"민간보험, 자체평가 내세워 지급거절…3자 감정필요"

• 소비자원 피해구제 신청 분석...합의율 35%에 그쳐

60대 여성 조모 씨는 2002년 D생명보험사의 종신보험에 가입한 후 지난해 뇌경색후유증과 편마비 등으로 40일 간 입원치료를 받게 됐다. 이후 입원급여금을 청구했지만 업체 측은 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않다며 입원급여금 지급을 거절했다.

20대 남성 박모 씨는 허리통증 치료를 위해 정형외과에서 도수치료를 받고 이전에 가입해놨던 C생명보험사에 실손의료비를 청구했다가 거절당했다. 이 업체는 소비자가 의료자문 시행에 동의하지 않았다는 이유를 댔다.

이 처럼 민간 의료보험사들이 보험사 지급여부를 결정하는 과정에서 소비자(피보험자) 질환에 대해 자체적인 판단을 근거로 보험금 지급을 거절해 이에 대한 소비자 불만이 큰 것으로 드러났다.

한국소비자원(원장 한견표)가 2014년 1월부터 2016년 9월까지 접수된 보험 관련 피해구제 신청 사례 총 2586건을 분석한 결과 이 같은 경향이 나타났다.

8일 소비자원에 따르면 피해구제 신청건수는 2014년 771건, 2015년 797건, 지난해 9월까지 1018건 접수됐다. 특히 지난해는 9개월 간 접수량이 전년동기보다 무려 69.4%(417건) 증가했다.

지난해 접수 건을 피해유형별로 분석한 결과 보험금 지급거절과 과소지급 등 '보험금 지급' 관련이 전체의 60%(611건)로 가장 많아서, 불완전 판매나 보험료 할증 등 '계약 및 기타 불만' 40%(407건)보다 많았다.

업체 자체 의료자문으로 거절 20%…합의율 35% 불과

보험금 지급 관련 사건 611건 중 20.3%(124건)는 보험사가 환자 주치의 진단과 다르게, 보험사가 자체적으로 시행한 의료자문 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다.

지급 거절된 보험금은 '진단급여금'이 32.3%(40건)로 가장 많았고 '장해급여금' 25%(31건) '입원급여금' 24.2%(30건) 의 순이었다.

또한 보험사가 의뢰한 의료자문 대상 질병은 암이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 이어 뇌경색 13.7%(17건), 골절 12.9%(16건) 등으로 뒤를 이었다. 구체적으로 살펴보면 암은 악성 종양 인정 여부, 뇌경색은 진단의 적정성 여부, 골절은 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.

보험금 지급, 계약이행, 환급 등 당사자 간 합의가 이뤄진 경우는 47.8% (393건)였다. 반면 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절한 피해구제 사건의 합의율은 35%(42건)로 전체 합의율에 비해 상대적으로 낮았다.

따라서 보험사 자체 의료자문 동의에는 신중하게 결정하고, 이견이 발생하면 제3자 병원 감정을 요구할 필요가 있다는 게 소비자원의 제언이다.

소비자원은 의료자문 관련 피해구제 현황을 생명보험사와 공유하고 ▲자문 절차 사전 협의 ▲공신력 있는 제3기관 이용 등 소비자피해 감소방안 마련을 권고했다.

이어 소비자들에게는 ▲의료자문에 동의할 경우 자문 내용 및 제출 자료를 보험사와 사전 협의하고 ▲자문결과 제공을 요구하며, ▲의료자문 결과에 이견이 있을 경우 보험사와 협의해 제3의 병원에서 감정 또는 자문을 받을 것을 당부했다.