안과·ENT 분야 의약품 선별급여 검토…재평가와 연계

• 복지부 '제1차 국민건강보험종합계획 2022년 시행계획안'
• 만성·노인성질환 해외 약가 비교, 정기적 조정안 마련도

[데일리팜=김정주 기자] 정부가 건강보험 보장성을 단계적으로 확대·확장하기 위해 내년에는 안과와 이비인후과(ENT) 약제를 선별급여한다.

또한 기등재약 재평가와 연계해 여기서 나오는 재원을 바탕으로 고가의약품의 급여보장성을 높이는 한편, 만성·노인성질환 약제 등에 대해 해외 가격과 비교해 정기적으로 가격을 조정하는 방안도 구상·마련한다.

보건복지부가 설정한 '제1차 국민건강보험종합계획 2022년 시행계획안'에는 이 같은 약가기전을 통한 보장성강화와 약가 규제가 모두 담겨져 있다.

◆의약품보장성강화 = 건강보험종합계획에서의 의약품 보장성강화는 등재비급여와 기준비급여를 구분해 단계적으로 급여화를 확대하는 전략을 갖고 있다.

등재비급여의 경우 정부는 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품 총 164항목(항암제 52품목, 일반약제 112품목)을 2018년 1월부터 이달까지 신규 보험급여에 등재했다.

이 중 항암제는 2018년 1월 면역항암제 티쎈트릭주를 시작으로 2월 다발골수종 치료제 키프롤리스, 2019년 2월 신세포함 치료제 카보메틱스, 2020년 4월 면역항암제 임핀지주, 올 3월 신경내분비암 치료제 루타테라주, 지난 9월에는 면역항암제 여보이주 등을 급여화 했다.

일반신약의 경우 2018년 6월 C형간염 치료제 마비렛, 2019년 4월에는 척수성근위축증 치료제 스핀라자, 2020년 1월에는 중증아토피피부염 치료제 튜피젠트, 같은 해 5월에는 혈우병 치료제 헴리브라, 같은 해 8월 다발성경화증 치료제 마벤클라드정, 올 2월에는 전신홍반루푸스 치료제 벤리스타주, 지난 6월에는 발작성 야간 혈색소뇨증 울토미리스주를 각각 급여 등재했다.

기준비급여의 경우 의약품 보장성강화 추진계획에 따라 총 140항목(항암제 20항목, 일반약제 120항목)을 설정하고 현재까지 급여기준을 확대해 나가고 있다.

정부는 내년에는 등재비급여의 경우 사회적 요구도가 높은 약제 신약 등의 건강보험 급여적용을 위해 등재 관련 제도 개편 방안 지속 검토할 계획이다. 기준비급여의 경우 기존 급여화 로드맵에 따라 안·이비인후과 분야 의약품을 중심으로 선별급여 적용을 검토할 계획이다. 이를 위해 검토 대상 약제별 특성에 따라 전문가 자문회의 병행할 계획이다.

◆보험급여 재평가를 통한 급여체계 정비 강화 = 정부는 의료행위와 약제, 치료재료 부문의 보험급여 재평가를 통해 급여체계를 정비하고 있다. 이 가운데 약제부문만 살펴보면 정부는 2019년부터 기등재약 급여적정성재평가제도를 검토해 지난해 콜린알포세레이트 시범사업을 거쳐 올해 5개 성분에 대한 첫번째 본평가를 시작했다.

동시에 약가 가산제도를 개편하기 위해 지난해 2월 '약제의 결정 및 조정기준' 고시를 개정하는 등 가산제도의 효율성을 강화했다.

내년에는 본평가 2차년도로서 급여재평가 성분을 선정, 올해와 같은 일정으로 재평가 사업을 진행한다. 약제는 기등재약제 중 사회적 요구도 등을 고려해 급여적정성 재평가에 필요한 대상 선정을 하고 평가를 시작한다.

이를 위해 정부는 이달 재평가 대상 선정 및 공청회를 열고, 내년 1월부터 11월까지 재평가를 공고하고 실무 검토 등 평가를 진행한다. 다음 달인 내년 12월에 평가 결과에 따른 급여기준 고시 등을 개정할 계획이다.

정부는 급여 적용 중인 의약품 재평가를 통해 필수 의약품 중심의 보장성을 확대·강화하는 기반을 마련할 것으로 기대했다.

◆약제비 적정관리 = 약제비를 적정하게 관리하기 위한 세 가지 조건은 사용량과 가격을 적절하게 통제하고 약제 급여전략을 합리적으로 세워 실행하는 것이다.

정부는 그간 사용량의 경우 '그린처방의원' 기전을 이용해 비금전적 인센티브를 주는 한편 약품비 효율화를 위한 처방·조제 절감 장려금제도 개선을 연구하는 등 합리적 사용에 대해 모색해 왔다.

가격의 경우 2019년 3월 제네릭 의약품 약가제도 개편을 단행하고 이듬해인 2020년 2월 관련 규정을 개정해 통제했고, 약제비 관리의 경우 지출구조분석 연구를 지난해 3월 시작하고 급여 결정의 우선순위 설정을 위한 근거규정을 마련하기도 했다.

정부는 내년에는 이 사업들을 연속선상에서 유기적으로 시행할 방침이다.

사용량의 경우 처방·조제 장려금제도와 실거래가 조사를 연계한 사용량 관리, 약제비 절감을 위한 제도 개선을 검토할 계획이다. 구체적으로 내년 3월부터 11월까지 실거래가제도 개선방안 마련을 위한 연구를 진행하는 한편, 3월부터 9월까지는 장려금제도 효과 분석 및 개선방안 연구를 진행한다.

약제비 관리의 경우 약제급여결정의 세부원칙과 등재 우선순위 적용 세부방안을 검토해 마련할 계획이다. 특히 기등재약 재평가 결과를 반영해 유기적으로 연계한다는 게 정부의 방침이다. 약제 재평가에 따라 조정·절감된 재정을 기반으로 중증·고가 의약품 보장성강화에 활용할 방침이다.

가격의 경우 만성질환과 노인성질환 등 약제군별로 약가수준에 대해 해외 비교를 통해 정기적 조정방안을 검토·마련할 계획이다.

정부는 약제비 지출 내용과 규모 관리를 통해 효율적으로 건강보험 재정을 활용하고 보장성강화에 기여할 것으로 기대했다.