"급여약 전면 재평가" 복지부가 꺼내든 2번째 카드

• '국민건강보험 종합계획' 발표…임상효능·재정영향 등으로 평가
• 평가 결과는 약가인하·급여기준 조정으로 연계
• 고가항암제 사용량 모니터링도 추진…커뮤니티케어에 '방문 복약지도' 포함

제네릭 약가제도 개선안의 충격이 채 가시지 않은 상황에서 정부가 논란이 될 만한 계획을 추가로 발표했다. 기존 급여 약제를 재평가하겠다는 계획이다.

보건복지부는 10일 개최한 '국민건강보험 종합계획 공청회'에서 이같이 밝혔다. 종합계획은 '문케어'로 대표되는 보장성 강화 정책의 최종판 격으로 해석된다.

기본적인 형태는 기존에 공개된 내용과 대동소이하다. 비급여의 급여화, 커뮤니티케어, 일차의료 강화, 의료기관 기능 재정립 등이다.

그러나 자세히 살피면 현행 보건의료 체계의 전면적인 변화를 예상케 하는 내용이 포함돼 있다. 보장성 강화에 따라 늘어나는 재정소요를 벌충하기 위한 의도로 해석되는데, 급여약제를 재평가하겠다는 것이 방법 중 하나다.

"재평가 통해 약제 가격·급여기준 조정하겠다"

약제 재평가는 '재정관리 강화'의 일환으로 추진된다. 약제뿐 아니라 의료행위와 치료재료까지 건강보험에서 관리하는 모든 의료가 대상이다. 이들의 보험급여 적정성 여부를 재평가하겠다는 것이다.

복지부는 "예비급여 실시, 의료기술 사후평가 등 새로운 제도 도입과 시장변화에 대응해 보험급여 타당성을 지속적으로 평가하겠다"고 밝혔다.

특히, 약제의 경우 임상효능·재정영향·계약 이행실적을 감안해 재평가할 방침이다. 재평가 결과는 약제 가격과 급여기준 조정, 급여 유지 여부를 결정하는 데 활용된다.

의료행위는 상대가치 개편 시 급여목록을 정비하도록 해 의학적 타당성과 급여내용·수가의 적정성, 사용빈도 등을 재평가한다.

치료재료는 선별 품목 대상 심층평가로 개선한다. 현재는 전체 품목을 대상으로 일괄 재평가를 하고 있다. 이와 함께 실거래가 상환제, 가격조사 등을 통해 적정 상한금액 조정으로 활용할 계획이다.

복지부가 발표한 국민건강보험 종합계획 중 약제비 적정 관리 부분

고가항암제 사용량 모니터링 예고

그간 사후대처 방식으로 진행되던 재정관리 체계를 선제적 관리 체계로 전환하겠다는 방침도 밝혔다.

특히 보장성 강화 대책으로 지출이 빠르게 증가할 것으로 예상되는 CT·MRI·초음파검사와 고가항암제 등의 사용량을 모니터링할 방침이다.

주요 지출 분야별 향후 지출규모를 예상해 선제적으로 관리함으로써 급속한 지출 증가에 대한 대응력을 강화하겠다는 의도다.

구체적으로는 올해 안에 건강보험 제도 특성을 감안한 '재정전망 모형'을 마련, 중장기 재정전망도 실시할 계획이다. 고가항암제 모니터링과 관련한 구체적인 계획도 여기에 담길 것으로 예상된다.

요양병원·노인외래정액수가 손질

노인 의료비 증가에 대비해 두 가지를 추진한다. 요양병원 수가체계 개편과 노인외래정액수가 개선이다.

요양병원은 의학적 중증도를 중심으로 입원환자 분류체계를 정비할 계획이다. 중증환자 대상 수가는 인상하고 경증환자 관련 수가는 동결하는 방식이다.

불필요한 장기 입원이나 환자 의사에 따른 선택적 입원의 경우 환자 본인부담을 높이는 방향으로 개선, 건보재정 지출을 줄이겠다는 의도다.

또한, 현행 65세인 노인외래정액제 대상 연령층을 단게적으로 상향 조정할 방침이다. 이와 함께 정액·정률 구간과 금액 기준도 함께 정비한다.

복지부가 10일 오후 2시 건강보험 종합계획 공청회를 개최한 가운데, 하루 앞선 지난 9일 담당 과장들이 세종청사에서 브리핑을 진행했다. 왼쪽부터 이수연·이중규·정윤순·최종균·곽명섭·손영래 과장.

사무장병원 제재 강화로 재정 누수 방지

사무장병원에 대한 제재 조치를 강화한다. 여기엔 면대약국도 포함될 것으로 예상된다. 불필요한 건강보험 재정 누수를 막기 위해서다.

구체적으로는 지난해 7월 마련한 사무장병원 근절 종합대책을 차질없이 추진하고, 체납 처분 시 독촉절차를 생략하는 등 환수액 징수를 강화한다.

요양기관의 착오 청구를 개선하기 위해 추진 중인 자율점검제에 대한 효과 분석을 실시한다. 이를 바탕으로 적용 항목과 기관을 단계적으로 확대한다.

소득 중심 부과체계 개편으로 재정수입 확보

건강보험 수입 측면에서도 개선을 진행한다. 지속가능한 건강보험제도의 일환이다. 핵심은 소득 중심 보험료 부과체계다.

일단 복지부는 보험료율 인상을 과거 10년간 평균 인상률인 3.2% 수준으로 유지하겠다는 방침이다. 또, 2023년 이후 적립금 규모를 10조원 이상으로 유지하겠다는 목표도 함께 세웠다.

대신, 피부양자 요건을 강화하고, 보험료 부과기반을 확충하는 등 소득 중심 보험료 부과체계 개편으로 건보재정 수입을 다변화하겠다는 계획이다. 이와 함께 보험료 경감제도를 정비할 예정이다.

추가 재정소요 6조4600억원…보장성 강화에 투입

이런 방식으로 추가 확보한 건보재정은 보장성 확대, 일차의료 강화, 적절 진료·수가 보상 등에 투입된다.

정부는 향후 5년간 추가로 6조4569억원이 소요될 것으로 보고 있다. 이 가운데 1조3000억원은 임신출산 진료비, 난임, 영유아 외래 본인부담 경감 등에 쓰일 예정이다.

2조1000억원은 일차의료 중심의 포괄적 만성질환 관리 체계 구축, 교육·상담 기능 강화, 환자 의뢰·회송 활성화 등에 쓰인다.

특히, 동네의원에서 치료 가능한 경증질환자가 동네의원을 거치지 않고 대형병원으로 직행할 경우, 본인부담을 높이는 방안을 검토한다. 대형병원으로 가려는 환자가 진료의뢰서 발급을 요구할 경우 이에 대한 환자본인부담금을 부과하는 방식이다.

3조1000억원은 적정 진료·수가 보상에 쓰일 예정이다. 응급실·중환자실·입원실 등에 필수 인력을 지원하고, 분만·수술 등 필수 의료를 중심으로 적정 수가를 보상한다는 내용이다.

커뮤니티케어 '방문의료팀'에 복약지도 포함

종합계획에는 병원 밖 지역사회까지 아우르는 통합적 의료제공 체계, 즉 '커뮤니티케어'의 큰 방향성도 담겨 있다.

의료기관 내에 환자지원팀을 설치하고, 환자의 의료·돌봄·경제사회적 요구도 등을 종합평가해 입원 중 치료게획을 수립하는 것이 골자다.

또한, 퇴원 후에도 의료기관 이용이 필요할 경우 거주지 인근 의료기관 의뢰(회송), 방문진료, 지역사회 복지·돌봄 서비스 등을 유기적으로 연계하기로 했다.

특히, 방문진료 서비스와 관련해선 '방문의료팀'을 꾸려 가정으로 직접 방문할 수 있도록 계획했다. 방문의료팀은 의료인과 약사, 영양사, 물리치료사, 작업치료사 등으로 구성된다. 이들은 교육·상담, 진료·간호·복약지도·재활·영양관리 등 종합서비스를 제공한다.