[칼럼] 소멸시효 관점에서 본 진료비 확인 제도

• 이강군 건강보험심사평가원 변호사

진료비 확인(요양급여 대상여부 확인) 제도를 입법 연혁적으로 우선 살펴보면, 동 제도는 2002년 12월 18일 의료소비자의 권익 보호 취지로 도입(구법 제43조의 2 신설)되었고, 2007년 03월에 의료급여로 확대되었다. 동 제도의 입법 취지는 국민건강보험 가입자나 피부양자(이하, 가입자등이라 한다)가 부당하게 지급한 본인부담금을 환불받거나 국민건강보험공단(이하, 공단이라 한다)이 환불하도록 함으로써 가입자등의 수급권 침해를 방지하기 위해 도입된 제도이다(서울고등법원 2011. 2. 10. 선고 2010누23691 판결 등 참조).

2016년 기준 요양기관은 19억원(가입자 등이 제기한 475억원 대비 4.1% 수준임)을 가입자등(수진자)에게 과다징수금액으로 판정되어 환불하였다. 요양급여 대상여부 확인업무의 기준은 매우 복잡하다. 국민건강보험법령과 각종 고시 해석은 물론, 의료법·의료기기법·약사법 등과의 유기적·체계적 해석이 필요한 부분도 많다(1). 따라서 가입자 등이 스스로 위반 여부를 판단하여 요양기관을 대상으로 민사소송으로 다투는 것은 현실적으로 매우 어렵기 때문에, 가입자 등은 이에 대한 전문성을 갖춘 건강보험심사평가원(이하, 심사평가원이라 한다)을 적극 활용하여 권리구제를 받을 필요가 있다. 국민건강보험법(이하, 법이라 한다) 제48조 규정에 의하면, 심사평가원의 요양급여 대상여부 확인 통보(2)에 따라 가입자등은 과다징수된 금액을 환불청구(이하, 법 제48조 과다징수금액 환불청구권이라 한다) 할 수 있고, 경우에 따라 과다징수금액을 환불한 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 할 수도 있다. 이때 가입자등이 청구할 수 있는 법 제48조 과다징수금액 환불청구권의 법적성질은 부당이득반환의 성질을 갖는다(서울고등법원 2012. 11. 13. 선고 2013누10412판결 참조). 이러한 부당이득 반환의 성질은 법 제47조 제3항 본일일부부담금 반환청구권 , 법 제57조 부당이득징수권 등과 그 궤를 같이 함도 분명하다(3).

권리자가 그 권리를 행사할 수 있음에도 불구하고 그 권리를 행사하지 않는 경우, 그 권리를 소멸시켜 법적 안정성을 확보할 필요가 있고, 법률관계를 오래도록 미확정된 채로 방치하여 두는 것이 타당하지 않으므로 소멸시효 기간을 정할 필요가 있다(헌재 2009. 5. 28. 2008헌바107 취지 참조). 또한 소멸시효제도는 진정한 권리관계의 실현과 지속된 사실관계의 인정이라는 양면적인 의의를 가지고 있고 각 필요성은 권리의 성질이나 내용 및 행사방법 등에 따라 다른 것이므로, 소멸시효기간은 입법자가 입법재량의 범위에서 정책적으로 결정할 사항이다(헌재 1995. 3. 23. 92헌가19, 헌재 2001. 4. 26. 99헌바3 참조).

이에 국민건강보험법은 민법 제161조 이하 소멸시효에 관한 규정의 특칙으로 제91조를 두고 있다. 3년의 단기소멸시효 대상이 되는 권리와 시효중단사유를 규정하고 있다(물론 법 제91조 제4항에서는 동 법에서 정하지 않은 사항을 민법에 따라 적용하도록 하고 있음). 이렇게 입법자가 정책적으로 결정하여 명문화하거나 타 법률을 준용하도록 한 부분은 이에 따라 적용내지 준용을 하면 되지만, 여전히 해석의 영역이나 입법 정책적으로 해결해야 할 부분이 있다.

법 제91조에서는 법 제48조 과다징수금액 환불청구권, 법 제47조 제3항 본인일부부담금 반환청구권, 법 제57조 부당이득징수권 중에서 법 제47조 제3항 본인일부부담금 반환청구권에 관해서만 3년의 단기소멸시효로 규율하고 있다. 판례는 현행 법 테두리 내에서, 법 제48조 과다징수금액 환불청구권은 법 제91조제4항에서 이법에서 정하지 않은 사항은 민법에 따르도록 하고 있고, 법 제40조에서 공단에 관하여 민법 중 재단법인에 관한 규정을 준용하도록 하고 있고, 법 제68조에서 법 제40조를 준용하여 심사평가원 역시 민법 중 재단법인에 관한 규정을 준용하도록 하고 있으므로 민법 제162조제1항에 따라 10년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성되고(서울행정법원 2007. 9.13. 선고, 2005구합27925 판결 취지 참조), 공법상 권리인 법 제57조 부당이득의 징수권 역시 같은 취지로 민법 제162조 제1항에 따라 10년간 권리 불행사 시 그 권리는 소멸된다고 본다(대법원 2006. 11. 9. 선고 2004두7467 판결 취지 참조).

위와 같이 해석하는 것이 현행법 범주 내에서는 합리적이고 타당한 해석으로 볼 수 있다. 그러나, 입법 정책적으로 달리 고려해 볼 요소는 충분히 있다.

우선, 소멸시효 기간과 관련하여 입법 정책적으로 법 제48조 부당징수금액 환불청구권의 소멸시효 기간을 단축하는 방안을 생각해 볼 수 있다(법 제57조 부당이득 징수권의 소멸시효 부분은 아래 각주에서 별도설명하기로 한다)(4).법 제48조 부당징수금액 환불청구권의 경우는 법 제47조 제3항 환불청구권과 그 성질이 부당이득반환청구권(민법 제741조)의 성질을 갖는 다는 점에서는 일치하고, 법률관계 안정화를 기본취지로 하는 소멸시효 제도의 취지측면에 따르면 법 제91조 제1항 제5호에서 제47조 제3항에 따른 본인일부부담금 반환청구권만을 3년의 단기소멸시효로서 특별히 규정할 별다른 정책적 요소가 있다고 보기 힘들다.

더욱이 법 제96조의 2 에 따라 요양급여비용의 산정·청구 관련 서류의 보존기간(5년 또는 3년)과의 비교 해보면 소멸시효 기간을 3년 내지 5년으로 입법 정책적으로 조정하는 것도 고려해볼만 하다(5). 물론, 가입자 등은, 위와 같은 방식의 입법적 해결을 별론으로 하더라도, 권리구제측면에서 요양기관의 서류 보존 기간(5년 또는 3년)을 반드시 명심하여 현실적인 장애 없이 요양급여 대상여부 확인제도를 실효적으로 이용할 수 있도록 주의를 기울여야 한다.

그리고 법 제48조 부당징수금액 환불청구권의 소멸시효 기산점에 관해 살펴보면, 부당이득반환청구권은 그 성립과 동시에 행사할 수 있으므로 객관적으로 권리가 발생하고 법률상 장애 없이 권리행사 가능한 시점(소멸시효 기산점)은 요양기관과 가입자등(수진자) 간의 의료계약에 따라 진료 행위별 각 진료행위 종료 후 가입자 등(수진자)이 요양기관에 진료비를 납부한 시점(6)(7)으로 봐야 할 것이다.

그 외에, 요양기관이 요양급여 대상임에도 가입자 등에게 비급여 대상으로 적용한 결과 법 제48조 제3항에 따라 과다징수금액을 환불한 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용을 청구할 수 있는 경우도 발생 할 수 있다. 이 때 그 권리의 기산점을 어디로 볼 것인지가 문제될 수 있다. 심사평가원의 요양급여 대상 통보에 따라 급여와 비급여의 성질이 변한 것이 아니라 할 것이고 요양기관은 개별적 진료행위 이후 법 제47조 제1항, 국민건강보험법 시행규칙 제19조, 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령(시행 2017.3.13. 보건복지부고시 제2017-41호) 제9조 등에서 정한 시점에 요양급여비용을 청구 할 수 있다.(8)

요양기관의 권리행사 가능한 시점은 위 법령 및 고시 등에서 정한 시기라고 보야 할 것이다(가령 외래진료의 경우는 내원일이 속한 날의 다음 달 초일부터 월별로 청구하도록 되어 있다. 그리고 요양기관의 요양급여비용청구권의 소멸시효기간은 법 제91조 제1항 제4호에 따라 3년이다). 따라서 가입자 등이 과다징수금액 환불청구권을 진료비 납부 이후 3년을 넘은 시점에서 행사 할 경우, 요양기관은 소멸시효가 완성되어 별도의 요양급여비용을 심사평가원에 청구할 수 없는 경우가 발생 할 수도 있다.

이상, 소멸시효 관점에서 요양급여확인 제도를 살펴보았으나, 소멸시효에 관련된 문제 이외에 법 제48조 과다징수금액 환불 지급 주체 개선과 관련하여 입법 논의가 있었으나 찬반 의견이 팽배하였다(9). 그러나 우선적으로 요양급여 대상 확인 관련 세부절차 등이 현재 심사평가원 내부지침인 '요양급여 확인업무 편람'으로 정하여져 있으나, 국민의 권리의무와 관련된 사항으로 명확성과 법적 안정성 제고를 도모하기 위하여 위 사항들을 보건복지부령으로 정하도록 하는 방안(법 제48조에 세부절차 등을 보건복지부령에 위임 할 근거를 규정할 필요)을 검토할 필요가 있다고 본다.

(1)~(9) 각주 해설

(1) 국민건강보험법 제41조제3항 및 제4항, 제44조, 제45조, 국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 및 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조제2항에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 행위 및 치료재료 각 급여․비급여목록 및 급여상한금액표, 약제급여․비급여 목록 및 급여상한금액표, 건강보험요양급여비용의 내역, 신의료기술 등의 결정 및 조정기준, 선택진료에 관한 규칙, 허가범위(또는 신고) 초과 약제 비급여 사용승인에 관한 기준 및 절차(고시) 등으로 매우 복잡하고 의료법, 약사법, 의료기기법 등과 유기적·체계적 해석이 필요한 부분도 많다.

(2) 엄밀한 의미에서 위 통보 중 처분성이 인정되는 것은 ‘요양급여 대상 여부 확인’이고, 수진자에게 과다본인부담금의 반환을 명한 부분은 요양급여대상여부 확인에 의하여 인정되는 법령상 의무를 안내해 준것에 불과하다는 서울고등법원 2016. 5. 12. 선고 2014누41123 판결, 서울행정법원 2013. 12. 19. 선고 2013구합9786 판결 등 취지 참조

(3) 공법상의 권리인지 사법상의 권리인지에 따른 차이는 일부 있으나 타당하지 않은 방법으로 얻은 재산적 이득을 환수함으로서 공평ㆍ정의의 이념에 근거하여 이득자에게 그 반환의무를 부담시켜 불공평을 시정하는 것에 그 취지를 같이 하기 때문이다.

(4)법 제48조 과다징수금액 환불청구권과 비교하여, 법 제57조 부당이득 징수권의 소멸시효 기간과 관하여 살펴보면, 국가재정법(구 예산회계법) 96조 제1항에서 금전의 급부를 목적으로 하는 국가의 권리로서 시효에 관하여 다른 법률에 규정이 없는 것은 5년 동안 행사하지 아니하면 시효로 인하여 소멸한다는 규정하고 있으므로 이러한 취지를 바탕으로 비록 국가의 권리는 아니지만, 가입자등의 보험급여비용을 받을 권리나 본인일부부담금 환급청구권과 비교하여 공단에게 지나치게 큰 시효이익을 주는 것은 형평에 맞지 아니하는 측면이 있으므로 명시적으로 5년으로 규정하는 것도 역시 고려해 볼만 하다.

(5) 물론 이에 대해 법률관계를 조속히 안정시킨다는 점에서 취지에는 공감할 수 있으나, 국민의 권리구제 기회가 감소하는 결과를 가져오므로 신중한 검토가 필요하다는 반대의견이 충분히 있을 수 있다.

(6) 소멸시효는 객관적으로 권리가 발생하여 그 권리를 행사할 수 있는 때로부터 진행하고 그 권리를 행사할 수 없는 동안만은 진행하지 않는바, '권리를 행사할 수 없는' 경우라 함은 그 권리행사에 법률상의 장애사유, 예컨대 기간의 미도래나 조건불성취 등이 있는 경우를 말하는 것이고, 사실상 권리의 존재나 권리행사가능성을 알지 못하였고 알지 못함에 과실이 없다고 하여도 이러한 사유는 법률상 장애사유에 해당하지 않는다(대법원 1992. 3. 31. 선고 91다32053 전원합의체 판결).

(7) 본질적으로 요양기관과 가입자 등(수진자) 사이는 의료계약에 따른 결과채무가 아닌 수단채무로서 사법(私法)상의 위임계약관계 라고 보는 것이 현재 판례의 입장이다(대법원 1988. 12. 13. 선고 85다카1491 판결, 대법원 1999.11.26. 선고 97다42250 판결, 대법원 2011.11. 9. 선고 2001다52568 판결 등 참조). 따라서, 요양기관과 보험자 사이(법 제57조 부당이득의 징수 등) 및 가입자·피보험자와 보험자 사이(법 제47조 제3항 후단에 따라 과다 납부된 본인일부부담금을 돌려받을 권리 등)와 달리 피보험자와 요양기관은 국민건강보험법 등에서 별도로 규정되어 있지 않는 한 私法상의 규율을 받는다

(8) 요양급여 비용의 청구 및 자료제출시기에 관해 서면, 전산매체, 정보통신망으로 각 청구하는 경우 및 입원진료, 외래진료 등에 따라 구분하여 상세히 정해져 있으므로 동 고시에서 정한 시기를 민법 제166조 제1항이 정한 ‘권리를 행사할 수 있는 때’라고 해석하여야 할 것이다.

(9) 환자의 편익 관점에서 볼 때 요양기관간의 다툼 및 지급 지연 등을 방지하기 위해 보험자의 역할이 요청되고, 현재도 요양기관 자체환불보다 공단의 공제처리를 통한 환불이 많은 점 등을 고려해야 한다는 찬성입장과 요양급여 대상여부 확인신청에 의한 과다본인부담금은 그 성질이 보험급여가 아니라 요양기관과 가입자간의 채권관계(부당이득금)이고, 요양기관이 1차적인 반환주체가 된다는 점에서 현행과 같은 체계가 기본적으로는 타당하다는 반대 입장이 있다.