건강보험 재정 건전화에 기여하는 제네릭 대체조제(일명 동일성분조제) 인센티브 대상 약제가 꾸준히 늘고 있다. 보건당국이 약국가의 저조한 대체조제율을 끌어올리기 위해 적극적으로 나서기만 한다면 유의미한 효과를 낼 수 있을만큼 '약제의 제반'은 충분히 갖춰진 셈이다. 심사평가원은 4월 기준, 약국에서 대체조제를 하면 인센티브를 지급하는 저가약 대체조제 장려금 지급 대상 약제와 청구방법을 8일 공개했다. 대체조제 인센티브 품목은 총 7209개로, 지난 2월 기준 7021개보다 188개가 더 늘었다.(목록은 첨부파일 참조 ) 현재 약국가 대체조제율은 0.01% 수준으로, 약국 100곳 중 1곳만 대체조제를 하고 있는 상황이다. 이는 2년 전 건보공단과 약사회 간 수가협상에서 합의한 대체조제 20배 끌어올리기를 통해 그나마 1.14배 가량 늘어난 수치다. 바꿔 말하면, 대체조제를 둘러싼 의약계 갈등과 당국의 무관심으로 제도가 겉돌고 있는 것이다.

정부가 보장성 강화차원에서 새로 도입한 이른바 ' 선별급여' 적용 의약품에도 약가 사후관리제도를 그대로 접목시키기로 방침을 정했다. 약가 사전인하나 사용량 약가인하 연동제를 예외없이 적용한다는 얘기다. 9일 복지부에 따르면 앞으로 급여기준이 이미 설정돼 있는 의약품 성분 중 환자가 비용을 전액부담하고 있는 적응증을 대상으로 선별급여 적용여부가 검토된다. 건강보험 부담율은 행위나 치료재료와 마찬가지로 20~50% 범위 내에서 정해지거나 정액으로 설정될 수도 있다. 이 경우 환자가 부담한 비용은 본인부담상한제 적용대상에서는 제외하기로 했다. 그러나 약제는 다르다. 만약 선별급여 대상이 돼 적응증에 일부라고 급여가 확대된다면 건강보험 재정영향 등을 감안해 보험약가를 사전인하한다. 최대 인하율은 5%로 정해져 있다. 사용량-약가 연동제도 예외없이 적용된다. 복지부 관계자는 "제약기업 입장에서는 확대된 급여범위 만큼 이익이 발생한다"면서 "당연히 건강보험에서 추가 부담되는 재정규모 등을 감안해 가격을 조정하는 게 합당하다"고 말했다. 이에 대해 다국적 제약사 한 관계자는 "사실 선별급여는 처음부터 관심사가 아니었다"면서도 "이런 상황에서 약가사후관리제도와 연계시킨다면 어떤 업체가 이 제도를 활용하겠느냐"고 반문했다. 국내 제약사 한 관계자도 "선별급여제도가 운영되더라도 약제에는 영향이 미미할 것이다. 그야말로 '빛좋은 개살구'"라고 일축했다.

보건복지부가 의료기관 영리자회사 설립과 관련해 '시행령만 고쳐 추진하면 된다'는 기획재정부의 입장을 그대로 수용할 것을 재확인했다. 자체적으로 법률자문에서 일부 의견대립이 있었지만 문제될 것 없는 데다가 기재부와 정면대립할 뜻도 없다는 의미다. 복지부는 오늘(9일) 오전 자료를 내고 이 같은 의지를 내비쳤다. 영리 자법인 허용과 관련해 의료계와 시민사회단체, 가입자단체 등과 첨예한 대립각을 세운 복지부는 지난해 말 법률자문가 5명을 초빙해 검토회의를 가진 바 있다. 이 자리에서 법률전문가 3명은 의료법상 별도의 제한 규정이 없기 때문에 부대사업 수행으로 한정한다면 법 개정 없이도 가능하다고 판단했지만, 나머지 2명은 법 개정이 반드시 필요하다는 의견을 피력했다. 이에 복지부는 "국회에 그 검토회의 결과 대립사항을 제출했을 뿐 '법 개정이 필요하다는 자문보고서'를 제출해 기존의 입장을 '유턴'한 적은 없다"며 기재부 의지와 동일하다는 점을 강조했다. 복지부는 "의료법인 자법인을 설립을 허용해 의료법인의 경영 여건을 개선하고, 수행방식에 있어 타 비영리법인과의 형평성을 도모할 수 있을 것으로 기대한다"며 "이미 제4차 투자활성화대책에서 확정된 사항으로, 기재부와 이견은 없다"고 밝혔다.

9개 병원은 공보의 배치대상에서도 제외 3년 연속 법정기준을 위반한 응급의료기관 19곳이 지정 취소된다. 또 응급의료 목적으로 배치한 공중보건의사를 응급실에 근무시키지 않아 법정기준을 3년 연속 충족시키지 않은 9개 병원에는 공보의를 배치하지 않기로 했다. 복지부는 인력기준을 갖추지 않으면서 간판만 응급의료기관으로 달고 있으면 응급환자에게 오히려 해악이 된다며 이 같이 엄정 제재하겠다고 8일 밝혔다. 응급의료기관 지정이 취소되면 환자와 건강보험으로부터 응급의료관리료와 응급의료기금지원을 받을 수 없게 된다. 복지부에 따르면 응급의료기관의 법정기준 충족률은 2003년 30.4%에서 2013년 69.7%로 꾸준히 개선돼 왔다. 올해 평가에서는 81.4%로 더 향상된 것으로 나타났다. 특히 군지역 취약지 응급의료기관의 경우 응급의료기금 취약지 지원예산이 증가함에 따라 2012년 32.5%에서 2013년 63.1%로 대폭 개선됐다. 이에 반해 전국 430개 병원 중 80개 병원은 법정기준을 여전히 충족하지 못하고 있다. 이에 따라 복지부는 3년 연속 법적기준을 충족하지 못하고 있는 41개 병원 중 권역응급의료센터인 강릉동인병원과 대도시 내 지역응급의료기관 13개 병원의 응급의료기관 지정을 취소하기로 했다. 또 응급의료 목적으로 공보의를 배치했는 데도 응급실에 근무시키지 않고, 다른 응급실 전담의도 두지 않아 법정기준을 위반한 지역응급의료기관 9개 병원은 지정취소와 함께 공보의 배치대상에서 제외시킬 예정이다. 다만 해당 병원이 지역내 유일한 지역응급의료기관인 3개 병원에 대해서는 취소를 유예하되, 보조금을 감액하고 일정 기간내 시정조치가 이뤄지지 않으면 보조금을 전액 삭감하는 등 추가 제재조치를 시행하기로 했다. 복지부는 또 지역응급의료기관 지정권자인 시군구장이 온정적 태도로 지역 내 부실기관을 취소하지 않으면 다양한 행정적 수단을 동원하기로 방침을 정했다. 3년연속 법정기준을 충족하지 못해 지정취소된 대도시 지역 응급의료기관은 국군수도병원, 성심중앙병원, 메트로병원, 남양주우리병원, 청아병원, 진해세광병원, 김해복음병원, 혜성병원, 효성시티병원, 부산센텀병원, 대한병원, 오병원, 화인메트로병원 등 13곳이다. 또 영주기독병원, 장흥병원, 영광기독병원, 영산포제일병원, 화순중앙병원, 해남우석병원 등은 지정취소와 함께 공보의 배치대상에서도 제외한다. 지정취소 대상이지만 지역 내 단일 응급의료기관이어서 유예기간이 부여된 병원은 구례병원, 완도대성병원, 김제우석병원 등 3곳이다. 이밖에 횡성대성병원, 양평길병원, 함안중앙병원, 하동삼성병원, 통영서울병원, 강병원, 기장병원, 금왕태성병원, 옥천성모병원, 영동병원, 괴산삼성병원, 인애병원, 태왕한성병원, 삼천포서울병원, 속초보광병원, 남원병원, 예산종합병원 등 17곳에는 시정명령과 과태료를 부과하기로 했다.

건강보험공단 부담금을 정액으로 정하고 나머지 금액을 환자가 부담하는 이른바 '급여기준 외 선별급여'가 신설됐다. 또 선별급여 대상을 평가할 세부 평가요소도 새로 마련됐다. 복지부는 '요양급여비용의 100분의 100 미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률 결정 등에 관한 기준'을 이 같이 개정하고 7일부터 시행에 들어갔다. 개정내용을 보면, 선별급여 목록 별표1의 기재서식에 '비고'란이 신설되고, '본인부담률'은 '본인부담률(액)'으로 변경됐다. '비고'란에는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 본인부담률을 달리 정한 경우는 '기준'으로 표시한다. 세부사항은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항을 참고하도록 했다. 또 '본인부담률(액)'에는 요양급여비용의 100분의 80인 경우는 '80', 100분의 50은 '50'으로 표시한다. 여기다 요양급여비용 중 복지부장관이 정액으로 정하는 공단 부담금 이외의 금액을 본인이 부담하는 경우는 '요양급여비용-공단부담금' 등으로 기재한다. 이른바 '급여기준 외 선별급여'를 신설해 정액형으로 운영하는 것인데, 금액은 공단 부담금을 뺀 나머지 환자 부담금을 표기한다. 이와 함께 선별급여 평가항목인 임상적 유용성, 비용효과성, 보험급여에 대한 사회적 요구 3개 유형의 세부 평가요소도 새로 마련했다. 임상적 유용성 항목에서는 진료결과 개선정도, 진료과정상의 개선정도, 환자측면의 개선정도, 보편적 가이드라인 등재 여부 및 권고수준, 의료의 질 관리 필요여부 등을 세부 평가한다. 보험급여에 대한 사회적 요구 세부 평가요소로는 대상질환의 유병률 또는 (예상) 사용빈도 및 대체가능 정도, 취약계층 이용 여부, 질병부담, 생존 및 후유장애 발생과의 직접적 관련 정도, 시급을 다투는 응급상황과 관련 정도, 타 질병 및 사회에 미치는 영향의 정도 등을 판단하도록 했다.

지난 한 해동안 종합병원 이상 의료기관의 CT와 향정약 장기처방, 이른바 '폭탄처방'으로 불리는 다품목처방 등을 집중심사한 결과 약 846억원의 건강보험 재정을 절감한 것으로 나타났다. 이는 삭감치에 더해 해당 기관들에게 사전 통보하고 사전예방한 결과까지 추산한 수치다. 심사평가원(원장 손명세)은 지난해 3차원CT 등 16개 항목을 선별해 선별집중 관리한 결과, 진료행태 개선 등으로 846억원의 국민의료비를 절감했다고 밝혔다. 7일 심평원에 따르면 지난해 대상항목은 ▲진료비 증가가 우려되는 척추수술 및 종양표지자 검사(3종 이상) ▲사회적 이슈인 향정신성의약품 장기처방 ▲심사상 문제가 되는 뇌자기공명영상진단(Brain MRI) 등 16개 항목이다. 의료기관이 자율적으로 진료행태를 개선한 주요 항목은 안과용제와 기타순환계용약(2종 이상 투여), 종양표지자검사(3종 이상), 뇌자기공명영상진단 등이다. 특히 '안과용제와 기타순환계용약의 2종 이상 병용투여'는 122개 대상기관 중 101개 기관이 목표(처방건수의 연평균증가율 대비 5% 감소)를 달성해 82.8%의 개선율을 보였고 'Brain MRI' 부문은 70% 이상의 진료행태 개선율을 보였다. 심평원은 앞으로 진료행태 개선이 미흡한 약제다품목처방과 향정약 장기 처방에 대해서는 세부적인 분석을 통해 해당 요양기관에 맞춤형 자료를 제공하는 등 선별집중심사를 지속적으로 실시할 예정이라고 밝혔다. 올해는 방사선치료료, 신항응고제(NOAC), 2군 항암제(대장암, 폐암, 유방암) 추가 등 선별집중심사 대상 항목을 17항목으로 확대해 지속적으로 관리해 나갈 방침이다. 한편 선별집중심사란 진료비의 급격한 증가, 사회적 이슈 항목 등 개선이 필요한 항목을 선정·사전 예고해 집중심사와 모니터링을 실시해 진료행태를 스스로 개선할 수 있도록 유도, 적정청·의료의 질 향상을 도모하기 위한 사전 예방적 제도다.