[칼럼] 의료기관-요양기관 구분, 의료체계 정비를

• 이평수 초빙교수(차의과학대학교 보건의료산업학과)

문케어라는 보장성 강화와 더불어 의료기관의 감염과 화재 등 사고로 의료체계에 대한 관심과 갈등이 고조되고 있다.

작금의 현상은 양 중심의 성장과 발전의 결과로 의료체계 지속성의 한계를 드러내는 것 같다.

의료체계에 대한 대증요법의 한계를 극복할 체질 개선이 필요한 시점이 아닐까?

지속적인 문제 발생에 규제 위주 대처 한계

병원 화재사고는 세종병원 이전에 2014년 장성요양병원에서도 발생하였다. 사후조치로 요양병원의 안전기준을 강화하면서 세종병원을 포함한 중소병원은 대상에 포함하지 않았다. 근본적인 차이가 없음에도 불구하고 별도로 대처한 결과는 아닐지?

신생아 집단 사망이 발생한 감염의 경우도 마찬가지이다. 2015년에 메르스 관리의 한계와 두 개 의원의 C형간염 집단 감염에 이은 감염관리 사고이다. 음압병실을 마련하고 감염관리 체계를 정비하여 사후관리를 강화하였으나 근본적인 문제는 남아있었던 것이다.

신생아 사망과 화재발생의 원인으로 인력 부족과 업무 과다, 건물과 시설의 부적절, 관리체계의 미흡과 미작동 등이 복합적으로 지적되고 있다. 보다 근본적인 원인으로는 병원이 투자비와 인건비 등 운영비는 줄이고 수익을 늘리려는 과도한 영리 추구가 지적되기도 한다.

신생아 사고에 대한 대처는 해당 병원에게는 상급종합병원 지위를 박탈하고, 모든 의료기관의 감염관리체계와 사후관리의 강화이다. 화재사고에 대해서는 사고병원과 유사한 중소병원 전체의 안전점검을 실시하여 보완하고 사후관리를 강화할 것이란다.

사고 예방을 위하여 점검, 처벌과 사후관리 강화 등 규제는 반드시 필요하다. 동시에 규제가 작동되기 위해서는 규제가 수용될 수 있는 환경이 전제되어야 한다. 수용되어 지켜지지 못할 규제는 형식적 규제로 남을 수밖에 없다.

현 상황에서 시설·장비와 인력 기준 및 관리·운영체계에 대한 기준이 강화되면 병원들은 이 기준들을 수용하여 보완할 수 있을까? 당장 제기되는 병원의 요구 사항은 비용 보전을 위한 수가인상과 의사와 간호사 등 인력 충원의 한계 극복 방안이다. 규제 기준을 충족하고자 하나 돈이 없고, 근무할 인력이 없어서 인력을 구하지 못하는 상황에서 기준 준수를 강요하는 것이 마땅한 것인가?

결국 병원의 반발, 정부와 보험자는 물론 종사자 등 관련 당사자들 간 갈등이 지속되고 시간이 경과하면서 적당하게 넘어갈 것 아닌지? 그러다 사고 등 문제가 발생하면 전과 같이 동일한 과정을 반복할 것이라는 불신과 불안이 앞선다. 근본적인 대책과 대안이 필요한 까닭이다.

선택과 집중으로 규제와 지원 적정화를

건강보험의 전신인 의료보험이 확대·적용되면서 모든 의료기관은 어떤 조건도 없이 당연히 의료보험 요양기관이 되었다. 의료기관이나 보험자 또는 정부의 의지와 상관없이 법에 따라 강제적으로 의료기관은 바로 요양기관이 된 것이다. 의료기관이 절대적으로 부족한 의료보험 초기에 가입자인 국민의 의료이용 편의를 위한 당연한 조치이었다.

이제는 의료인과 의료기관의 확충 등 변화에 따라 요양기관 당연지정제의 역효과가 심각하게 발생하고 있다. 공급의 자유방임으로 의료수급 불균형의 폐해가 발생하고 있다. 국가 전체적으로 의료기관과 병상 공급이 과잉 상태이다.

과잉인 공급이 유지되기 위해서는 건강보험재정 등 필요 이상의 재정이 투입되어야 하는 문제가 발생한다. 질적으로는 역할 분담이 미흡하고, 지역적 분포의 불균형은 과잉 속의 과소라는 모순도 초래하고 있다. 의료기관의 조건 없는 요양기관화는 낭비와 의료이용의 불편 등 비효율의 원인이 되고 있다.

당연지정제는 요양기관에 대한 보상의 불균형으로 부익부빈익빈의 현상을 초래한다. 당연(강제) 지정에 따른 공정성 담보를 위하여 획일적인 보상을 활용하고 있다. 보험자는 요양기관의 기능과 역할, 과잉공급 여부, 규모나 지역의 여건과 상관없이 동일한 보상을 제공하고 있다. 투자비에 비하여 수익성이 높은 즉 환자가 많은 병원에 절대적으로 유리한 구조이다.

가산율 등 일부 차등방안이 적용되고 있으나 이는 오히려 보상의 불균형을 심화시키고 있다. 가산율은 상대적으로 환자 유인력이 높은 대형병원에 유리하게 주어지고, 대형병원은 환자들이 많은 대도시에 위치하고 있다. 환자 수가 많은 병원에 가산율을 더해 주어서 환자 수도 적고 환자 유인력도 낮은 중소병원 그것도 지방의 중소병원에게는 이중고를 안겨 주고 있다.

보장성 강화를 위한 선택진료 폐지 이후 조치는 이를 더욱 심화시키고 있다. '의료 질 평가 지원금'은 대형병원에 집중되고, 선택진료비 부담이 낮아진 환자는 대형병원으로 집중하여 부익부빈익빈 현상을 심화시키고 있다. 이런 현상이 지속될 경우 중소병원들이 시설의 안전도를 높이고, 적정 인력을 충원하고, 관리체계를 합리화할 수 있을까? 보장성 강화를 위하여 지금과 같이 많은 병원의 많은 병상이 필요한 것일까? 대형병원으로 환자 집중은 바람직한 것일까?

자유방임적으로 설립·운영되는 모든 의료기관이 경영수지를 맞추도록 제도를 운영할 수는 없을 것이다. 의료의 양적 확충이 지나친 지금 질적 확충 시점이 이미 지나친 감 있같다. 건강보험제도의 운영을 통하여 보장성 달성에 필요한 양과 질의 의료기관만을 요양기관으로 확보할 필요가 있다. 필요에 따라 확보된 요양기관에 대해서는 적정 의료를 제공할 수 있는 충분한 보상을 보장하여야 할 것이다.

자율규제 중심 요양기관 관리 문화를

국민(환자), 요양기관 및 보험자가 win-win하는 방법은 당사자 간의 관계를 재정립하는 것이다. 보험자는 국민의 건강 보장을 위하여 필요한 양과 질의 의료기관만을 요양기관으로 선정하고, 요양기관과 권리와 의무를 주고받는 동등한 관계를 정립할 필요가 있다.

보험자는 요양기관에 미션을 부여하고, 미션 수행에 필요한 인력·시설과 장비 등 투입자원과 관리체계에 대한 조건을 제시한 후 미션 수행을 위한 자원의 투입·유지와 의료 활동에 소요되는 비용을 적정하게 보상하여야 한다. 요양기관은 미션 수행을 위한 여건을 충족함은 물론 적정 의료를 제공하여야 하고, 조건을 충족하지 못할 경우 그에 상응하는 규제나 불이익을 감수하여야 할 것이다.

요양기관은 국민의 이용 편의성과 의료의 질 담보를 위하여 기능과 역할, 규모와 지역 등이 고려된 적정 양과 질의 기관이 선정되어야 한다. 시행 초기에는 희망하는 모든 의료기관을 요양기관으로 선정하고, 과잉 지역이나 분야의 추가 유입은 통제하며 과소의 경우는 유인하고 장려할 필요가 있다. 병원의 환경적 여건 상 일상적으로 내원하는 환자에 의한 진료수입으로 미션의 수행이 어려운 병원에게는 별도의 방법으로 추가 보상을 제공할 수 있어야 한다. 응급, 중환자와 분만 등이 대표적인 대상이다.

제도의 운영을 위해서는 다양한 기준과 조건이 필요하다. 요양기관 선정과 퇴출기준, 요양기관의 미션 수행 조건, 별도 보상 대상과 기준은 물론 요양기관과 보험자의 관계 설정 방법 등이 그것이다. 이러한 기준과 조건 그리고 운영에 관한 사항은 의료전문가들이 마련하고 평가하게 하고, 보험자는 운영하고 집행하는 역할을 담당할 필요가 있다. 요양기관과 의료계의 참여로 자율규제에 의한 요양기관 관리 문화를 형성하기 위함이다.

현 의료체계는 무질서, 비능률, 불균형, 불공정, 무한출혈경쟁, 갈등과 지속성의 한계 등 부정적 요인과 현상이 상존하는 혼돈의 상태이다. 현 상태에서는 안전도, 질 보장도, 원가보상도, 건강보장도, 건강보험재정의 안정적 활용도 불가능할 것이다. 혼돈을 극복하기 위해서는 건강보험제도를 장기적인 안목으로 운영하는 방안이 최선일 것 같다. 적정 공급에 적정 보상을 전제로 건강보장에 필요한 요양기관을 확보하고, 요양기관의 정상 활동을 보장하는 요양기관계약제의 도입을 고려할 시점이 아닌지.