임의규정이냐 강행규정이냐…원외처방 급여 공방 치열

• 환수 원금에 이자까지 눈덩이…법적기반 마련 절실

부적절한 과잉 처방에 철퇴를 내려야 한다는 건강보험공단과 진료권 훼손을 주장하며 이에 맞서는 의료계의 첨예한 공방은 관련 소송 증가를 야기시켰다.

양 측이 벌이고 있는 #원외처방약제비환수소송은 진행 중인 건만 보더라도 2007년 시작된 서울대학교병원을 비롯해 2008~2009년 접수된 강남성모, 아산병원, 삼성서울, 중대부속, 영남대, 인하대 등 50건의 다툼이 지속되는 형국이다.

원외처방약제비환수소송의 가장 큰 핵심 쟁점은 요양급여기준 처방행위의 임의성 여부다.

공단은 의료기관의 과잉처방에 건강보험법 제52조와 민법 제750조에 따라 환수와 상계가 적법하다는 입장인 반면, 의료계는 의료법에 명시된 진료권을 근거로 맞서고 있다.

이 같은 첨예한 대립에 법원의 판단은 엇갈리고 있다. 실제로 법원은 2008년 서울대병원 등이 제기한 민사소송 1심 판결에서 건보법 환수규정에 근거해 공단이 요양기관에 과잉처방에 대한 약제비를 환수할 수 없고, 나아가 민법에 따라 금액을 상계할 수 없다고 판단했다.

판결로 인해 공단이 약제비 징수를 할 수 없고 심평원 심사가 무력화되는 문제점이 발생한다 하더라도 이는 입법적으로 해결해야 할 문제라는 것이다. 요양급여기준이 임의규정임을 사실상 인정한 셈이다.

그러나 공단이 제기한 항소심(2심)에서 법원의 판단은 일부 뒤바뀐다. 요양급여기준은 건보법 제39조에 의해 법규명령이자 강행규정으로서의 성질을 갖고 있어 환수가 가능하다는 것이다.

다만 법원은 의료기관이 과잉처방에 대한 특별한 사정을 밝혀 정당행위를 입증한다면 위법성이 조각될 수 있다는 전제를 달아 개별 공방의 여지를 남겨 뒀다.

이에 대해 공단과 의료계의 반응은 첨예하다. 공단은 2심 판결과 같이 요양급여기준은 강행규정이자 법규명령에 해당하기 때문에 이를 위반한 처방행위는 명백한 불법이라는 입장을 견지하고 있다.

위법성 조각사유에 대해서도 '최선의 진료'를 위한 의학적 근거 등 정당행위에 해당되는 사회적 타당성을 갖는 경우에만 인정될 뿐, 그렇지 못할 경우는 공단이 불필요한 약제비를 부담한 것으로 보는 것이다.

공단 관계자는 "건보제도를 운영하고 재정을 관리하는 보험자로서 부적절한 투약과 과잉처방을 근절하고, 새는 재정을 막기 위한 적절한 조치"라며 "연 4억건이 넘는 원외처방약제비 청구에 이 같은 조치는 반드시 필요하다"고 강조했다.

그러나 의료계는 처방권 제한을 이유로 급여기준 위반 환수를 강력하게 반발하고 있는 상황이다.

요양급여기준은 한정된 보험재정을 고려해 제한하는 것에 불과하기 때문에 급여기준 위반을 불법행위로 간주, 책임을 묻는 것은 진료권을 무시하고 환자 건강권을 심각하게 침해한다는 주장이다.

원외처방약제비환수에 대해 의료계는 의료법상 처방권을 제한하는 것이라며 강력 반발하고 있다(사진은 2009년 의협 대의원총회 당시 성명서 채택 장면).

원외처방약제비환수소송 전문가인 현두륜 변호사도 급여기준 위반을 불법으로 규정하는 것에 문제점을 지적했다. 설사 불법이라 할 지라도 상계처리 방식이 법리적으로 부당하다는 견해다.

현 변호사는 "급여기준을 위반했다는 이유만으로 이 같은 처방이 불법이라고 생각하지 않는다"며 "만약 불법행위라 할 지라도 이를 근거로 당연히 지급해야 할 요양급여비용에서 상계하는 것은 공권력의 횡포"라고 역설했다.

처방 후 약제비의 이득을 취한 바 없는 의료기관에 약제비를 환수하는 데 대한 의미와 적용 절차 모두 적절치 못하다는 주장이다.

이 외에도 법적 다툼은 또 다른 문제점을 낳고 있다. 바로 소송 원금에 따라 불어나는 이자가 그것이다. 실제로 공단이 서울대병원과의 1심 소송 기간 중 이자는 원금 41억원에 연리 20%에 달하는 16억원이 붙었다.

1심 당시 패소한 공단은 불어나는 지연 이자가 부담돼 서둘러 서울대병원에 원리금을 지급했다.

1년 뒤 벌인 2심 판결에서는 1심 이자에 2억원이 늘어난 18억원의 이자가 부과됐고 이자에 부담을 느낀 서울대병원도 마찬가지로 판결 즉시 곧바로 공단 측에 금액을 반환했다.

눈덩이처럼 불어나는 이자로 인한 피고와 원고 간 '폭탄 돌리기'가 이어지는 진풍경이 벌어진 상황이다.

양 측의 공방을 사전에 차단하고 불필요한 논쟁을 최소화 하기 위해 건강보험법 개정안 통과 필요성이 대두되고 있다.

법적 안정성을 확보해 공단에는 적절한 보험자 역할을 부여하고, 의료기관은 과잉 처방을 줄이도록 유도할 수 있는 책임근거가 마련되기 때문이다.

공단은 대법원 판결에서 패소한다면 결국 수십억원대의 건보재정 손실을 야기할 수 있다는 점에서 건보법 개정안 통과를 어느 때보다 예의주시하고 있다.

공단 관계자는 "제도의 합리성보다 법률 미비를 문제시하는 등 보험자 역할을 가로막는 상황이 그간의 소송에서 반복적으로 나타났다"며 "입법으로 문제를 해결하는 것이 보험자뿐만 아니라 요양 및 심사기관, 가입자 모두를 위한 최선의 방법"이라고 피력했다.