의·약사, 진료비 환수 이의신청 '하나마나'

• 공단, 기각·각하결정 증가…기간도과·부적격 등 원인

건강보험공단, 이의신청 결정현황

처방·조제료 환수에 반발한 병의원·약국들의 이의신청이 대부분 기각, 또는 각하돼 수용 여지가 점점 줄어드는 것으로 나타났다.

요양기관이 이의신청 제기 기간을 놓치거나, 신청 요건을 채우지 못하는 등 기본적인 법령 미비가 문제가 됐다.

올해부터는 계속적인 보험재정 악화 전망으로 부당청구 현지확인이 강화될 것으로 보여, 주의가 요구된다.

1일 국민건강보험공단이 집계한 2007~2009년 연도별 이의신청 결정현황에 따르면 최근 3년간 요양기관들이 제기한 보험급여비용 관련 이의신청은 61건, 75건, 92건 순으로 증가해 왔다.

이 가운데 인용 사례는 연도별 1건, 8건, 6건 등으로 미미한 수준이다.

처분기관이 법리해석 또는 적용 오류 등을 인정해 원처분을 취소 또는 변경한 취하 사례는 11건, 22건 등으로 증가하다 지난해 9건으로 감소했다.

또 30건, 35건 수준이던 기각 사례가 지난해 40건을 넘어선 반면 신청 자체가 성립하지 않는 각하 사례는 15건에서 8건으로 감소하다 32건으로 폭증했다.

공단이 요양기관의 주장을 전적으로 수용한 인용 사례와 처분기관이 법리해석 또는 적용 오류를 인정, 원처분을 취소 또는 변경한 취하 사례를 합한 실질 인용률은 2008년 40%에서 2009년 15% 수준으로 뚝 떨어졌다.

이에 비해 기각률은 45% 수준을 유지하고 있으며, 각하율은 10%에서 34%로 3배 이상 뛰었다.

이는 요양급여비용 환수를 둘러싼 보건당국과 요양기관의 법정 다툼이 최근 들어 증가하는 경향과 무관하지 않은 것으로 분석된다.

공단 관계자는 "부당청구 관련 행정처분과 이의신청을 함께 진행중인 요양기관의 경우 법정 소송 계류를 사유로 건보공단의 환수처분 집행정지를 요구하는 사례가 부쩍 늘고 있다"고 설명했다.

하지만 공단의 부당이득금 환수 고지는 행정심판법이 규정하는 집행정지 요건에 해당하지 않는다는 것이 공단의 설명이다.

공단 관계자는 "환수 처분으로 신청인에게 회복 불가능한 손해를 발생시킬 소지가 있는 경우 등을 제외하면 집행정지 요건에 해당되지 않는다"며 "환수 처분은 법령대로 우선 집행하며, 소송 결과에 따른 후속 조치가 추후 이뤄질 것"이라고 당부했다.

현행 이의신청 기간을 지나쳐 권리구제 기회를 상실하는 사례도 심심치 않아 주의가 요구된다.

건강보험법에 따르면 요양기관은 환수 등 처분내용을 안 날로부터 90일 이내, 처분이 실시된 날로부터 180일 이내에 이의신청을 제기해야 한다.