"보장률 80%, 부과체계 개편·조건부급여 활용해야"

• 공단-심평원 진단·해법 제시…단계적 급여화·우선순위 설정 중요

박근혜 정부가 목표로 세운 건강보험 보장률 80%는 국제적 추세와 우리나라 경제적 능력까지 고려해 대체적으로 가능한 설정이지만, 4대 중증질환 100% 급여보장은 바람직하지 않아 우선순위를 재설정해야 한다는 의견이 나왔다.

또한 보장률 80% 달성을 위해 필수적인 비급여 관리를 위해서는 조건부급여(CED)를 적극 활용하는 안이 필요하다는 방안도 제시됐다.

16일 오후 상공회의소에서 열린 '신정부 복지정책 추진방향 정책토론회'에서 이기효 건강보험정책연구원장과 김윤 심사평가연구소장은 각각 보장성 확대와 비급여 관리에 대한 핵심 과제와 추진안에 대해 이 같은 의견을 내놨다.

이기효 건강보험정책연구원장.

◆보장성 확대 = 이기효 원장에 따르면 보장성 향상을 위해 국민 부담능력에 기반한 합리적 목표설정과 공정하고 효과적인 재원조달, 우선순위에 입각한 체계적이고 단계적 급여화, 지출관리체계의 효율화가 전제돼야 한다.

이를 근거로 하면, 박 당선인이 공약으로 내세운 보장률 80%는 대체적으로 가능할 수 있겠지만 정책 추진에 앞서 4대 중증질환 100% 급여보장 공약은 보편적이지 않은 접근방식이다.

우선순위를 위해서는 저소득층 보호기능을 강화하고 재난적 의료비 부담을 방지하기 위해 이에 대한 본인부담 상한액 기준을 인하하는 한편, 병실차액 선택진료비 부담 해소 등 우선순위 설정별 단계적 급여화를 진행해야 한다.

다만 선택진료비의 경우 소요 재정 규모가 크다는 점을 감안해 2년동안 단계적으로 제도 개선을 모색하고, 간병서비스 또한 3~4년 간 단계적 도입이 필요하다는 의견이다.

재원조달을 위해서는 소득중심 단일부과체계로 개편하고 건강위해식품 소비와 대기오염 등 사회적 비용 증가에 따른 목적세를 신설, 부과하는 방안, 담배 부담금 대폭 인상 등 건강증진사업 재원 확충도 필요하다.

이렇게 급여에 대한 우선순위를 정하고 재원을 확충하면서 단계적 급여화를 달성한다면 2017년 예상 보장률은 대략 78.5%까지 도달할 수 있다는 것이 이 원장의 전망이다.

이 원장은 "건강보장 시스템 전반의 획기적 혁신이 요구되는 만큼 정부와 정치권, 이해당사자들 간 합의와 협력이 기반돼야 한다"며 "범부처를 망라하는 가칭 '건강보장개혁추진위원회'를 구성해 부과체계 개편 등 연계과제와 병행 추진하는 것이 바람직하다"고 제안했다.

김윤 심사평가연구소장.

◆비급여 관리 = 김윤 소장은 보장성을 끌어올리는 데 필수적 요소인 비급여 관리를 위해 먼저, 관리 영역 우선순위를 설정해야 한다고 전제했다.

비급여는 크게 임의비급여, 신의료기술, 법정비급여로 구분된다.

김 소장에 따르면 임의비급여는 급여기준 조정을 통해 급여화를 모색하고, 신의료기술은 조건부 급여를 활성화시켜 법정비급여 양산을 방지하는 한편, 법정비급여의 경우 필수의료 영역을 급여화시키는 작업이 필요하다.

이 중 임의비급여의 경우 허가 또는 신고범위 초과 약제, 별도 산정불가 부문은 급여평가위원회에서 '의학적 비급여' 여부를 판정해 급여기준을 개정하거나, 별도의 수가를 산정해야 한다는 것이 김 소장의 제안이다.

불확실성으로 인해 승인되지 않은 신의료기술 관리도 급여 서비스양과 직접적 연관이 있다.

김 소장은 신의료기술 관리를 위해 조건부급여와 가격 및 사용량 협약, 진료결과에 따른 차등급여, 신의료기술 적용 지침의 구조화, 적용환자 및 기관, 의사들의 적정성 판단 등 구체적이고 객관적 판단을 통해 관리해야 한다고 강조했다.

급여 후 사후관리도 중요하다. 이를 위해 법정비급여를 위해 필수성에 대한 판단, 적정수준의 수가, 우선순위 설정이 수반돼야 하다. 관리적 측면에서 신의료기술 관리체계를 구축하고 비급여 유형과 가격, 제공량에 대한 기초 자료를 마련할 수 있는 현황 파악도 필요하다.