보험약 백마진 도를 넘었다

지난 99년 11월 15일 실시된 실구입가상환제가 사실상 무너졌다. 시행후 어느정도는 효과가 있었으나 얼마 지나지 않아 노마진이어야 할 보험약은 마진이 붙어 나가더니 매년 그 뒷마진의 폭이 커져만 갔다. 5%에서 금새 10%의 뒷마진이 형성되는가 싶더니 또다시 20~30%으로 확대됐고 최근에는 40~50%의 백마진이 제약사와 요양기관간에 공공연하게 거래될 정도가 됐다.

구입한 가격대로 청구하는 실구입가제는 요양기관들이 보험약에서는 마진을 일전 한 푼 보지 못하도록 한 제도다. 의약분업 시행 직전 보험약의 투명한 유통질서를 확립하기 위해 단행된 실구가입제는 그래서 당시 가히 혁명적이라는 찬사까지 들었다. 그만큼 기대가 큰 제도였다. 요양기관들의 반발은 있었지만 보험약은 보험료로 운용되는 공공재라는 인식과 수가 9% 인상이라는 당근책이 시행되면서 실구입가제는 그렇게 문을 열었다.

그러나 얼마 가지 않아 공공연하게 백마진이 다시 형성돼 실구입가제는 퇴색됐다. 심평원 자료를 보면 최근 4년간 부당거래로 적발된 보험약은 1만1,604개에 달하고 약가인하액은 2,428억원에 이른다. 유통되는 거의 대부분 품목이 실구입가제를 위반한 이면거래나 부당거래로 적발된 셈이다. 그러나 이 조차도 품목당 그리고 연간으로 환산하면 인하폭은 5백만원에 불과해 빙산의 일각이라는 지적이 많다.

그렇다면 실구입가제는 지금 누구를 위해 존재하는가. 제도 시행 직후에는 보험약의 건전한 유통으로 거품마진이 제거돼 공공의 이익에 부합해 준 것이 사실이다. 하지만 실구입가제는 실질적으로 공급자인 제약사들에게 가장 큰 효자역할을 했다. 제약사들은 실구입가제 시행직전인 99년 10월 상한가(당시 기준약가) 적용 1만6,123개 품목 중 1만3,922개 품목에 걸쳐 30.7%라는 사상 최대 그리고 사상 최고의 약가인하를 당했지만 요양기관에 줄 뒷마진이 사라져 되레 이득을 봤다.

실구입가제는 이후 백마진이 생겨나고 그 규모가 커지면서 의료기관에 도움이 되는 제도로 옮아갔다. 실구입가제는 누이좋고 매부좋은 식으로 제약사와 요양기관간의 뒷거래를 가려주는 장치가 돼 버렸다. 더욱이 지난 2001년 12월 5일 시행된 병원급 이상 요양기관의 공개경쟁 입찰시 저가낙찰에 대한 약가인하 면제정책은 실구입가제의 부실화를 덧댔다. 입찰의 특성상 어쩔 수 없었다고는 해도 보험약의 덤핑을 부채질하고 이로 인한 뒷마진 경쟁이 가열돼 실구입가제는 급속도로 무너져 갔다. 실구입가제는 보험약의 노마진 제도를 지탱하는 제도가 더 이상 아니다. 오히려 고마진을 보장해 주는 울타리 역할을 하는 판국이다. 실구입가제를 마냥 움켜쥐고 있을 상황이 아니라는 것이다. 오히려 상황이 심각하다. 사후관리를 엄정히 한다면 몰라도 그럴 상황마저 지났다. 손을 못 댈 정도로 뒷마진 구조가 커지고 일반화 됐다면 제도의 존속 의미가 있다고 보기 어렵다.

제약사들도 이제는 실구입가제 때문에 골머리를 앓고 있다. 일부 요양기관들의 뒷마진 요구가 도를 넘은 탓이다. 일례로 지방의 한 중대형 병원은 위장 직영도매를 운영하면서 도매에 15%, 병원에는 30% 등 총 45%의 뒷마진을 요구하기도 한 것으로 알려지고 있다. 1억원 어치를 남품하면 현금 3천만원을 영수증도 없이 건네줘야 한다는 얘기다.

이 같은 일이 나날이 잦아져 가고 있음을 정부만 모른다고 할 것인가. 제약사들은 요양기관의 요구를 맞추지 못하면 경쟁대열에서 낙오가 되고 요구를 수용하면 다른 거래처도 그렇게 해야 하기 때문에 속만 끓이는 처지다. 그 반대로 제약사들이 먼저 그런 상황을 만들기도 한다.

유명무실해진 제도를 유지하는 것은 실로 무책임하다. 실구입가제를 폐지해 차라리 과거와 같이 일정 마진을 양성화 하는 방안을 검토해 볼 때다. 그것이 아니라면 공공성이 강한 다빈도 의약품과 고가의 의약품만 실구입가제로 묶어 관리를 엄정하게 그리고 제대로 하든지 해야 한다. 일각에서는 아예 보험약 품목수를 대폭 축소하자고 하지만 보험약이 일반약으로 대거 풀리면 국민부담이 가중되기에 그것은 신중해야 한다. 그러나 분명한 사실은 실구입가제가 있으나 마나한 제도라는 것이고, 어떤식으로든 수술은 시급하게 필요하다는 점이다.