[칼럼] 판례를 통한 요양기관 명단공표 들여다보기

• 건강보험심사평가원 조예서 변호사

국민건강보험법 제100조에 따른 요양기관 명단공표는 행정처분을 받은 요양기관 중 관련 서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관을 대상으로 하며 보건복지부 장관은 해당 요양기관의 위반행위, 처분내용, 명칭, 주소 및 대표자 성명 등을 공표할 수 있습니다. 최근 판례를 통하여 요양기관 명단공표 제도 및 국민건강보험법 제100조 제1항에서 규정하고 있는 ‘관련 서류의 위조·변조’의 의미에 대해 살펴보기로 합니다.

요양기관 명단공표 제도는 현지조사, 공익신고 포상금제도 등 다양한 제도의 시행에도 불구하고 일부 요양기관에서 요양급여비용을 지급받을 권리를 가장하거나 그 권리를 부풀리는 내용의 서류를 작성·제출하는 방법으로 요양급여비용을 거짓으로 청구하는 행위가 지속적으로 발생함에 따라 거짓 청구의 사전적 예방 및 의료소비자인 국민의 알권리 보장을 통하여 건전한 요양급여비용 청구 문화를 조성하여, 궁극적으로는 국민건강보험의 재정 건전성을 확보하고자 하는 데에 입법 취지가 있습니다.

명단공표는 국민건강보험법 제100조(위반사실의 공표) 및 같은 법 시행령 제72조 내지 제74조를 근거 법령으로 하고 있으며 거짓으로 청구한 금액이 1500만원 이상 또는 요양급여비용 총액 중 거짓으로 청구한 금액의 비율이 20% 이상인 경우를 대상으로 합니다. 보건복지부장관은 공표 여부 등을 심의하기 위하여 ‘건강보험공표심의위원회’를 설치 운영하며 공표 여부 결정시 그 위반행위의 동기, 정도, 횟수 및 결과 등을 고려하여 심의·의결하고, 공표대상자로 선정된 요양기관에 대하여 보건복지부, 심사평가원, 공단, 관할지자체 및 보건소 홈페이지에 6개월 동안 공표 사항을 공고하여야 하고 추가로 게시판 등에서도 공고 할 수 있습니다. 만약 공표대상자로 선정된 요양기관이 거짓청구를 반복적으로 하거나 그 거짓 청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 등 추가 공표의 필요성이 인정되는 경우에는 신문 또는 방송에 추가로 공표할 수도 있습니다.

공표절차를 간략하게 살펴보면, 보건복지부장관은 공표대상자인 사실을 통지받은 요양기관에 대하여 그 통지를 받은 날로부터 20일 동안 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 부여하며 위 소명자료 및 진술된 의견을 고려하여 공표대상자를 재심의한 후 공표대상자를 최종 확정하여 공표하게 됩니다.

그런데 공표 대상과 관련하여 국민건강보험법 제100조 제1항에서 정한 ‘관련 서류를 위조·변조’에 좁은 의미의 유형위조 뿐만이 아니라 작성 권한이 있는 자가 허위의 서류를 작성하는 이른 바 무형위조가 포함되는지가 문제가 될 수 있습니다.

문제가 된 사건에서는 현지 조사를 실시한 결과 원고인 A요양기관이 요양급여인정 기준 상 비급여대상 진료 후 요양급여비용을 이중청구를 한 것과, 양급여인정 기준에 따르면 ‘외이도이물 또는 이구전색제거(간단한 것)’은 기본진료료에 포함되어 있음에도 일부 수진자의 경우 외이도이물 제거 시 간단한 처치를 실시하고 ‘외이도이물 또는 이구전색제거(복잡한 것)’으로 요양급여비용을 청구하는 방법으로 처치료 산정기준 위반 청구한 것을 처분사유로하여 보건복지부장관이 해당요양기관에 60일의 업무정지처분을 하고 명단공표처분을 한 바, 명단공표처분의 적법 여부가 하나의 쟁점이 되었습니다.

원고는 요양급여비용 청구가 부당하다고 하더라도 국민건강보험법 제100조 제1항에서 정한 ‘서류를 위조·변조하여 요양급여비용을 거짓 청구한 것은 아니므로’ 이 사건 명단공표처분은 위법하다고 주장하였으나, 법원은 원고의 경우 허위의 요양급여비용 청구서를 작성·제출하는 방법으로 요양급여비용 1500만원 이상을 거짓으로 청구하여 지급받았고 이를 이유로 업무정지처분 및 위반사실 공표처분을 받은 바, 피고의 명단공표처분은 적법하다고 판단하였습니다(대법원 2019. 8. 30. 선고 2019두 38342, 38366판결, 서울고등법원 2019. 11. 29. 선고 2019누 55813, 55820 판결 참조). 이를 구체적으로 살펴보면 다음과 같습니다.

법원은 침익적 행정처분의 근거가 되는 행정법규는 엄격하게 해석 적용하여야 하고 행정처분의 상대방에게 불리한 방향으로 지나치게 확장해석하거나 유추해석해서는 안되나 문언의 통상적인 의미를 벗어나지 않는 한 그 입법 취지와 목적 등을 고려한 목적론적 해석은 허용되는 것(대법원 2018. 11. 29. 선고 2018두48601 판결 등 참조)이고, 강학상 넓은 의미의 위조 변조에는 유형위조뿐만 아니라 무형위조도 포함되는데 형사처벌이 아니라 제재적 행정처분의 근거조항에서 정한 '위조 변조'의 의미를 반드시 형법상 가장 좁은 의미의 위조 변조의 개념인 유형위조로 한정하여 해석하여야 할 근거는 없다(대법원 2000. 10. 13. 선고 99두3201 판결 참조)고 판시하고 있습니다.

국민건강보험법령은 요양기관 운영자가 요양급여비용 청구서의 작성·제출권자임을 전제로 하고 있습니다(국민건강보험법 제47조 제1항, 제7항, 국민건강보험법 시행규칙 제19조의 위임에 따라 보건복지부장관이 고시한 '요양급여비용의 청구방법, 요양급여비용 심사청구서 및 요양급여비용 명세서의 서식·작성요령' 참조).

그런데 요양기관 운영자가 아닌 자가 요양기관 운영자의 명의를 도용하거나 또는 요양기관 운영자가 타인의 명의를 도용하여 권한 없이 문서를 작성하여 요양급여비용을 청구하는 경우만을 국민건강보험법 제100조 제1항이 정한 위조·변조 방법을 사용한 경우라고 해석하면, 실질적으로 요양기관 운영자가 요양급여비용 청구서나 첨부서류를 허위로 작성하는 방법이 훨씬 많음에도 불구하고 이와 같은 경우에는 위반사실 공표를 할 수 없게 되어 위반사실 공표 제도를 도입한 입법 목적을 달성하기 어렵게 된다는 것이 법원의 판단입니다.

생각건대 전술한 바와 같이 요양기관 명단공표의 입법취지가 거짓 청구의 사전적 예방, 국민의 알권리 보장 및 국민건강보험의 재정 건전성을 확보라는 점을 상기해본다면 이러한 입법 취지를 존중하여 국민건강보험법 제100조 제1항에서 정한 ’관련 서류의 위조·변조`의 의미도 목적론적 해석이 가능하다고 판시한 법원의 판결은 타당하다고 판단됩니다.

행정처분은 형사처벌과는 규율목적, 효과 등에서 근본적으로 차이가 있다는 점에 주목할 필요가 있습니다. 즉, 국민건강보험법 제100조 제1항의 요양기관 명단공표 대상의 범위를 협의로 해석하면 본래의 명단공표의 입법취지에 반하는 결과를 초래하므로, 명단공표 처분의 근거조항을 해석함에 있어 형법상 가장 좁은 의미의 위조·변조의 개념인 유형위조로 한정할 것이 아니라 입법 취지 등을 고려하여 작성 권한이 있는 자가 허위의 서류를 작성하는 이른 바 무형위조까지 포함하는 개념으로 보는 것이 보다 합리적인 해석이 될 수 있을 것입니다.

조예서 변호사 약력

연세대학교 생화학과 졸업 UC Berkeley Department of Molecular & Cell Biology 교환학생 연세대학교 공과대학 석사 졸업 (생명공학 석사) 이화여자대학교법학전문대학원 석사 졸업 (국제의료법무) 제4회 변호사시험 합격 강동경희대학교 IRB 외부위원(한방병원 IRB) 건강보험심사평가원 촉탁변호사 재직