1심 이겼던 면대업주·약사, 2심 패소에 환수액 폭탄

• 서울고법 "요양급여비용 환수 처분 취소한 1심 판결 취소"
• "환수액 결정한 공단 재량권 남용·일탈 없어"
• 환수액 업주 9억4천만원, 약사 7억7천만원

[데일리팜=강신국 기자] 면대업주에게 9억여원, 면대약사에게 부과된 7억여원의 요양급여비 환수처분이 1심 판결에서 취소됐다가 건보공단의 항소로 1심이 파기됐다.

서울고등법원은 최근 건보공단이 1심 판결을 취소해 달라며 낸 요양급여비용환수결정 처분 취소 소송에서 "1심판결을 취소하고 면대업주와 약사는 요양급여비를 되돌려 주라"고 판시했다.

사건을 보면 업주 A씨와 B약사는 대전에 사무장약국을 개설했다가 적발됐다. 이에 공단은 2010년 3월부터 2021년 4월까지 사무장약국에 지급된 요양급여비용 환수에 나섰다.

첫 환수액은 업주에게 17억1279만원, 약사에게 19억2945만원이었다. 그러나 '사무장 병원의 개설명의인에 대한 일률적인 요양급여비용 전액환수가 재량권 일탈·남용에 해당한다'는 내용의 대법원 대법원 판결이 나오면서 환수액 조정이 시작됐다.

이후 2023년 8월 두번째 대법원 판결이 나왔다. 이에 공단은 2023년 11월 대법원 판결의 취지에 따라 ▲감액‧조정대상을 공단부담금과 본인일부부담금을 합한 최초 환수 결정금액으로 하고 ▲감액‧조정 항목의 감액비율 한도 조정했고 ▲그 결과 최대 감경비율을 본인일부부담금과 공단부담금을 합한 금액에서 개설 명의인의 경우 90%, 실운영자의 경우 80%로 각 확대하는 것을 주요 내용으로 해 재량준칙을 일부 개정했다.

이를 근거로 공단은 A업주에게 감경비율 45%를 적용한 9억4203만원을, B약사에게 감경비율 60% 적용한 7억77178만원을 환수액으로 최종 통보했다.

이에 면대업주와 약사는 요양급여비용 환수처분 취소소송을 냈다, 이들의 주장은 "약사 명의로 약국을 개설, 실제 운영자가 다른 점은 인정하지만 약사면허를 가진 B약사가 사건 약국에 상주하면서 조제 등 업무를 수행, 환자들에게는 별다른 손해를 끼치지 않았다"며 "또한 약국이 요양급여비용 중 상당 부분은 조제용 약품을 구입하거나, 고용된 직원들에 대한 급여 및 운영비용으로 지출된 만큼 실질적인 이득액은 크지 않아 처분이 지나치게 가혹해 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다"고 주장했다.

건보공단 사무장병원·약국 감경기준

사건 피고들에게 적용된 감액 비율

1심 재판부는 업주와 약사의 주장을 인용해, 공단의 환수처분을 취소하는 판결을 했고, 공단 항소로 2심 재판이 시작됐고 2심 재판부는 "공단의 환수처분이 문제가 없다"며 1심 판결을 모두 취소했다.

서울고법은 "재량준칙은 공단부담금과 본인일부부담금을 합한 최초 환수결정금액 전체를 대상으로 감액‧조정하도록 하면서도 개별 감액비율을 합산할 경우 개설명의자는 최대 90%, 실운영자는 최대 80%의 범위 내에서 최종 감액비율을 정하도록 하고 있어 공단이 구체적 사정들을 고려해 요양급여비용을 징수할 때 충분한 재량권 행사를 할 수 있도록 규정을 마련했다"고 말했다.

고법은 "요양급여비용 환수처분이 건보재정 건전성을 도모하고 의료기관 운영의 투명성을 확보하기 위해 요양기관이 부당한 방법으로 급여비용을 청구하는 것을 방지하고자 하는 공익적 목적을 가지고 있음을 감안할 때, 감액비율 한도를 위와 같이 정한 것이 현저히 부당하다고 보기는 어렵다"고 밝혔다.

아울러 "재량준칙에 따른 사건 처분은 그 처분 사유가 된 위반 행위의 내용 및 관계 법령의 규정 내용과 취지에 비춰 현저히 부당하다고 인정할만한 합리적인 이유가 없다"며 "재량권의 범위를 일탈했다거나 재량권을 남용한 것이라고 보기 어렵다"고 강조했다.

고법은 "▲재량준칙을 통해 의료기관 개설·운영 과정에서의 역할과 불법성의 정도 ▲불법운영 기간 ▲요양급여비용 ▲의료기관 또는 약국의 운영성과의 귀속 및 이익 배분의 참여 여부 ▲요양급여의 내용 ▲조사 협조 여부 ▲심의위원회 추가 감경을 감액‧조정 항목으로 분류하고, 환수대상자의 구체적 사정을 고려해 개별 항목의 세부 감경비율 기준을 정한 다음 그에 따른 원고들의 감액 비율을 산출해 환수금액을 조정한 것으로 봐야 한다"고 판시했다.

한편 면대업주와 약사는 2심 판결이 부당하다며 대법원에 상소했다.

대법원 판례 중요 내용(2022두32474)

개정 전 재량준칙이 감액‧조정대상을 본인일부부담금을 제외한 공단부담금으로만 한정하고 있고, 요양급여비용 환수처분이 부당이득 환수의 성격을 가진 점을 고려할 때 의료인이 적법한 진료를 제공하였는지 여부, 개설명의인이 얻은 실질적 이익의 범위 등이 감액비율 산정 시 비중 있게 고려되어야 함에도, 개정 전 재량준칙에서 정한 감액‧조정 항목 중 해당 부분에 대한 항목별 감액비율 한도가 극히 낮게 설정되어 있고, 최종 감액비율을 최대 40% 범위에서 정하도록 하여 모든 감액 사유를 고려하고도 공단부담금 상당액의 최소 60%는 항상 징수하게 되어있는 등 개정 전 재량준칙이 정한 감액‧조정기준은 상위법령의 규정과 입법 목적, 비례의 원칙 등에 반하여 객관적으로 합리성이 있다고 보기 어렵고, 개정 전 재량준칙을 기계적으로 적용하여 처분에 이를 경우에는 위반의무의 내용에 비하여 징수금이 과중하여 사회통념상 현저하게 타당성을 잃는 결과를 초래할 가능성이 크다.