%을 보여 넥사바(11.3%)보다 더 높은 반응을 나타냈다.



넥사바군에서는 1% 미만이었던 완전관해 비율도 티쎈트릭 요법에서는 8%에 달했다.

김 교수는 "티쎈트릭 요법은 반응률도 더 높고 반응을 보인 환자에서는 반응이 지속되는 기간도 더 길었다. 기존 약제가 사용 기간이 약 3~4개월 정도라면 티쎈트릭 요법은 7개월 정도로 지속된다고 보면 된다"며 "완전관해의 경우 실제 임상 현장에서 데이터가 축적될 필요는 있지만, 처방이 시작된 지 얼마 되지 않았음에도 암이 상당히 줄어들고 유지되는 사례들이 많이 확인되고 있다. 한 환자는 티쎈트릭 요법으로 치료를 한 후 굉장히 큰 크기였던 종양이 많이 줄어들고 활동적인 부분도 거의 사라지기도 했다"고 덧붙였다.

효과가 높으면 부작용도 크지 않을까 우려되지만, 면역항암제의 강점 중 하나가 생활에 불편을 겪는 부작용이 적다는 점이다. 티로신키나제억제제(TKI)인 표적항암제들은 수족증후군 등 피부관련 질환, 설사 등 부작용을 일으킨다. 하지만 티쎈트릭+아바스틴은 항체 조합 약물로 이 같은 부작용이 적은 편이다. 반면 아바스틴 고용량으로 인한 단백뇨, 고혈압, 출혈 등 부작용 또는 면역항암제가 일으킬 수 있는 면역 관련 부작용은 주의할 필요가 있다는 설명이다.

◆미승인 면역항암제도 지침 포함…기대감↑


간암 진료 가이드라인에서 아직 국내 들어오지 않은 면역항암제 임핀지+트레멜리무맙 요법까지 1차 치료제로 권고한 부분은 면역항암제 요법에 대한 의료진의 긍정적인 기대가 드러나는 대목이다.

임핀지는 아스트라제네카의 PD-L1 계열 면역항암제이며 트레멜리무맙은 개발 중인 CTLA-4 계열 면역항암제다. 티쎈트릭+아바스틴이 면역항암제와 VEGF 타깃 표적항암제 조합이라면, 임핀지+트레멜리무맙은 서로 다른 계열 면역항암제끼리 조합이다. 현재 미국 식품의약국(FDA)은 임핀지 병용요법의 간암 적응증에 대해 허가 심사를 진행하고 있다.

김 교수는 "임핀지+트레멜리무맙 병용요법 역시 발표된 논문에 따르면 넥사바 대비 통계적으로 유의한 생존기간 연장 효과를 보여 1차 치료제로 권고할 수 있다고 판단했다"며 "다만 아직 약제 승인을 받지 않은 상태여서 현실적으로 쓰일 수 있는 조합은 아니며 임상시험에서만 사용되고 있다"고 말했다.

면역항암제를 필두로 간암 전신치료 환경이 개선되면서 치료 전략도 변화하고 있다. 그는 "색전술이 치료의 대부분이었던 과거에는 가능한 한 색전술을 반복함으로써 치료를 연장시켰다. 그런데 지금은 색전술이 효과가 없다고 보이는 시점을 잘 판단하고, 간기능이 저하되기 이전에 전신항암치료를 시작하는 것이 좀 더 나은 방법이라고 보고 있다"며 "면역항암제의 등장으로 치료결과가 개선됐다는 점이 최근 10년 간의 주목할 만한 변화"라고 전했다.