내년도 요양기관 수가에 목표관리제를 덧붙이려는 보험자 측 고삐의 강도가 세지고 있다. 건보공단이 이 부대합의조건을 단순히 13조원 재정의 방패막으로 활용하려는 의도인지, 아니면 '하드 캡(Hard Cap)'을 씌우려는 의도인지 진짜 속내는 알려지지 않았다. 그러나 현재 공급자 협상단들의 내부 이견 차를 벌이고 타깃을 교란시키는 효과가 있는 것만은 분명하다. 건보공단은 오늘(29일) 종일 병의원과 약국 등 주요 요양기관 대표 협상단들을 상대로 3차 수가협상을 벌인다. 이에 앞서 공단은 지난 2차 협상 당시와 직후, 시간을 두고 각 협상단들에게 각기 목표관리제의 세부안을 전달했다. 병의원과 약국 등 유형별로 보험자가 염두해둔 목표관리제 모델을 예시하는 차원의 공개였다. 각 협상단이 제시받은 목표관리제의 기본 방향은 현재 소요되는 급여(공단 지급분)를 아껴 미래 건보재정을 절감하는 것이다. 물론 그 목표를 성실히 달성하거나 노력하면 차기 수가에 인센티브가 더해진다. 반대로 전혀 달성의 노력이 보이지 않았다면 차기 인상률이 제한된다(삭감의 의미는 아님). 유형별 특성에 맞는 설계를 하겠지만, 이 기본 골격은 모두 동일하다. 특히 공단은 병원협회와 의사협회에는 행위량과 차기 수가 인상률을 연동시켜 급여비용을 줄이거나 늘리는 방안을 제시했다. 일종의 '소프트 캡(Soft Cap)'으로 해석할 수 있는 안이어서 이를 고민하는 각 협상단의 부담은 가중된 상황이다. 일부 협상단 중에는 부대조건 수용과 그 반대 의견이 부딪히기도 해 목표관리제와 '+α' 사이에서 깊은 고심에 빠진 형국도 포착되고 있다. 그러나 공단이 목표관리제를 선제적으로 제시했다는 것은 다른 의미에서 추가소요재정분( 밴딩)을 해당 유형에 더 내어줄 수 있다는 해석을 가능하게 한다. 즉 이 부대조건을 받지 않은 유형은 공단이 더 이상의 수가인상을 염두하지 않고 있다는 것과 동일하다. 해당 단체의 협상력 한계가 2차 협상에서부터 드러났다고도 볼 수 있다. 각 협상단체, 목표관리제 두고 지형 그리기 골몰…제로섬 시작 목표관리제를 수용하면 타 유형보다 '두드러진' 인상치를 선물하겠다는 보험자와 재정운영위원회 측 입장은 결국 유형 간 눈치작전으로 전이됐다. 밴딩 정보를 입수하기도 전에 또 다른 제로섬이 정중동으로 진행되고 있는 것. 실제로 각 단체 협상단들은 경쟁 단체들이 목표관리제 부대조건에 합의한다면 전체 밴딩 지형이 어떻게 바뀔 지, 그에 따른 인상률 순위와 파이 경쟁이 어떤 식으로 전개될 지 주판알 튕기기에 분주하다. 규모가 커 밴딩 중 약 42% '지분'을 갖고 있는 병원은 의원급 수가에 민감하다. 두번째 '지분'을 차지하는 의원급은 병원과 약국의 행보에 촉각이 곤두서 있다. 이 두 유형의 협상 결과에 휘청이는 약국은 세번째 밴딩 비중을 차지하기 때문에 이들의 행보에 따라 정중동 또는 정면돌파 등 다양한 협상기술을 발휘해야 한다. 예를 들어 약사회 협상단이 목표관리제 부대조건을 수용할 경우, 파격적 지분에 의협이 적잖은 영향을 받는다. 이를 만회하기 위해 의협의 고군분투가 이어질 수록 병협 협상단의 피가 마르게 되는 것. 이 물고 물리는 고리를 지켜보는 공단과 재정소위는 묘수를 강구하게 된다. 협상의 묘미는 여기서 발현된다. 병협, 공단이 탐내는 '원가 카드'로 정면돌파 할까? 목표관리제가 밴딩의 숨어있는 규모를 가름하고, 제로섬의 핵심 기전으로 부상하면서 가장 큰 규모를 차지하는 병원급 수가협상단이 판도를 어떻게 뒤흔들 지 주목된다. 병원별 규모 편차가 매우 크기 때문에 의사결정이 쉽지 않은 특성상, 병협이 목표관리제 수용을 놓고 회원들의 동의를 구하거나 설득하는 것은 사실상 불가능에 가깝다. 다만 병협과 공단 양 측이 목표관리제 합의를 광의의 의미로 해석할 경우, 얘기는 달라진다. 재정절감에 상호 동참하거나 함께 노력하는 것이 기본 방향이라면 수치상의 결과물이 아닌 목표관리제의 밑그림을 그리고 절차를 만드는 과정 또한 목표관리제 부대조건이라 할 수 있기 때문이다. 다만 목표관리제가 어떤 형식을 취하든 '이름만 바꾼 총액계약제'라는 이미지로 논란을 겪은 바 있는 상황이어서 병협 측은 부대조건을 수용하게 되면 회원 갈등을 진화하고 설득하는 지리한 과정을 겪게 된다. 그러나 병협이 갖고 있는 히든카드가 없는 것은 아니다. 바로 원가 자료다. 병협은 협상이 개시되기도 전, 단체장 상견례 자리에서 이례적으로 공단으로부터 원가에 대한 언급을 우회적으로 들었다. 공단은 병협에 원하는 바를 이미 언질한 것이다. 공단이 협상 전부터 병협에 '패'를 요구한 것은, 그간 병협이 수가협상 자료로 제시해왔던 경영자료는 원가자료로서 효용 가치가 없기 때문이다. 공단 입장에선 무용지물의 자료 때문에 갑론을박하며 협상력을 소진할 필요가 없는 것이다. 실제로 공단 이상인 급여상임이사는 데일리팜과의 인터뷰에서 "병협에서 제출한 경영자료는 우리(공단)가 말한 원가의 관점에서 도출한 자료가 아니다. 그것은 병협이 주지않아도 충분히 알 수 있는 수준"이라며 일축한 바 있다. 현재 병협 측은 회원 병원들의 원가 자료 수집이 불가능하다고 전망하기 때문에 최대한 회피하고 있는 모양새다. 타 유형 협상단들은 제안받지 않은 유일한 공단 요구 자료라는 점에서도 그렇거니와, 회원 규합에 또 다른 전력을 쏟아야 하기 때문이다. 그럼에도 불구하고 수가협상이 정점으로 치닫고, 병원급 수가인상에 암운이 드리울 때 이 원가 카드는 또 다른 변수가 될 것으로 점쳐진다. 공단이 요구하는 자료안이 아닌, 병협 측에서 직접 설계해 내놓는 자료안이라면 충분히 승산이 있기 때문이다. 병협이 자료 설계를 주도하며 회원들의 의견을 십분 녹여낸다면 위험부담도 줄일 수 있다. 이 같은 병협의 뒤집기 '한판' 가능성은 의원·약국 등 전 유형 수가인상률 판도를 요동치게 할 것으로 전망된다. 달아오르고 있는 협상에서 병협의 행보가 주목되는 이유가 여기에 있다.

복지부 "진료현장 혼란 없도록 대책 강구" 전문과목을 표시한 치과의원의 진료범위를 제한한 의료법 규정이 위헌판결됐다. 직업수행의 자유와 평등권을 침해해 헌법에 위반된다는 것이다. 헌법재판소는 28일 이같이 판결했다. 이에 따라 '전문과목을 표시한 치과의원은 표시한 전문과목에 해당하는 환자만을 진료해야 한다'는 내용의 의료법 77조3항은 오늘부터 효력이 상실됐다. 치과 전문의는 자신이 표방한 전문과목 진료는 물론 이에 해당하지 않더라도 치과의사로서 필요한 진료를 수행할 수 있게 된 것이다. 복지부는 "이번 위헌판결을 존중한다"는 입장을 곧바로 발표했다. 그러면서 "이번 판결에 따라 치과치료 등에 있어 혼란이 발생하지 않도록 대책을 강구하는 한편 제도개선 방안을 마련할 계획"이라고 했다. 또 치과의사 전문의 제도의 올바른 발전 등 치과의료 발전을 위해 치과의사협회 등과 적극 협의할 계획이라고 했다.

건강보험심사평가원 부산지원(송재동 지원장)은 오늘(28일)에 지역사회 정보화 소외계층을 위한 '사랑의 PC 기증식'을 가졌다. 이번 기증은 부산지원에서 사용하던 컴퓨터를 사회복지시설에서 활용하도록 하기 위해 마련됐다. 이에 따라 부산지원은 PC 15대, 노트북 5대, 총 20대를 한국신체장애인복지회에 기증했다. 복지회는 송재동 부산지원장에게 감사장을 수여했다.

정부가 메르스 확진환자 밀접접촉자를 전수 재조사하기로 했다. 또 질병관리본부장이 주관하던 대책본부는 복지부 차관 총괄로 개편했다. 복지부는 28일 오후 장옥주 차관 주재로 감염병위기관리대책위원회를 개최해 감염병분야 전문가, 관련 보건의료단체 등과 메르스 대응 대책을 논의했다고 밝혔다. 이어 곧바로 관계부처, 지자체와 대책회의를 추가로 열었다. 복지부는 이날 회의를 통해 그동안 국장급인 질병관리본부장이 이끌던 대책본부를 복지부 차관 총괄로 개편해 복지부 내에 '메르스 관리대책본부'를 구성하기로 했다. 또 지금까지 조사한 모든 확진환자 접촉자에 대해 누락자 등을 확인하기 위해 전체를 재조사하기로 했다. 아울러 긴급 상황에 대비해 전국 공공의료기관(국립병원, 지방의료원 등)의 가용한 격리실을 총동원하도록 했다. 시설 격리장소로 활용하기 위해 준비와 점검을 주문한 것이다. 또 복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심평원 등 가용한 콜센터 요원을 모두 동원해 중동지역 입국자 전원에 대해 입국 후 2차례 발열 등 증상 발현 여부를 유선으로 모니터링 하는 등 환자발견 지연 사례가 없도록 철저히 관리하기로 했다. 장 차관은 이날 "복지부는 메르스 확산 방지를 위해 민관합동으로 모든 자원을 총동원해 선제적으로 대응할 것"이라고 강조했다. 또 "추가적인 대책을 추진하면서 현장 실행여부를 면밀히 점검해 단시일 내 종식시키도록 최선을 다할 것"이라고 했다.

지난해 한국을 찾은 외국인 환자 수는 27만명, 진료 수입은 5600억원에 육박하는 것으로 집계됐다. 또 국내에서 진료받은 외국인환자는 5년 누적 100만명을 돌파했고, 이를 통해 발생한 진료수입은 1조5000억원에 달했다. 중국과 러시아 등의 환자 수가 집중적으로 늘었는데, 과목은 성형외과와 내과, 안과가 두드러졌다. 이 중 1인당 평균 진료비가 가장 높은 과목은 안과로 452만원에 달했다. 복지부는 경제혁신 3개년 계획 과제이자 주요 국정과제 중 하나인 '외국인 환자 유치 활성화'와 관련해 지난 한 해 동안 26만7000명의 환자를 유치했다고 밝혔다. 이에 따른 진료 수입은 5600억에 달한 것으로 조사됐다. 이는 2013년 21만명 수준보다 5만명이 늘어나고, 2009년 이래 5년 간 연평균 34.7%씩 증가한 것인데, 누적 외국인 환자 수는 100만명에 달한 수치다. 환자 유입 국가를 살펴보면 특히 중국인과 러시아인이 크게 늘었다. 중국인 환자는 2013년 5만6000명에서 지난해 7만9000명으로 무려 41.7%, 러시아 환자는 같은 해 2만4000명에서 3만1000명으로 32.5% 각각 증가했다. 중동, 중앙아시아 등 우리나라 의료 세계화 정책 전략 국가의 환자 수도 꾸준히 증가하는 추세다. 정부 간 환자 송출 협약으로 지난해 아랍에미레이트 환자는 2633명이 유입됐다. 2013년 1151명에 비하면 129% 늘어난 것이다. 카자흐스탄 환자는 8029명으로 2013년보다 177.8%, 우즈베키스탄 환자는 1904명으로 전년대비 40.2% 증가했다. 환자 수 증가는 진료수입 증대로 이어졌다. 지난해 외국인 환자 진료비는 5569억원으로 전년 3934억원보다 42% 늘었으며, 2009년부터 누적 기준 총 1조5000억원의 진료비 수입이 창출됐다. 환자 1명당 한국에 와서 쓰는 평균 진료비는 208만원으로, 지난해 처음으로 200만원을 넘어섰는데, 1억원 이상 고액 환자도 210명으로 전년대비 80% 늘어나는 등 고부가 가치화 경향을 보이고 있다. 나라별로 보면 중국인이 가장 많은 1403억원을 썼고, 이어 러시아 111억원, 미국 563억원, 아랍에미리트 405억원 순이었다. 1인당 진료비는 아랍에미리트 1537만원, 카자흐스튼 413만원, 러시아 349만원 순으로 나타났다. 외국인, 내과 진료 많이 받고 안과서 돈 많이 써 외국인 환자들은 내과 진료를 가장 많이 받고, 안과에서 가장 많은 진료비를 지출했다. 구체적인 환자 수는 내과 7만9000명, 성형외과 3만6000명, 건강검진 3만5000명 등으로 분포했다. 중국인 환자들은 성형을 가장 많이 했다. 중국인 성형외과 진료 환자는 27.9% 비중이었다. 러시아와 미국 환자, UAE 환자는 내과에서 각각 26.9%, 26%, 58.1%를 차지했다. 일본 환자는 한방 진료(28.1%)를 많이 받았다. 이들 환자를 많이 유치한 지역은 단연 의료기관이 많은 서울로, 58.1% 비중을 차지했고, 경기도 15%, 인천 6.6% 순이었다. KDI와 보건산업진흥원, 산업연구원 등 정부 산하 공공기관들은 이 같이 외국인 환자가 대폭 늘어나면서 일자리도 약 3만개 가량 창출한 것으로 보고 있다. 과목별 1인당 평균 진료비는 안과가 452만원으로 평균 진료비의 2.17배를 썼다. 성형외과는 346만원, 일반외과 264만원 순으로 뒤를 이었다. 즉, 내과에서 진료를 많이 받지만 실익은 안과에서 많이 거두는 셈이다. 복지부 배병준 보건산업정책국장은 "외국인 환자 유치 시장 건전성을 확보하고 환자 안전을 보호할 필요가 있다"며 "국회에 계류된 외국인 환자 유치와 의료 해외진출 지원을 위한 법안이 조속히 통과되길 희망한다"고 밝혔다.

국내 메르스 확진환자 2명이 추가로 확인됐다. 이에 따라 확진자는 첫번째 환자와 밀접접촉자 6명 등 총 7명으로 늘었다. 밀접접촉자는 모두 2차 감염자로 아직 3차 감염자는 발생하지 않았다. 질병관리본부는 첫번째 환자로부터 2차 감염된 2명의 환자가 추가 확인돼 국가지정입원치료병상에 입원중이라고 28일 밝혔다. 이 중에는 진료의사 1명과 병동 의료진 1명이 포함돼 있다. 한편 질병관리본부는 자진 신고한 25세 여성은 검사결과가 음성으로 확인되고, 증상도 없다는 주치의 의사 등에 따라 일상에 복귀 조치할 예정이라고 밝혔다.

[이슈분석]=2016년도 보험자-공급자 2차 수가협상 사상 최대 건강보험 재정 흑자 상태에서 0%대에 가까운 물가 인상률, 건보료 인상의 비관적 전망 등은 다양한 측면에서 보험자 협상단에 호재가 되고 있다. 지난 27일 추가소요재정분( 밴딩)이 가닥잡히자, 건보공단은 곳간의 열쇠를 틀어쥐고 유형별 수가협상단 측에 강력한 부대합의조건 카드를 선제적으로 내밀었다. 통상 유력한 부대조건은 협상 말미 막전막후 상황에서 제시됐던 관례상, 이번 공단의 협상 행보에서 공급자 기대를 원천차단하려는 전략을 엿볼 수 있다. 공단 '희망고문'에 공급자 좌불안석 일단 12조8000억원의 흑자 재정은 그간 저수가를 외치던 공급자들의 수가보전 기대치를 충분히 높여놨다. 공급자 측은 2000년대 초반 재정파탄 사태부터 재정 악화 위기에 이르기까지 보험자가 위태로울 때 함께 고통 분담했던 과거를 고려해 넉넉한 인상률을 보전해 달라고 성토하고 있다. '넉넉할 때 인심을 후하게 써야 한다'는 취지의 요구지만, 이 흑자가 과연 공급자만의 노력의 결과냐는 물음에는 가입자, 보험자, 공급자 간 이견이 첨예하기 때문에 공단을 설득하기는 힘들 것으로 보인다. 그럼에도 불구하고 공급자 측은 협상 결렬로 인한 건강보험정책심의위원회(건정심)행을 택하기 쉽지 않은 상황이다. 다년 간 경험으로 건정심행은 절차만 복잡할 뿐, 협상 당시 건보공단이 제시했던 최후의 인상률로 결정날 것이 뻔하기 때문에 실익이 없다는 판단을 하고 있는 것이다. 지난해 건정심 행을 택했던 한의사협회와 치과의사협회 모두 건정심행에 대해 회의적인 입장을 피력했다. 각 유형이 피력할 만한 사안을 건정심 테이블에 올려놓는 다는 점에서 일면 전략적일 수 있지만, 그 외에 단순 수가인상률 결정으로 가는 것은 아무 실익이 없다는 판단이 짙게 깔려있는 것이다. 치협 마경화 부회장(협상단장)은 "작년 협상에서 0.1% 더 요구했다가 건정심에 넘겨졌지만 세 차례나 같은 설명을 반복하고 지리하게 기다린 후, 결국 공단이 제시했던 마지막 수치로 결정났다"며 "절대로 수용하지 않겠다던 수치를 제 3자들에 의해 강요받는 것 자체가 페널티"라고 강변했다. 사상 최대의 재정 흑자는 공급자 협상단들을 건보공단 협상 테이블에 앉혀둘 수 있는 좋은 수단이 된다. 공단으로선 결렬로 인한 타격(협상력 부재 논란)을 줄일 수 있는 반면, 실익 없이 추가재정분만 남발할 위험도 생기게 된다. 반대로 각 유형별 공급자 협상단 입장에서는 높은 인상률과 강한 부대조건 사이, 기로에 놓일 수 있다. 가시 꽃에 앉을 수도 떠날 수도 없는 벌이 된 셈이니, 순탄하진 않을 것이란 의미다. 부대조건 '드라이브'…각 단체, 거품 뺀 제로섬 예고 보험자는 흑자 '지분'을 요구하는 공급자에 맞서 악재를 호재로 바꾸는 전략을 구사했다. 협상 초반 공단은 낮은 물가와 수가 연동 필요성을 언급해 각 협상단과 기싸움을 벌였다. 밴딩이 결정되지 않은 상황에서 공단이 할 수 있는 최선이었다. 밴딩 확정 후 공단의 전략과 공세는 명확해졌다. 지난해 공단이 협상 막판까지 끌고 갔던 부대조건, 즉 목표관리제가 그것이다. 목표관리제는 가입자의 총액계약제 도입 요구를 일정 부분 충족시키는 동시에 만일에 있을 재정적 위험을 보험자-공급자 간 분담하는 형식의 안전망으로, 공단이 만든 부대조건 중 야심작이라 할 수 있다. 대체조제 활성화와 같은 정책과 연계된 부대조건은 직능 갈등으로 비화되거나 무용지물이 될 위험이 존재하는 데 반해, 목표관리제는 각 유형 특성에 맞게 수위를 조절하고, 그 방법도 다양해 실용적이다. 지난해 공단이 협상 테이블에서 목표관리제 카드를 꺼냈을 때만 해도 각 유형 협상단들이 맞딱뜨린 충격파는 상당했다. '이름만 바꾼 총액계약제'라는 인식 때문에 회원들의 원성을 감당할 수 없었던 것이다. 그러나 어느 정도 충격파가 수그러들고 합의에 의해 세부 방법론이 설계된다는 인식개선, 수가인상률에 더해 '매력적인 +α'가 있을 것이란 기대가 각 협상단들의 불만을 상쇄시키는 모습이다. 또 한 측면에서는 목표관리제 수용 논의 과정에서 공단으로부터 제시받을 인상 가능 수준을 되도록 빨리 전달받아 협상에 역이용 하려는 전략도 숨어 있다. 실제로 각 협상단 측은 2차 협상에서 목표관리제 카드를 받은 뒤 "부대조건을 받지 않고 충분한 수가인상을 보전받는 것이 최선이지만, 그렇지 않을 경우 목표관리의 상한선과 기준이 무엇이 되냐에 따라 수용 가능성이 달라질 것"이라며 여지를 뒀다. 이에 맞선 공단의 행보도 만만찮다. 공단은 지난해 전 유형 연동 협상으로 목표관리제를 부대조건으로 내놨다가, 결국 의협의 선공으로 수포로 돌아갔다. 이를 전례 삼아 이번 협상에서는 각개 부대조건으로 진행 중이다. 어느 한 유형이 부대조건을 수용하지 않더라도 다른 유형과의 협상에 아무 영향이 미치지 않도록 장치를 둔 것이다. 이렇게 되면 목표관리제 수용에 따른 막판 '제로섬 게임'은 더욱 맹렬하고 치열해질 것으로 보인다. 재정소위가 목표관리제 수용을 감안해 충분한 여분의 재정을 남겨놨다 하더라도 전체 규모에는 한계가 있기 때문이다. 결국 부대조건을 수용한 유형이 막후 협상에 지렛대가 되면서 타 유형 협상에 파급을 미쳐, 남은 파이를 더 많이 가져가려는 각 협상단의 정보경쟁과 눈치싸움은 치열해질 것으로 전망된다.