대법 "비급여 진료중 다른 치료 급여청구는 허위"

• 비만치료 중 소화기질환 청구한 한의사 면허정지 적법

비급여 진료에 해당하는 비만치료를 하면서 급여 항목인 소화기계를 진료한 뒤 청구한 한의사에게 내려진 면허정지 처분이 정당하다는 대법원 판결이 나왔다.

급여에 속하는 진료였다고 할 지라도 비급여 치료를 위한 과정이었고, 이미 환자가 지불한 본인부담금에 모두 포함됐기 때문에 명백한 허위청구에 해당한다는 이유에서다.

대법원은 현지조사에서 들통난 허위청구에 의해 면허정지 8개월 처분을 받은 한의사 A씨가 보건복지부를 상대로 낸 한의사면허자격정지처분취소 소송에서 이 같이 판결했다.

복지부는 2010년 서울 소재 A씨의 한의원 현지조사 과정에서 A씨가 400만원대 비급여 비만치료를 하던 도중 환자 48명에게 '식울'과 '식비' 등 소화기계 진료를 겸해 처방한 뒤, 이 부문반 별도로 급여청구한 사실을 적발했다.

복지부가 이 기관의 현지조사 대상 기간동안 같은 진료로 급여청구해 허위청구로 판정한 액수는 모두 705만4400원으로 행정처분 규칙에 따라 면허정지 8개월 처분이 뒤따랐다.

이에 불복한 A씨는 '식울'과 '식비'는 위장관련 질환으로, 건강보험급여 영역에 속하고 진료기록상 소화기계 질환이 있어 진료한 데 따른 청구이기 때문에 허위청구가 아니라며 곧바로 행정법원에 소를 제기했다.

1심 판결에서 법원은 "진료기록상 허위청구한 부분만 기초로 원고에 대한 의사면허 자격정지 여부와 그 기간을 산정할 수는 없기 때문에 (면허정지) 처분 전부를 취소할 수 밖에 없다"며 원고인 A씨의 청구를 일부 인용했다.

이에 복지부가 항소를 제기, 2심인 고등법원은 1심의 판결을 뒤집고 복지부의 손을 들어줬다. 해당 환자들의 수진자조회와 진료내역을 검토한 결과 일부 급여가 인정되는 부분들을 제외하더라도 복지부 처분이 위법하지 않다는 판결이었다.

A씨는 또 다시 불복해 상고했지만 대법원에서는 복지부 손을 재차 들어줬다. 대법원은 비만치료에 소화기계 진료가 수반된다는 점에서 이것이 순수한 소화기 치료가 아닌 비만 치료의 일환이라고 봤다.

때문에 환자당 받은 400만원대의 비급여 진료비에 이것이 모두 포함됐음에도 급여청구한 것은 이중 허위청구에 해당한다는 것이다.

대법원은 "식울과 식비 등 소화기 질환은 비만의 원인이 되는 질환으로 비만 치료를 위해 당연히 함께 치료해야 하기 때문에 비만 치료비용에 포함돼 있는 것이므로 별도로 급여청구를 한 것은 이중청구에 해당한다"고 판시했다

이어 대법원은 "원고가 비급여 대상인 비만과는 별도로 급여대상인 위 소화기 관련 질환에 관해 치료행위를 한 것처럼 진료비를 청구했기 때문에 의료법상 허위청구에 해당한다"며 복지부의 손을 들어줬다.