약품비 총액관리제가 입법화된다면 어떤 모습일까?

• 건보법에 근거신설...건보공단에 전문소위 구성도

[초점] 건보공단 연구보고서가 제시한 대안

이른바 '문재인케어' 추진과 관련, 제약업계는 정부가 약품비 총액관리제를 도입할 것이라는 우려를 떨치지 않고 있다. 물론 보건복지부는 검토해본 적이 없다고 일축했다.

최근 박능후 보건복지부장관도 전문기자협의회와 간담회에서 이 점을 재확인했다. 하지만 검토한 적이 없고, 근시일 내 도입하지 않는다고해도 중장기 과제로 설정될 가능성까지 배제되는 건 아닐 것이라고 제약업계 안팎에서는 우려하고 있다.

이런 배경에는 건강보험공단이 외부에 의뢰해 수행한 '약제비 총액관리제 도입방안' 연구가 한몫한다. 김진현 서울대 교수가 책임연구자를 맡은 이 연구에는 이의경 성대교수, 최상은 고대교수, 배승진 이대교수, 권혜영 목원대교수 등 이 분야를 대표하는 학자들이 공동연구원으로 참여해 무게가 적지 않은 결과물이다.

법률전문가로는 박성민 법무법인태평양 변호사가 참여했다. 한국보훈복지의료공단의 정영진 박사도 일원이었다. 이번 연구에서는 약제비 총액관리제를 도입하면서 이를 뒷받침하기 위한 입법적 고려사항까지 제시됐다. 박성민 변호사를 공동연구원으로 참여시킨 이유이기도 하다.

실제 연구진은 "보험자는 법령에 근거해 제약사 등과 총액관리계약을 체결할 수 있다. 현재 시행 중인 위험분담계약을 활용하거나 다소 변경해 개별 약제별 또는 약제별 상한금액 조정방식으로 총액관리를 할 때는 건강보험법 개정없이 이를 규율하는 하위법령 개정으로도 가능하다"고 했다.

그러나 "총액관리에 근거한 환수를 행정처분으로 하려면 건강보험법에 근거 조항을 입법해야 한다"고 했다. 연구진이 제안한 환수처분 총액관리 법령개정 방향은 이렇다.

◆징수근거=현행 건강보험법에는 약품비 총액관리제도가 없다. 보험자는 요양급여비용을 요양기관에 지급하고, 요양기관이 제약사 등 의약품공급자에게 약제 구입비용을 결제하는 구조로 돼 있다. 따라서 제약사를 대상으로 한 약제비 총액관리제도는 현 법령체계에서 부합하지 않는다.

연구진은 이를 보완하기 위해 건강보험법 개정방향을 제시했다. 먼저 보건복지부장관이 정하는 약제 요양급여비용 예상금액보다 더 많은 요양급여 비용이 지급된 경우 제약사 등 보건복지부령으로 정하는 자에 대해 같은 법령에 따라 결정한 금액을 건강보험공단이 징수할 수 있는 근거를 신설하도록 했다.

초과액 징수기준, 결정 등에 관한 사항은 역시 보건복지부령에서 정하도록 위임한다. 보험료 등의 독촉 및 체납처분에 약제비 초과금 징수 부분도 추가한다.

◆하위법령에 총액관리 직접 규정=건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙에는 개정법률안이 위임한 사항을 반영해 목적에 징수관련 부분은 추가하고, '약제의 요양급여비용 총액관리' 규정을 직접 신설하도록 했다.

구체적으로 보건복지부장관은 전부 또는 일부약제의 요양급여비용의 예상 청구금액 총액을 설정하고, 실제 청구금액이 그 총액을 초과한 경우 제약사 등에 대해 보건복지부장관이 정해 고시하는 바에 따라 초과된 금액의 전부 또는 일부를 징수할 것을 결정할 수 있다는 근거를 마련한다.

또 예상청구금액 총액설정이나 실제 청구금액이 그 총액을 초과할 경우 초과된 금액의 징수기준 등에 관한 심의 및 평가를 효율적으로 수행하기 위해 건보공단에 약품비관리전문소위원회를 두도록 했다.

이 경우 약품비관리 전문소위 구성, 운영, 평가기준 및 절차 등에 관해 필요한 사항은 건보공단 이사장이, 총액관리 적용대상 약제, 예상청구금액의 총액, 초과된 금액의 징수기준 등에 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 고시로 각각 정한다.

아울러 건보공단 이사장은 약품비관리전문소위 심의를 거친 뒤 보건복지부장관의 승인을 받아 제약사와 별도 계약을 체결한 경우 계약에 따라 예상청구금액 총액을 설정하고 징수금액을 결정할 수 있도록 한다.

연구진은 "요양기관에 대한 총액관리는 약제비만이 아니라 전체 진료비 관점에서 접근해야 하고, 나아가 우리나라 의료전달체계 전반에 관한 고찰이 필요하므로 이에 관해 구체적으로 법령개정을 제안하는 건 이번 연구 범위를 벗어나 제시하지 않는다"고 했다.