심평원, 건별 심사 없애고 경향 평가 체계로 전환

• 심사·평가체계 개편 추진 관련 세부안 마련
• 협의체 1차 회의...정부·공급자·가입자 모두 참여

경향평가심사체계의 구체적인 윤곽이 드러났다. 환자, 질환, 항목, 기관 등 주제별 분석지표를 개발해 기존 진료경향을 벗어나는 변이가 감지되는 기관을 대상으로 심사와 평가를 하겠다는게 기본 방향이다. 이 같은 윤곽이 나오기까지 꼬박 1년이 걸렸다.

건강보험심사평가원은 지난해 8월 건강보험 보장성 강화 대책 발표 이후 부터 제한적 심사기준 기반의 현행 건별심사를 탈피하고 의료의 질과 의학적 타당성을 기반으로 한 주제별 경향평가심사체계로 전환하겠다고 공언해 왔다.

하지만 지난 1년간 경향평가심사체계의 구체적인 개편내용이 드러나지 않으면서 기존 지표연동관리제, 정밀심사 수준의 개편으로 의료 하향화만 조장할 수 있다는 비난 여론이 일기도 했다.

이영아 심평원 심사평가체계 개편실행반장

19일 오후 2시부터 열린 '건강보험 심사평가체계 개편 협의체 제1차 회의'에 앞서 오전 11시 40분부터 1시간 동안 심평원 출입기자협의회와 브리핑을 가진 이영아 심평원 심사평가체계 개편실행반장은 "경형평가심사체계를 두고 기존에 심평원이 하고 있는 지표연동관리제와 비슷하다는 이야기부터 설정한 기준 이하면 심사하지 않겠다는 방식이 정밀심사와 비슷하다는 오해도 많이 받았다"고 털어놨다.

하지만 이 반장은 "경향평가심사체계는 분석지표를 개발해서 변이를 감지한다는 측면에서 중요하다"며 "분석하고, 중재하고, 동료의사 심사를 거쳐 자율적으로 관리하는 선순환 체계의 심사평가체계를 의미한다"고 강조했다.

그동안 건별심사에서는 요양기관 청구가 접수된 시점부터 전산점검과 함께 급여기준(항목) 적합여부에 따라 심사기준 3개를 초과하면 무조건 삭감을 했다면,경향평가심사체계는 심사결정이 이뤄지면 분석지표에 따라 기관별 진료경향을 관찰하고 분석하게 된다.

분석지표는 의학적 타당성 유무를 가장 잘 확인할 수 있는 환자, 질환, 항목, 기관 등에 대한 주제에 따라 임상적 효과, 기준, 절차준수, 비용 및 자원사용량, 환자중심 등의 영역별로 진료경향을 분석할 수 있는 지표로 구성된다.

이상 청구 경향이 확인되는 경우 이에 대한 원인을 분석한 뒤, 도출된 원인에 따라 사전 계도부터 집중 심사, 수가 수준 및 기준 조정까지 다양하고 입체적인 중재(intervention)수단을 구현할 수 있도록 하는게 목표다.

만약 심사과정에서 분석지표에 따라 변이가 감지되면 변이 수준에 따라 사전 정보제공, 방문 컨설팅, 심층심사 등을 실시하게 된다. 심사 결과에 따라 변이가 양호한 수준으로 돌아오면 삭감 대신 관찰과 분석을 연정하고, 변이가 심화되면 의무기록 기반의 동료의사 심사를 받게 된다.

동료의사 심사는 의료현장 임상의사가 기관별 진료경향 분석부터 변이 발생기관에 대한 원인분석, 컨설팅, 의무기록 기반 심층심사 등을 직접 심사하는 것을 의미한다.

아직까지 구체적인 인원과 계획은 정해지지 않았으나, 심평원은 1차 협의체에서 이 같은 경향평가심사체계 개편 방안을 발표한 이후 의료계와 협의에 동료의사 심사평가안을 마련할 계획이다.

이 반장은 "동료의사 심사를 하려면 전문분야, 지역 및 권역별 참여가 필요하다. 아직까지 의료계와 구체적인 논의가 이뤄지지 않아 어떤 방식으로 어느정도의 규모로 참여할지 정해지지 않았다"며 "의료계의 절대적인 협조가 꼭 필요하다. 동료의사들이 직접 평가하고 일률적이고 획일일적 기준이 아니나 임상의사 입장에서 심사를 하겠다는 것이기 때문"이라고 했다.

심평원은 협의체에서 동료의사 심사 등에 대한 결정이 이뤄지면 2019년 전체 요양기관 10%를 대상으로 경향평가심사로 전환하는 등의 선도사업을 시작으로 2022년까지 본사업을 완성하겠다는 복안이다.

이 반장은 "선도사업은 의료의 질과 비용 통합관리로 가치를 높일 수 있는 영역과 공공성이 강하고 전문성, 자율성 보장이 필요한 영역을 우선 선정해 진행할 것"이라며 '과잉진료 등 낭비 우려와 건별심사, 제한적 급여기준으로 의료이용의 왜곡이 우려되는 영역도 포함된다"고 설명했다.

한편 건강보험 심사평가체계 개편 협의체는 소비자, 공급자, 학계, 정부와 공공기관을 포함해 20인 내외로 구성되며 오늘(19일)부터 12월 개편안이 확정될 때까지 운영된다.