보험급여화 요구는 거세지만 약값이 비싸 건강보험 급여 목록에 등재되지 못하고 있는 비급여 항암제 32품목이 정부의 '재난적 의료비 지원사업' 대상에 선정됐다. 이들 약제는 이달월 진료·조제분부터 약값을 포함해 진료비·조제료, 환자 상황 등을 감안해 건보공단으로부터 지원받을 수 있다. 건강보험공단은 이달부터 적용되는 2015년 재난적 의료비 지원 '항암화학요법제 관련 비급여 항암제 목록'을 18일 공개했다. 정부는 2013년부터 과도한 의료비 지출로 경제적 부담을 안고 있는 저소득층 중증질환자의 가계파탄을 방지하기 위해 '중증질환 재난적 의료비 지원 사업'을 건보공단에 맡겨 수행 중이다. 약제는 총 32품목으로 바이엘코리아 스티바가정40mg, 바이오프로파마슈티칼코리아 글리아델웨이퍼, 한국아스트라제네카 파슬로덱스주와 카프렐사정100mg 및 300mg, 한국디비팜 니펜트주10mg, 한국얀센 욘델리스주사0.25mg과 1.0mg 함량, 자이티가정250mg이 지원 약제 목록에 포함됐다. 한국에자이 심벤다주25mg과 100mg, 비엘엔에이치 에르위나제주와 케피반스주, 한국로슈 에리벳지캡슐150mg, 사노피-아벤티스코리아 제브타나주와 잘트랩주25mg/mL, 한국먼디파마유한회사 데포사이트주사50mg/5mg도 지원을 받게 된다. 한국화이자제약 잴코리캡슐200mg과 250mg 함량, 한국로슈 젤보라프정240mg과 퍼제타주, 가싸이바주, 캐싸일라주100mg 및 160mg 함량, 한국페링제약 퍼마곤주80mg과 120mg 함량, 한국다케다제약 애드세트리주, 녹십자셀 이뮨셀엘씨주, 세엘진 포말리스트캡슐1mg과 2mg 및 3mg, 4mg 함량도 각각 지원 적용을 받는다.

사용량-약가 연동제 협상결과가 적용돼 보험약 6개 품목의 상한가가 인하된다. 많이 팔려서 가격이 조정되는 품목들이다. 18일 복지부에 따르면 동일제품군 청구액 합계가 예상청구액보다 30% 이상 증가해 건강보험공단과 제약사간 약가협상이 타결된 6개 품목의 보험약가가 내달 1일부터 평균 4.51% 하향 조정된다. 먼저 정신분열병치료제 쎄로켈서방정(푸마르산쿠에티아핀) 300mg과 150mg은 각각 2.3% 가량 인하된다. 또 자궁내막증치료제 비잔정(디에노게스트)은 8.2%, 스프라이셀정(다사티닙) 70mg은 5% 하향 조정된다. 진행성 신세포암과 연조직육종치료제 보트리엔트정(파조파닙염산염) 200mg과 400mg도 각각 4.6% 인하된다. 한편 만성폐쇄성폐질환 유지요법제인 에클리라제뉴에어400마이크로그램(아클리디니움브롬화물(미분화))은 4만1300원에 같은 날 신규 등재된다.

심사평가원이 우리나라 보건의료 구매자로 발돋움을 준비하고 있는 가운데 건보공단 노동조합이 보험자 입장에서 '어불성설'이라는 입장을 내놓고 맹렬하게 비판했다. 건보공단 노조는 오늘(18일) 오후 성명을 내고 "국민의 보험료로 과대망상 장난을 중단하라"며 보험자를 흉내내고 있다고 날을 세웠다. 앞서 심평원은 지난 13일 '세계보건의료 구매기관 네트워크 행사대행 용역'에 대한 외부 입찰공고를 냈다. 여기에는 오는 8월 27일부터 29일까지 쉐라톤 그랜드 워커힐 호텔에서 UN, WHO 등과 국가별 보건의료 구매기관장 40명 등 350여명의 국내외 인사들을 참석시켜 '보건의료 선도국의 보건의료 구매경험 공유와 보편적 의료보장 달성을 위한 국가간 협력방안 모색'을 하는 내용이 주요하게 담겨져 있다. 공단 노조는 "여기에 소요되는 예산은 행사용역비만 2억800만원이며, 호텔 임차료, 숙박료, 항공료 등은 제외된 금액까지 총 비용은 최소 5억원이 족히 넘을 것"이라며 "보험자 흉내내기를 넘어 세계적으로 용어도 없는 '구매자'와 '구매관리자'란 신조어를 만들더니 국가별 보건의료 구매기관장이란 직책도 찍어냈다"고 비판했다. 우리나라 보험 심사-지급 제도가 '기형적'이라는 것이 공단 노조의 기본 전제다. 심평원이란 기구는 법에 명시된 보험자인 공단 기능 중 일부를 대행하고 있는 기관일 뿐이고, 공단은 그 부담금으로 매년 2000억원이 넘는 돈을 심평원에 지급하고 있으니 구매자란 말은 어불성설이란 얘기다. 공단 노조는 "외국은 진료비 심사와 지출을 대부분 보험자 또는 정부가 담당하고 있는데, 심평원이 말하는 보건의료구매 기관장이란 도대체 누구를 지칭하는 말이냐"고 반문했다. 이어 노조는 "심평원은 '구매관리자'란 이름으로 보험료를 관리하고 지출하는 책임자인 보험자(공단)를 관리하겠다는 것이냐"며 "손명세 원장 취임 이후 국민 보험료를 주머니 쌈짓돈인 양 써대며 도를 더해가는 심평원의 행태는 가관 그 자체"라고 비판했다. 심평원이 행사 주제로 삼은 '보편적 의료보장' 또한 보험자인 공단의 업무인데 이를 흉내내 국제행사까지 기획하는 것은 국민의 소중한 보험료를 탕진하는 국제적 망신 행위라는 것이 공단 노조의 주장이다. 해외에서도 우리나라 건보제도를 배우러 와서 보험자가 심사하지 않는 상황을 혼란스러워하는데, 심평원이 이것도 모자라 이들을 불러내 '구매자' '구매관리자'라는 생경한 용어를 써가며 국제적 망신을 사려한다는 것이다. 공단 노조는 "매년 심평원에 지급하는 2000억원이 넘는 보험재정은 국제적 웃음거리를 자초하는 행사나 하라고 주는 것이 아니라, 보험료가 정상적으로 지출되도록 위탁받은 업무에 최선을 다하라고 주는 것"이라고 비판했다. 이어 노조는 "심평원은 본연의 업무에나 충실하라"며 "국회와 정부는 유사한 중복행위로 국민 보험료를 탕진하는 심평원의 관행적 과대망상 행태가 반복되지 않도록 엄정한 조치를 취하라"고 촉구했다.

시술환자 귀가시간이 저녁 9시를 넘어 근처 약국이 문을 닫았다는 이유로 의약품을 직접 조제해 준 '과잉친절(?)' 의사가 자격정지 처분을 받았다. 17일 복지부의 '자격정지 및 면허취소 처분 사례집'에 따르면 의료인 A씨는 성형수술 뒤 환부에 감염이 생겨 다시 내원한 환자에게 환부 처치 후 5일분의 의약품을 직접 조제했다. 환자 귀가시간이 저녁 9시경을 넘어서 근처에 약국이 문을 닫은 시간이어서 직접 조제해 줬다는 게 A씨의 항변이었지만 받아들여지지 않았다. 복지부는 '의료법 18조를 위반해 처방전을 환자에게 발급하지 않았다'는 사유로 A씨에게 15일의 자격정지 처분을 내렸다. 의료법 18조에는 의사나 치과의사는 환자에게 의약품을 투여할 필요가 있다고 인정하면 약사법에 따라 자신이 직접 의약품을 조제할 수 있는 경우가 아니면 처방전을 작성해 환자에게 내주거나 발송(전자처방전만 해당)해야 한다고 규정돼 있다. '과잉친절(?)' 의사는 또 있었다. 의료인 B씨는 내원환자 진단 후 환자의 편의를 위해 자신이 직접 구매한 비아그라를 판매했다. 복지부는 역시 의료법 18조 위반으로 B씨의 의사 면허자격을 15일간 정지시켰다.

국한성 장염인 '크론병'은 식도, 위, 소장, 대장에서 항문에 이르기까지 위장관 모든 부위에서 나타난다. 증상 악화와 재발을 반복하는 만성 염증성 질환이다. 전 연령대에서 발생할 수 있지만 15~35세에 진단되는 경우가 많다. 생활환경이 서구화되고 유전적 요인도 질병의 요인인 것으로 알려져 있는데, 설사, 복통, 열, 체중감소 등의 증상이 나타나는 시쳇말로 '고약한' 질병이다. 건강보험심사평가원이 '2014년 20대 남성 진료비 증가' 분석자료를 18일 내놓으면서 '크론병'이 20대 청년들을 괴롭히는 질환으로 새삼 관심을 모았다. 심평원은 최근 '2014년도 진료비 심사실적 통계' 자료를 기자들에게 설명하는 과정에서 '20대 남성 진료비'가 증가한 이유를 분석해달라는 요청을 받아 이날 추가 분석결과를 내놨다. 이 자료를 보면, 20대 남성 진료비는 2013년 1조1710억원에서 2014년 1조2717억원으로 1007억원, 8.60% 증가했다. 전체 증감율 7.46%보다 1.14%p 높은 수치다. 심평원은 "20대 남성 증가액은 전체 진료비 증가액 중 2.7%를 차지해 다른 연령층에 비해 크게 증가한 편은 아니었다. 진료비 규모가 작아 전년대비 증가율이 상대적으로 높게 나타난 것"이라고 설명했다. 일부 특이점도 있었다. 20대 남성의 진료비 추이변화는 '치은염 및 치주질환' 증가 영향이 가장 컸다. 2013년 7월 실시된 스케일링 건강보험 적용으로 인해 치과치료를 많이 받은 게 주요이유였다. 심평원은 그러나 치과 진료비 증가는 20대 남성 뿐 아니라 다른 연령층에서도 동일하게 나타난 현상이라고 했다. 그러면서 다른 연령층에 비해 20대 남성에서 전년대비 증가한 상병은 '무릎, 발목관절 및 인대의 탈구', '염좌 및 긴장과 크론병' 등이 있다고 했다. 신체 활동량 등이 많은 20대 남성에게 근골격계 질병치료가 많은 건 예측 가능한 부분이다. 그런데 크론병은 생소하다. 심평원은 생활환경이 선진화 또는 서구화되고, 유전적 요인이 영향을 미친 것으로 추정된다고 했다. 크론병 진료인원과 총진료비를 보자. 진료인원은 지난해 1만7284명, 총진료비는 385억8296만원 규모였다. 연령대별로는 20~29세 환자가 5346명(28.9%)으로 가장 많았다. 또 남성(3878명)이 여성(1468명)보다 두 배 이상 더 진료를 받았다. 점유율은 20대 남성 31.7%, 20대 여성 23.4%였다. 크론병으로 진료받은 환자 10명 중 3명이 20대 남성들이었던 셈이다.

명문제약의 보험의약품들이 무더기로 약가인하된다. 불법 리베이트 적발 후속조치로 복지부장관이 직권 조정하는 것이다. 17일 복지부에 따르면 명문제약 프로바이브주1%(프로포폴) 20ml/병 등 35개 품목의 보험약가가 내달 1일부터 평균 13.1% 하향 조정된다. 지난 2012년 4월 말경 불법 리베이트와 연루돼 복지부에 통보된 품목들이다. 당시 인천 계양경찰서 수사결과 명문제약은 의료기관에 의약품을 공급하면서 약값을 '사전할인'해 줬다. 약가 할인은 불법 리베이트에 해당된다. 이후 식약처 행정처분 등을 거쳐 3년만에 후속조치로 약가인하 처분까지 받게 됐다. 품목별 인하율은 최저 1.74%에서 최대 20%까지 제각각이다. 이 중 카르마인씨알정 등 15개 품목은 리베이트 약가인하 최대폭인 20% 씩 인하된다.

제약사 등 기업의뢰가 아닌 순수학문 목적의 연구자주도 임상시험에도 이르면 이달부터 건강보험이 적용될 전망이다. 복지부 관계자는 17일 데일리팜과 전화통화에서 이 같이 말했다. 이 관계자에 따르면 현행 법령상 각종 검사를 포함한 진단 및 치료행위는 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한해 건강보험이 적용된다. 따라서 연구목적은 급여대상이 아니다. 그러나 연구현장에서는 연구비 부족 등을 이유로 연구자주도 임상 관련 급여제도를 개선해야 한다는 요구가 끊이지 않고 제기돼 왔다. 복지부는 이런 문제를 해소하기 위해 행정해석을 통해 제한적으로 건강보험을 적용할 수 있는 방안을 추진하기로 했다. 제약사 등 기업이 의뢰한 영리목적이 아니라 순수 학문연구(리서치, 논문작성 등) 목적인 경우 급여청구가 가능하도록 허용하겠다는 것이다. 검사와 진단, 치료행위, 약제 등 급여인정 범위는 아직 확정되지 않았다. 복지부 관계자는 "건강보험제도의 취지를 고려해 이번에 '연구' 범주를 행정해석을 통해 명확히 하기로 했다"며 "법령 개정없이도 제한적으로 급여를 인정할 수 있도록 개선할 계획"이라고 말했다. 그는 "검토해야 할 사항이 아직 남아있지만 이르면 이달 중 시행 가능할 수도 있다"고 덧붙였다.

[단박인터뷰]=현재룡 건보공단 급여보장실장 금연치료 건강보험 지원사업( 금연사업)이 3주째 접어든 가운데 사업 수행기관인 건보공단은 요양기관 청구프로그램 개발이 힘들다는 입장을 피력했다. 약제 급여화를 오는 7월로 잡고 있는데, 이후 심사평가원으로 청구가 일원화될 때까지 사용할 목적으로 100억원의 예산을 투입할 여력이 없다는 점과 개발 소요기간을 감안할 때 효용성이 떨어지기 때문이다. 금연사업 업무를 지휘하고 있는 건보공단 현재룡 급여보장실장은 16일 그간의 사업성과와 현황, 애로점과 앞으로 나아가야 할 방향을 허심탄회하게 밝혔다. 현 실장은 현재 의료기관 금연약 청구 혼선은 거의 해소됐지만, 약국은 비급여 가격책정으로 어려움을 겪은 부분에 대해서는 건보공단이 법적으로 개입할 권한이 없어 민원만 접수받고 있는 실정을 토로하기도 했다. 다음은 현 실장과 일문일답이다. -현재 요양기관과 환자 참여 수는? = 지난 13일 청구 기준으로 의료기관 6만2204곳 중 1만8489곳이 등록했다. 이 중 5549곳이 청구했고, 총 3만201명이 상담을 받았다. 최근에는 의료기관은 참여율을 높이기 위해 등록하지 않아도 참여할 수 있도록 하고 있다. 약국은 2만1086곳 중 6236개곳이 약제를 청구했다. -청구 약제 비중은 어떤가. = 청구 약제는 한국화이자 챔픽스와 한미약품 니코피온, GSK 웰부트린 세 가지 정도다. 청구 비중은 대략적으로 챔픽스가 72%, 니코피온이 25%, 웰부트린이 0.6% 수준(나머지 기타)이다. 의사들이 기존부터 처방해온 패턴이 있어서 챔픽스가 압도적으로 많은 편이다. 물론 상담 과정에서 환자 의사도 반영된다. 예를 들어 약물 복용이 싫다거나 패치제, 보조제를 쓰고 싶다고 의사에게 말하면 상담과정에서 약제가 결정된다. -약국 사전등록 필요성은? = 사업 시행 전 약국 등록을 염두해두지 않은 것은 아니다. 약사회 측에서도 긍정적으로 입장을 밝혔었다. 문전약국은 환자들이 몰릴 수 있어 준비를 당부했었고, 동네약국의 경우 인근 주력 의원 참여를 좇는 경향이 있다는 점을 감안했다. 현재 조사해보면 환자가 약국에 갔는데 금연약이 없어서 조제받지 못하는 경우는 거의 발생하지 않는다. 급여화 되더라도 이 골격은 크게 변화가 없을 것으로 보인다. 다만 이른바 '전국구 처방전'일 경우 약을 준비하지 않았다가 곤란한 경우들이 목격되고 있다. 이 부분은 목소리를 더 들어보겠다. -민원은 어떤 유형이 많이 접수되나? = 시행 직후 사업을 제대로 인지하지 못한 일부 요양기관들이 환자를 돌려보내기도 했다. 약국은 사전등록 문제를 호소했었다. 환자들 중에는 주로 상담과 관련된 민원이 많다. 상담을 충분히 해주지 않는다며 불만족을 표시하는 사례들이 종종 있다. 이미 보건소에서 치료를 받았다가 중도 포기한 경우, 상담 경험이 있어 의료기관 방문 없이 패치만 받고 싶다며 민원을 제기하기도 한다. 의료기관을 찾아가 '내가 금연할 수 있도록 설득해보라'고 하는 웃지못할 일들도 있다고 들었다. 이런 민원이 많이 발생하고, 금연치료의 핵심은 상담이기 때문에 요양기관 전문 교육을 이르면 이달 말께부터 진행할 계획이다. 금연 전문 강사진을 섭외해 각 의약단체에 교육을 제공하고, 단체 스스로 중앙-지부 단위로 파급시키는 것이다. 의사 진료에 관한 부분은 의사가 직접 교육하는 것이 효과적이기 때문에 공단은 교육이 원활하게 진행될 수 있도록 행정적으로 지원하는 역할을 맡는 것이 적절하다. -약국가는 비급여 가격 책정 부문도 골치를 앓고 있는데. = 그렇다. 일부 약사들은 공단에 전화를 걸어 "차라리 공단이 가격을 정해주고 가이드라인을 달라"며 어려움을 호소하고 있다. 우리도 이 부분을 듣고 고민해봤다. 오죽하면 법적자문까지 받았겠나. 그러나 급여부문은 몰라도 비급여부문에 대해서는 공단이 개입하면 안된다는 결과를 얻었다. 청구자료를 분석해보니 약국에서 챔픽스를 평균 2050원 수준으로 받고 있었다. 어떤 약국은 실수로 3000원이 넘게 청구해 정정을 요청하기도 했는데, 그 외에는 대개 2000원대 초반으로 받고 있다. 비급여 가격결정으로 인한 혼란은 급여화 되면 해소될 것으로 보인다. -요양기관 청구프로그램 개발이 가능한가? = 사실 이게 우리가 갖고 있는 고민 중 하나다. 현재로선 물리적으로 도저히 불가능하다. 개발 중으로 알려진 것은 공단 내부 직원들이 지급을 효율적으로 할 수 있는 프로그램인데, 요양기관 청구프로그램(심평원 수준의 프로그램)은 비용이나 개발 시간이 비교할 수 없이 크고 길다. 대략 산출해보니 개발 기간이 최소 6개월, 비용은 100억원이 산출됐다. 지원사업을 4~5년 이상 장기적으로 한다면 투자할만 하지만, 사업을 준비할 때부터 이르면 7월 급여화를 목표로 준비해왔다. 개발해도 반년도 채 못쓸 가능성이 크다는 얘기다. 급여화가 되면 청구는 자연스럽게 심평원으로 일원화된다. 개발시간도 그렇거니와, 4~5개월을 사용하는 프로그램에 100억원을 쓴다면 행정낭비로 또 다른 반발을 사게 될 것이다. -7월 급여화 목표가 달성된다면 예상되는 변화는? = 급여화 목표시기를 7월로 잡은 것은 급여 절차상 소요기간 때문이다. 챔픽스를 예로 들자면 심평원 약제급여평가위원회와 공단 약가협상, 복지부 건정심을 모두 거쳐야 하기 때문에 오랜 시간이 걸린다. 사업을 위해 신속등재 과정을 거친다 해도 최소 3개월이 걸릴 것이다. 급여화 되면 가장 뚜렷한 변화는 약값이 상한가로 일관되게 정해지는 것이다. 약가협상을 거치게 되므로 가격도 저렴해진다. 약가코드가 잡히기 때문에 청구는 심평원으로 일원화되고 DUR 점검도 실시간으로 이뤄지게 된다. 효율적으로 등재시키기 위해 심평원 급여적정 심의와 공단 지원사업 진행 '투트랙' 방식으로 운영하려 한다. -공단이 생각하는 금연 성공 기준은? = 통상 6개월 간 금연했다고 가정하면 일단 성공한 것으로 간주한다. 금연은 오랫동안 담배를 피우지 않는 것이 중요한데, 1년으로 잡는 학자들도 있다. 사실 여기서 금연을 했다는 것을 물리적으로 입증해야 하는 문제도 있다. 예를 들어 모발이나 혈액 등을 검사해 환자가 해당 기간동안 흡연하지 않았다는 것을 입증하는 작업이 필요한데, 막대한 재정을 투입해야 할만큼 시급성이 있냐는 문제제기에 부딪힐 수 있다. 그 부분도 과도기인 현재로선 난제라고 할 수 있겠다.

응급실 내원환자에 비해 응급병상이 부족해 응급실이 가장 복잡한 병원은 서울대병원이었다. 또 중증응급환자가 수술이나 입원 등 신속히 조치되지 못해 응급실에 머무는 시간이 가장 긴 병원은 서울보훈병원으로 나타났다. 복지부는 2014년도 전국 415개 응급의료기관 평가결과를 토대로 응급실 과밀한 병원과 중증응급환자가 오래 체류하는 병원 명단을 공개했다. 응급실 내원환자에 비해 응급병상이 부족해 가장 응급실이 과밀한 병원은 서울대병원(175%), 경북대병원(154%), 서울보훈병원(138%), 삼성서울병원(133.2%), 전북대병원(130.7%) 등의 순이었다. 이렇게 응급실 과밀화지수가 100%가 넘는 병원은 총 10개소로 나타났다. 서울성모병원(105.8%), 세브란스병원(105.5%), 서울아산병원(110.8%)은 순서대로 8~10위였다. 응급실 과밀화지수는 내원환자의 재실시간 총 합계를 병상수와 365일, 24시간을 곱해 나눠 산출한다. 100%를 초과하는 병원은 응급실 병상이 부족해 응급실 내원환자가 간이침대, 의자, 바닥 등에서 대기하게 된다. 또 중증응급환자가 수술, 입원 등의 조치가 지연돼 수술장, 병실 등으로 올라가지 못하고 응급실에 머무는 시간이 가장 긴 병원은 서울보훈병원(37.3시간), 부산백병원(18.5시간), 전북대병원(17.0시간), 서울대병원(16.5시간), 분당서울대병원(14.2시간), 양산부산대병원(14.1시간) 순으로 나타났다. 10시간 이상 걸리는 병원은 총 20개소였다. 서울성모병원은 14시간, 세브란스병원은 12.2시간, 서울아산병원은 12.1시간 등이었고, 삼성서울병원은 20위 권내에 포함되지 않았다. 이번 평가에서는 권역센터와 지역센터에 대해서는 5개 지표를 추가해 중증응급환자 진료실적과 책임진료 여부를 항목에 반영됐다. 평가결과 진료역량을 갖춘 대형병원인 권역센터나 상급종합병원은 중증응급환자 중심으로 진료해 적정 역할을 수행하는 것으로 나타났다. 하지만 과밀로 인해 응급환자 수용능력이 떨어지기 때문에 재전원되는 중증응급환자도 많아 책임있는 진료는 다소 부족한 것으로 평가됐다. 비치료 재전원율은 다른 병원에서 전원받은 응급환자를 다시 다른 병원으로 보내는 비율로 해당 환자는 3개 이상 병원을 전전하게 된다. 복지부는 권역센터를 현행 20개소에서 향후 41개소로 확대하고 중증응급환자를 적극적으로 수용할 수 있도록 시설, 장비, 인력을 보강하는 응급의료에 관한 법률 시행규칙 개정 추진 중이다. 복지부는 중증응급환자를 위한 인프라가 확충되면, 응급실 과밀화가 완화되고 응급수술까지 시간이 단축돼 중증응급환자가 적극적으로 수용될 것으로 기대하고 있다. 또 중증응급환자의 응급실 체류시간을 감소시키고 책임진료를 강화하기 위해 응급의료기관 평가 결과에 따라 응급의료 수가를 차등 지급하는 방안을 추진할 계획이라고 밝혔다.