[데일리팜]단순·청구오류, 명세서당 5만원까지 재심청구 가능

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단순·청구오류, 명세서당 5만원까지 재심청구 가능

강신국
2024-07-31 19:50:56

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심평원, 8월 시행 이의신청 업무 개선사항 안내

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[데일리팜=강신국 기자] 단순·청구오류에 대한 신속한 심사결정 처리를 위해 이달부터 '재심사조정청구' 대상기준이 명세서당 5만원 이하로 확대된다.

1일 대한약사회에 따르면 건강보험심사평가원은 8월부터 변경되는 이의신청 업무 개선사항을 안내했다. 먼저 기존 명세서당 2만원 이하였던 재심사조정청구 대상이 명세서당 5만원 이하로 3만원 더 늘어난다.

아울러 재심사조정청구 대상을 이의 신청할 경우 기존에는 팝업 안내 후 이의신청, 재심사조정청구 중 선택할 수 있었지만 이달부터 재심사조정청구 접수 후 접수증 발송되는 형태로 변경된다. 재심사조정청구 결과에 대해서도 이의신청이 가능하다.

재심사조정청구로 접수된 내역은 요양기관업무포털→정산관리→재심-이의신청-환수-정산→ 정산진행 과정 조회에서 확인 가능하다.

재심사 조정청구 대상은 ▲금액산정·수가코드 착오 ▲증빙자료 미제출 ▲시설·인력·장비 현황 미신고 ▲약제·검사·처치 관련 상병누락 ▲특정내역 기재착오 또는 누락 ▲경구·비경구 약제 없이 산정되어 조정된 관련 수기료 ▲행위료 누락으로 조정된 관련 재료대 등 ▲청구명세서 건당 5만 원 이하 조정 건 ▲외래 원외처방약제비 조정 등이다. 다만 중증질환자·희귀질환자·중증난치질환자 산정특례대상 환자 명세서는 제외된다.

심평원은 지난해 의약단체 및 요양기관 협조를 통해 단순·청구오류는 재심사조정청구 대상으로 구분해 접수, 처리한 결과 이의신청 및 재심사조정청구 처리기간이 단축되는 성과를 거뒀다"며 "지난해 2분기 대비 올해 2분기 이의신청 52일, 재심사조정청구 6일이 각각 단축됐다"고 설명했다.

심평원은 "재심사조정청구 대상 확대를 통해 요양기관에서는 이의신청 및 재심사조정청구에 대해 더욱 신속하게 처리 결과를 받을 수 있을 것"이라며 "재심사조정청구 결과도 이의신청 절차에 따라 진행 가능하다"고 말했다.