건강보험법상 부당이득의 범위

• 권혜옥 심사평가원 촉탁변호사

국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수) 제1항은 '공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대해 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다'고 규정하고 있습니다.

위 규정은 조문의 제목에서 알 수 있듯이 부당한 방법으로 받은 이득은 그 만큼 모두 환수해 가겠다는 의미로 규정해둔 것입니다. 그렇다면 여기서 한 가지 의문점이 생깁니다. 요양기관이 부당한 방법으로 보험급여를 청구했다고 했을 때 '부당한 방법으로 받아간 이득의 범위가 어디까지인가'입니다.

가령 의약분업의 예외로 병원 내에서 약 조제가 가능한 경우, 분명 조제는 의사가 해야 하는데, 이를 의사가 아닌 간호사 등이 조제했다면 이는 약사법위반에 해당해 위법한 것입니다.

그런데 약제비를 자세히 들여다보면, 이는 의약품비용, 의약품관리료, 복약지도료 및 조제료 등으로 구성돼 있어서 간호사 등에 의해 약이 조제됐다고 하더라도 환자에게 지급돼야 할 약이 실제로 지급됐다는 점을 고려한다면 조제료를 제외한 나머지 비용은 지급돼야 하는 것 아닌가 하는 의문이 들 수 있는 것입니다.

그러나 이에 대해 대법원(2010두26315)은 '간호사 등에 의한 의약품 조제행위는 약사법위반에 해당해 위법한 것으로써 그에 실제로 소요된 비용이 있다고 하더라도 이를 요양급여비용이나 의료급여비용으로 청구할 수 없는 것인 이상, 건강보험공단이 위의 의약품 조제행위에 따른 요양급여비용 및 의료급여비용으로 원고가 지급받은 금액 전부를 각 부당이득으로 삼았다고 해서 이를 부당하다고 볼 수 없다'고 판시해 부당한 방법이 개입되는 순간 그 전체가 부당이득에 해당한다고 판단했습니다.

위와 같이 약제비는 세부항목이 나눠져 있다고는 하나 약제비를 이루는 요소 중 하나에 위법이 있다면 그 전체가 받을 수 없는 비용에 해당한다는 것이 어느 정도 이해가 가능합니다. 그런데 '수술한 환자에 대해서도 이런 법리를 그대로 적용할 수 있는가'에 대해 다시 의문이 듭니다.

수술환자의 경우 대개 외래진료가 있고, 여기서 수술이 필요하다는 진단을 받으면 입원을 하게 되며 수술을 하고, 다시 그 경과를 지켜보기 위해 몇 일간 더 입원해 있다가 퇴원하게 됩니다. 위와 같은 일련의 과정 중 수술이 무자격자에 의해 이뤄졌다고 가정해 봅시다.

위 대법원 판례에 따르면 수술과 관련된 급여비용은 당연히 부당이득의 범위에 포함된다고 할 것입니다. 그런데, 이와 전혀 다른 단계이면서 수술의 세부항목을 이루는 요소도 아닌 외래, 입원에 대해서도 '수술에 수반돼 있는 일련의 과정'이라는 명목으로 부당이득의 범위에 포함시킬 수 있는가 하는 것입니다.

외래 및 입원 또한 수술을 위해 수반된 과정이라는 이유로 부당이득 범위에 포함된다는 의견과 수술과 관련한 비용만 부당이득 범위로 포함시키는 것이 맞고 외래와 입원은 주체도 과정도 전혀 다르므로 포함시키지 말아야 한다는 의견이 있을 수 있습니다.

그런데 얼마 전 이런 부분에 참고할 만한 법원의 판단이 있었습니다(서울고등법원 2016. 2. 3. 선고 2014누41369 판결 참조). 이 사건의 경우 당초 하나의 병원으로 개설하고자 했다가 개설 허가 신고를 받지 못해 3개의 의원급 의료기관으로 나눠 개설하되 하나의 건물을 사용하고 있던 요양기관 중 1요양기관에 대한 현지조사 결과, 신고된 것과 달리 더 많은 병상을 운영하는 등 실제로는 병원급 의료기관으로 운영하고 있었던 점, 당초 하나의 병원으로 개설하고자 했던 다른 의료기관들과 병상을 공동으로 이용하면서 이를 사전 신고하지 아니한 점 등이 적발됐는데 이런 위법사유를 근거로 심평원이 1요양기관을 통해 들어왔으나 2 또는 3요양기관에 입원해 있었던 환자들에 대해 발생한 진료비 전액 즉, 1 요양기관에서 발생한 외래진료비, 수술비 및 2 또는 3요양기관에서 발생한 입원비 모두를 삭감한 것입니다.

원고는 공동이용신고를 행하지 아니한 위법이 있다면 입원비만을 삭감하면 충분하고, 이와 전혀 무관한 외래진료비 및 수술비까지 삭감하는 것은 부당하다는 주장을 했고, 부당이득의 범위에 관해 재판부 또한 깊은 고민에 고민을 거듭했습니다.

그리고 마침내 법원은 아래와 같은 판결을 하였습니다.

'원고가 적법한 병상 공동이용 절차를 거치지 않은 상태에서...(중간 생략)...환자들을 진료하는 과정에서 발생된 급여비용은 원칙적으로 정산의 대상이 된다고 봄이 상당하고, 원고가 주장하는 바와 같이 해당 급여비용 중 진료행위가 1요양기관에서 이뤄진 부분을 가려서 그 부분을 정산 대상에서 제외해야 할 의무가 피고에게 있다고 볼 수 없다…(중간 생략)…입원 환자의 경우 입원과 그 전후에 이루어지는 수술을 포함한 진료행위는 불가분의 관계에 있다고 보는 것이 자연스럽다.'

'즉, 입원이 전제되지 않고서는 입원환자에 대한 수술 등 진료행위를 처음부터 시작하지 않게 되는 것이 일반적이다. 이에 의하면 2, 3요양기관의 병상에 입원된 대상 환자들의 경우 원고가 그러한 입원을 예정하고 2, 3요양기관의 병상을 자신의 시설처럼 이용하는 부당한 방법으로 그들에 대한 진료행위를 수행했다고 보는 것이 타당하다.'

결국 속임수 기타 부당한 방법이 개입되면 그와 불가분 관계에 있는 모든 보험급여비용은 부당이득의 범위에 포함된다고 봐야 하는 것입니다.

물론 이 사건의 경우 의원급 의료기관임에도 병원급과 동일하게 사용됐다는 또 다른 위법사항이 있었고, 의원급과 달리 병원급의 경우 허가주의를 채택하고 있고, 시설·규격, 안전관리시설 및 운영 등에 있어 그 기준을 달리하는 등 의원급이 단독으로 또는 타 요양기관과의 공동이용을 통해 탈법적으로 병원급으로 운영하고자 하는 것은 의료법의 입법취지를 훼손하고 국민의 건강권을 침해할 우려가 있다는 점에서 부당이득 범위를 정하는 데 이 위법요소 또한 크게 작용한 것임은 분명합니다.

따라서 이번 판결을 기본 법리로 삼되 모든 사건에 일률적으로 적용할 것은 아니고 각 사건마다의 특징에 따라 불가분의 범위를 정해야 되지 않을까 생각해 봅니다.