신포괄수가제도 내에서 고가항암제인 2군 항암제는 비포괄 영역이다. 하지만 급여로 전환될 경우 20%는 포괄로, 80%는 비포괄로 보상된다. 건강보험심사평가원 포괄수가실은 3일 홈페이지에 '신포괄수가제 시범사업 Q&A'를 공개했다. 이번 질의응답은 최근 병원들을 대상으로 진행한 시범사업 설명회에서 질의된 내용을 중심으로 ▲참여 신청 요건 및 절차 ▲자료제출 및 프로그램 개발 ▲수가산출, 포괄 및 비포괄 ▲조정계수 및 정책가산 등이 담겼다. 신포괄 요양급여비용은 기존 포괄수가 비용에 비포괄수가(행위별수가), 가산수가가 추가된다. 여기서 항암제(2군 항암제 및 기타약제), 투석액, 정신과약제, 제한 항생제 일부계열, 일부 주성분 단위 약제(에글란딘·알기나제) 등이 비포괄수가를 적용 받게 된다. 만약 2군 항암제가 약제급여목록에 등재되면 전체 비포괄수가였던 부분이 20%는 포괄로 전환된다. 정책 변화로 급여되거나 신설되는 포괄 영역의 수가가 발생하면, 한시적으로 비포괄로 운영하는 등의 정책반영을 진행한다. MRI 검사 비용은 행위별수가와 동일하며 급여는 비포괄, 비급여는 비급여로 적용된다. 질향상지원금은 현재 비포괄로 운영되고 있다. 신포괄수가 또한 행위별수가 수가인상률 반영과 마찬가지로 매년 상대가치점수 인상과 약제·치료재료 금액 변화를 반영하게 된다. 병원마다 차이가 나는 약제구입 비용의 경우, 상한가 범위 내에서 실거래가를 적용해 조정계수를 산출하게 된다. 민간병원의 신포괄수가 시범사업 참여시 비급여+@의 정책가산을 제시한 만큼, 심평원은 신포괄수가 도입 후 원무자료를 분석해 비급여 감소분으로 인한 손실을 보상하겠다고 했다. 심평원은 "신포괄수가 포괄 영역은 주진단, 기타진단에 대한 심사를 진행하게 된다"며 "포괄진료비는 전산점검을 거쳐 우선 지급 후 선별적으로 진료기록부 등 자료확인을 통해 진단코딩 적정성을 심사할 계획"이라고 밝혔다. 비포괄 영역은 행위별수가 심사기준과 동일하게 적용받으며, 전산점검, 심사자 심사, 필요시 심사위원 자문 등이 함께 진행된다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)이 1년 7개월 동안 공석이었던 기획상임이사직에 김선민(53) 상근평가위원을 임명한다. 심평원은 오는 4일 원주 본원에서 취임식을 갖고 임명장을 전달한다고 3일 밝혔다. 김 기획상임이사의 임기는 4일부터 2020년 4월 3일까지 만 2년이다. 공개모집 절차를 거쳐 임명되는 김 신임 기획상임이사는 서울의대를 졸업하고 같은 대학에서 예방의학과 석·박사를 거쳐 한림대학교 의과대학 조교수, 한국보건산업진흥원 수석연구원, 국가인권위원회 인권연구담당관·설립준비기획단에서 일하다가 2006년 진료심사평가위원회 상근평가위원으로 심평원에 입사했다. 김 신임 기획상임이사는 지난 2012년부터 2015년까지 OECD프로젝트지원단장, 국제협력단장, 인재개발단장을 하다가, 2016년부터 현재까지 세계보건기구(WHO) 서비스제공 및 안전국 수석기술관으로 근무했다.

건강보험심사평가원이 예비급여의 경우 착오청구 중심으로 점검한 다음, 모니터링 때 비정상적 증가 경향이 나타나면 급여기준을 개선해 심사를 추진한다는 방침을 내놨다. 앞서 손영래 보건복지부 예비급여과장은 최근 전문기자협의회 기자간담회에서 밝힌 "예비급여는 아예 심사를 하지 않고, 모니터링과 평가 이후 의·약계 협의를 거쳐 대응하겠다"고 했었다. 심평원은 3일 홈페이지에 '급여 확대 및 예비급여 적용에 따른 관리방안 안내관련 질의 응답'을 공개했다. 안내문을 살펴보면, 예비급여는 항목별 특성을 감안해 이상 징후에 대한 지표를 설정하고 주기적으로 모니터링 결과를 분석하는 단계를 밟는다. 무조건적인 심사 보다 기재오류, 단가, 횟수 계산착오, 급여기준 적용 착오 등을 우선적으로 점검하겠다는 것이다. 점검 이후 지속적으로 문제가 발생되는 부분에 대해선 의·약계 협의 등을 거쳐 보험적용범위(급여) 확대 또는 급여기준 강화 방안을 바탕으로 심사의 세부기준 마련·공표, 심사 예고 과정을 거쳐 심사 적용하게 된다. 대표적인 예비급여 착오청구 유형은 적응증, 획수 등 급여기준을 초과하는 경우다. 예를 들어 감기 상병에 갑상선 기능검사를 실시하거나, 치핵상병으로 내원한 환자에게 상복부 초음파 검사를 실시한 경우을 말한다. 급여기준에서 정한 적응증에 해당하지만, 인정횟수를 초과하는 경우에는 초과횟수에 대해서만 예비급여가 적용된다. 만약 상세불명의 갑상선염 상병에 갑상선기능검사 5종을 실시했다면, 3종은 요양급여로, 2종은 예비급여로 청구하면 된다. 전염성연속종제거술을 치료기간 중 5회 실시했을 경우에도 마찬가지로 3회 요양급여, 2회 예비급여로 각각 적용하면 된다. 심평원은 "보장성 강화정책과 관련해 추진된 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시 이후 시행된 급여기준 확대, 급여기준 삭제, 예비급여 적용 항목은 모두 모니터링 대상"이라고 했다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 영유아 발달장애 조기발견의 정확도를 향상하기 위해 (개정)한국 영유아 발달선별검사 도구를 활용한 영유아 건강검진을 4월 1일부터 실시한다고 밝혔다. 한국 영유아 발달선별검사 도구(K-DST)는 2017년 전문학회의 표준화 및 타당도 재평가 연구를 통해 (12～13개월)이후 검사도구의 추가질문을 확대하고 발달평가의 기준이 되는 절단점을 전면 개편했다. 대근육운동, 소근육운동, 인지, 언어, 사회성, 자조, 추가질문 등 8개 영역에 20개 구간으로 구성돼있어, 2차 건강검진(생후9～12개월)부터 발달선별검사를 받는 182만 명(2017년 기준)이 혜택을 받을 수 있다. 한국 영유아 발달선별검사 도구는 공단의 건강IN사이트(건강검진/건강검진자료/건강검진 100% 활용하기)에서 열람 및 인쇄가 가능하며, 영유아가 건강검진을 받고자 하는 경우에는 발달선별검사 도구를 종이나 웹(Web)으로 미리 작성해 검진기관을 방문하면 검진대기 시간을 줄일 수 있어 여유 있게 검진을 받을 수 있다. 건보공단은 한국 영유아 발달선별검사 도구로 영유아 건강검진을 통해 발달장애를 조기에 정확하게 발견함으로써 수검자 만족도 및 건강검진의 실효성이 증가할 것으로 기대하고 있다.

건강보험심사평가원 부산지원(지원장 주종석)은 제73회 식목일을 맞아 지난달 31일 낙동강 화명생태공원 일원에서 부산광역시와 함께 '2018년 시민나무심기' 행사를 전개했다. 이번 식목행사는 그린부산 활성화로 사람과 숲이 상생& 8228;공존하는 녹색도시 조성을 주제로 개최됐다. 주최측인 부산광역시를 비롯한 주요 관공서와 일반시민 등이 참석했다. 부산지원은 직원 및 가족 24명이 자율적으로 참여해 느티나무, 이팝나무 등 50여 그루를 심었다. 주종석 부산지원장은 "이번 행사를 통해 식목일의 의미를 되새기는 동시에 국민 건강지킴이로서 심사평가원의 대국민 이미지를 높여나가는 일에 앞으로도 최선을 다할 것"이라고 밝혔다.

"가급적 자주 보기로 했다." 김용익 국민건강보험공단 이사장이 박능후 보건복지부장관, 김승택 건강보험심사평가원장 등과 정기적으로 만남을 갖고 있다고 했다. 문재인케어의 성공을 위해 서로 아이디어를 교환하고, 상황을 공유하면서 도움을 줘야하기 때문이란다. 김 이사장은 2일 오전 건보공단 원주 본부에서 전 직원들을 대상으로 '미래를 향한 새로운 변화와 혁신'을 주제로 경영방침 설명회를 갖고, 자리를 옮겨 기자들과 티타임을 통해 대화를 이어갔다. 이 자리에서 김 이사장은 건보공단은 위탁집행기관을 탈피해야 한다고 했다. 그동안 복지부가 모든걸 결정하고 건보공단이 위탁집행하는 역할을 맡았다면, 이제는 바뀌어야 한다는 것이다. 김 이사장은 "건강보험제도 개선에 대한 아이디어는 건보공단에서 많이 나와줘야 한다"며 "(복지부) 공무원들이 생각할 시간이 많지 않다. 저출산, 고령화 시대에 맞춘 대책은 건보공단에서 만들어야 한다"고 했다. 이를 위해서 각 상임이사와 담당부서들이 복지부와 지속적인 소통을 이어가고 있다고 했다. 건보공단과 심평원 간 관계설정에 대한 언급도 있었다. 공동연구에 대한 부분인데, 건강보험정책연구원과 심사평가연구소가 함께 공동연구나 정책개발을 해야 한다는 얘기다. 건보공단은 오는 5일 이용갑 인천발전연구원 인천복지정책센터장을 건강보험정책연구원장으로 임명할 예정이며, 심평원 역시 심사평가연구소장 채용 면접을 마치고 인사검증을 진행하고 있다. 두 기관의 싱크탱크를 이끌 수장들이 오고 나면 공동연구는 더욱 활발해 질 전망이다. 김 이사장은 "현재까지 건보공단과 심평원이 너무 많이 따로 활동을 해왔다. 전혀 바람직하지 않다"며 "공동연구가 늘어야 하고, 정보 공유가 있어야 한다. 같이 하기로 (심평원장과) 결정하고 추진 중"이라고 했다. 다양한 정책개발 등을 위해선 건강보험정책연구원의 기능이 강화될 수 밖에 없다. 김 이사장은 "그동안 취약했던 연구기능을 대폭 강화하려고 한다. 전문 연구인력을 대폭 채용할 것"이라며 "보험자병원인 일산병원 또한 수가나 급여에 대한 연구 역할을 충분히 할 수 있도록 기능을 강화할 것"이라고 설명했다. 당장 한 달 앞으로 다가온 내년도 유형별 수가협상에 대한 이야기도 오갔다. 우선 최대집 의협회장 당선자에 대해선, 개인적으로는 '노코멘트' 했다. 단, 건보공단 이사장의 입장으로서 문재인케어를 위하 최대한 성실하게 협상을 임하겠다고 했다. 특히 수가와 관련, 김 이사장은 "그동안 수가 설정 과정에서 의료계가 정부를 신뢰하지 못할 수 밖에 없었다"며 "무조건 수가를 깎기 보다, 좋은 의료를 위한 수가를 책정할 수 있도록 노력할 것"이라고 밝혔다. 김 이사장은 "비급여가 급여화 되고 수가를 조정할 때 모든 수가의 마진율이 비슷하게 설정돼야 한다"며 "행위별수가제 안에서 의사들의 정당적 진료가 오갈 수 있는 마진율이 균등해야 한다. 의사들의 편을 드는 것 처럼 보이지만 건강보험 재정을 적정하게 쓰기 위한 방법"이라고 덧붙였다.