스토가 약가인하 "더 살필 필요도 없이 위법"

• 일침 가한 재판장…복지부 완패 이유 살펴보니

[해설] 스토가정 약가소송 판결의 의미

서울행정법원이 위염치료제 '#스토가정 100mg(라푸티딘)' #약가소송에서 복지부 손을 뿌리친 이유는 무엇일까?

원고(보령제약)의 청구이유는 적어도 4개 이상이었지만 재판장은 복잡하게 보지 않고, 단순 명료하게 피고(복지부)에게 일침을 가했다.

22일 판결문을 보면, 재판장은 원칙적으로 행정처분은 처분 시 법령을 따라야 하는 데 그렇지 않았기 때문에 다툴 필요도 없이 위법한 처분이라고 일축했다.

재판장은 스토가정의 상한가를 203원에서 193원으로 인하하기로 한 약가협상 합의는 상한금액이 155원으로 인하되는 것을 전제로 했다고 보기 어렵다고 했다.

그런데도 복지부가 수긍할 만한 이유없이 상한가를 추가 인하했기 때문에 재량권을 일탈·남용한 위법한 처분이라고 결론냈다.

처분 시 법령에 근거하지 않았다

◆법령적용 상의 오류= 법령개정으로 처분기준이 변경된 때는 달리 특별히 정한 게 없는 한 처분 시 개정법률 기준이 적용돼야 한다는 게 대법원 판례다.

복지부는 건강보험공단과 보령제약 간 약가협상 결과를 근거로 지난 4월 스토가의 약가를 155원에서 143원(4.9%)으로 인하시켰다.

문제는 지난해 12월31일 '건강보험 요양급여에 관한 규칙'(이하 '시행규칙')이 개정됐지만 복지부가 구 '시행규칙'을 적용해 진행된 약가협상 결과를 인용했다는 데 있었다. 처분 시 법령을 따르지 않았던 것.

협상대상 약제 선정 모니터링 기준은 구 '시행규칙'은 '사용량', 신 '시행규칙'은 '청구금액'으로 각기 다르다.

판결내용을 보자.

재판장은 구 '시행규칙'이 계속 적용된다고 볼 수 있는 경과규정을 따로 두지 않았는 데도 복지부는 신 '시행규칙' 시행이후 '청구금액'이 아닌 '사용량'을 기준으로 약가인하 처분했다며, 더 볼 것도 없이 이 처분은 위법하다고 판결했다.

피고는 항변했다.

'약제의 결정 및 조정기준'(고시)에 경과규정을 마련한 만큼 적법한 처분이라고 주장했다.

하지만 재판장은 "고시에 경과규정을 뒀어도 상위법령인 '시행규칙'에 영향을 미쳐 '시행규칙'의 시적범위를 규정한다고 볼 수 없다"고 일축했다.

피고의 항변은 더 이어진다. '청구금액' 기준으로해도 스토가정은 협상대상에 해당돼 문제될 게 없다는 것이었다.

재판장은 그러나 "의약품 사용량이 예상사용량을 초과했다는 것과 청구금액이 예상청구금액을 초과했다는 것은 기본적으로 사실관계까지 동일할 수 없다"며 역시 "이유없다"고 기각했다.

의약품 사용량이 많더라도 상한금액에 따라 청구금액이 적을 수 있고, 사용량 증가율과 청구금액 증가율은 상한금액 협상에 영향을 미치므로 협상금액이 달라질 수 있다는 점을 감안한 것이다.

수긍할 수 있는 합리성이 없다

◆재량권 일탈과 남용= 복지부는 일정한 사유가 발생하면 고시 등을 통해 기등재의약품의 약가를 조정할 수 있는 재량권을 갖고 있다.

그러나 특별한 사정(당초 결정한 상한금액 자체가 불합리하게 책정된 경우 등)이 없다면 법령이 정한 재평가 절차와 조정사유 등에 비춰 수긍할 수 있는 합리성을 확보해야 한다.

만약 사회통념상 현저하게 타당성을 잃었다면 재량권 일탈과 남용으로 위법하다는 게 판례의 입장이다.

사실관계를 보자. 문헌 상 복지부의 재량권은 약가협상 결과에 기속되지 않는다. 그러나 '시행규칙'이 정하고 있는 절차대로라면 복지부는 협상결과를 최대한 존중해 상한금액을 정해야 한다.

협상결과는 이렇다.

건보공단과 보령제약은 스토가정의 상한금액을 203원에서 193원으로 인하하는 데 지난 3월28일 합의했다. 그런데 복지부는 양 당사자가 인하비율인 약 5%에 합의했다고 전제하고, 지난 4월1일 스토가정의 상한가가 155원이 되자 이 인하율을 적용해 147원으로 인하시켰다.

이에 대해 재판장은 제네릭 등재로 스토가정의 보험약가가 155원으로 인하되는 사정이 있었다면, 복지부가 이를 고려해 사용량-약가 연동제에 따른 상한금액 조정이 필요한 지 여부를 검토했어야 했는 데 아무 것도 하지 않았다고 지적했다.

재판장은 또 합의 당시 원고와 건보공단 모두 4월 1일에 스토가정의 상한금액이 인하될 것을 알고 있었기 때문에 이를(155→143원) 전제로 합의가 이뤄졌다는 복지부 측의 주장을 받아들이지 않았다.

주목한 사실은 이런 것들이다.

스토가정 약가협상 합의서에는 상한금액이 193원으로 명시돼 있지만 인하율에 대한 언급은 없었다.

또 상한금액이 4월1일부터 155원으로 인하된다는 사정도 기재되지 않았다. 협상을 긴급히 해야할 이유가 없는 데도 중요해 보이는 이런 기재사항을 빠뜨린 것이다.

재판장은 더 나아가 스토가정의 상한가가 155원으로 인하될 경우 보험재정 부담이 어느 정도가 될 것인 지 협상한 것으로 보이지도 않는다고 지적하기도 했다.

항소심 판결 때까지 효력을 정지한다

◆상한가 155원 유지= 재판장은 주문과 함께 143원 약가인하 처분의 효력은 항소심 판결 선고 시까지 직권으로 정지한다고 판결했다. 따라서 스토가정은 현재 가격인 정당 155원을 당분간 계속 유지할 수 있게 됐다.

한편 복지부 측은 데일리팜과 통화에서 판결문을 검토한 뒤 항소여부를 결정한다는 원칙적인 입장을 밝혔다.

그러나 항소와 별도로 '시행규칙'에 경과규정을 신설하고, 약가협상 합의서 양식을 변경하거나 필요한 경우 부대합의를 추가하는 방안도 함께 추진해야 할 것으로 보인다.