건강보험심사평가원(원장 강윤구) 주최로 31일 한강공원 난지야구장에서 열린 '제1회 보건의약가족 한마음야구대회에서 세브란스병원이 우승을 차지했다. 심평원이 주최한 이번 대회는 보건복지부, 건강보험공단, 연금공단, 서울성모병원, 세브란스병원, 동아제약, 제일약품 등 총 8개 기관 소속 선수와 가족포함 약 400여명이 참가했다. 한마음야구대회는 사회인 야구 동호인 수에 비해 턱없이 부족한 시설로 인해 즐기지 못했던 야구 동호인들의 갈증을 해소하기 마련됐다. 또한 사회공헌활동의 일환으로 영화 '글러브'로 잘 알려진 충주성심학교 야구부를 초청해 보건의약가족 올스타팀(참가팀 연합)과 이벤트 경기를 갖고 대회참가비 전액(200만원)을 충주성심학교 야구부에 야구용품 지원비로 전달했다. 우승한 세브란스병원에 이어 준우승은 연금공단이 차지했으며 공단과 심평원이 각각 3위와 4위를 나눠 가졌다.

개인정보보호법이 30일부터 시행된 가운데 약국 의약품 안심서비스(일반약 DUR)가 뚜렷한 해법 없이 표류하고 있다. 약국이 환자에게 개인정보 활용동의서를 받아서라도 일단 시행해보자는 보건복지부와 시행 전, 지침으로 예외사항을 마련해달라는 약사회 간 이견이 좁혀지지 못한 탓이다. 30일 건강보험심사평가원과 대한약사회에 따르면 양측은 최근 실무자 간담회를 갖고 일반약 DUR 도입방안을 논의했지만 개인정보보호법에 대한 이견으로 공전만 거듭했다. 그간 양 측은 환자 동의서와 복합제 포함여부, POS 등 인프라 확보 문제 등 핵심 사안에 대해 협의를 진행해왔다. 이 중 복합제 문제와 시스템 인프라는 해결됐거나 이견이 좁혀진 상태다. 그러나 가장 큰 걸림돌인 환자 동의서는 복지부조차 손대지 못하고 있는 실정이다. 복지부는 일반약 DUR 시행 시 약국에서 환자 동의서를 작성해 대리구입과 개인정보보호법 문제를 함께 해결하는 방안을 고수하고 있다. 반면 약사회는 현장의 특수성을 고려해 시행 전 복지부 지침으로 예외사항을 마련해 달라고 맞섰다. 약국별 편차가 심한 데다가 환자 반발과 편의성에서도 문제가 뒤따를 것으로 예상되기 때문에 이 부분이 반드시 선행돼야 한다는 게 약사회 측 입장이다. 심평원은 일단 임원들이 운영하는 약국부터 시범적용 한 후 점진적으로 확산시켜보자는 중재안을 제시했지만, 약사회는 일괄시행이 아니면 약국 간 편차 등 또 다른 문제가 발생할 것이라며 난색을 표했다. 사실 시스템 상으로만 본다면 일반약 DUR 시행에 큰 걸림돌은 없어 보인다. 청구포털과 DUR 시스템을 운영하는 심평원, 청구 S/W PM2000을 보유하고 있는 약사회 모두 "합의만 이뤄진다면 당장이라도 시스템을 약국 현장에 적용할 수 있다"고 입을 모았다. 결국 시스템 기반을 갖춰 놓고도 환자정보 수집문제를 해결하지 못해 1년째 탁상공론만 이어온 셈이다. 양 측은 3월 마지막 주인 이날까지 다음 일정조차 잡지 못해 일반약 DUR 시행은 요원해 보인다.

조제약 바꿔치기( 대체청구) 오해를 사지 않기 위해서는 약국간에 의약품을 사고 판 경우에도 거래내역 증명서류를 구비해 법정 보존기간 동안 보관해야 한다는 지적이 나왔다. 또 도매상 등이 공급내역 신고를 착오 누락해 특정 의약품을 구입하지 않은 것처럼 나타난다면 해당 업체에 연락해 공급내역을 신고하도록 요청할 필요가 있다고 제안됐다. 건강보험심사평가원(심평원)은 25일 팜엑스포 강의 '약제비 청구, 이것만은 알아두세요'를 통해 이 같이 당부했다. 심평원은 먼저 복지부 현지조사를 통해 의약품 임의대체조제 등 부당사례가 지속적으로 적발되고 있다며 주의를 환기시켰다. 만약 처방약과 다른 약으로 대체조제한 경우 처방의사에게 사후통보(1일이내, 부득이한 경우 3일이내)하고 처방전을 지닌 사람에게도 관련 사실을 즉시 알려야 한다고 주문했다. 또 처방약과 다른 함량으로 변경조제하는 경우 반드시 처방의사에게 사전 동의를 구하고 처방전 등에 해당 내역을 기재하라고 당부했다. 심평원은 이어 약국이 의약품 공급내역 보고와 관련해 주의해야 할 사항을 안내했다. 심평원에 따르면 약국간 거래는 비순환의약품, 부정기적 처방의약품, 유효기간이 짧은 의약품 등 관리상의 어려움이 있는 약제를 필요시 인근 약국에서 구입해 사용하는 경우가 일반적이다. 이전 개설약국 보관분을 일괄 인수인계받아 공급내역 신고가 확인되지 않는 경우도 있다. 심평원은 이런 경우 거래내역을 증명할 수 있는 서류를 구비하고 관련자료는 법정 보존기간을 준수해 보관할 필요가 있다고 지적했다. 또한 도매상 등이 해당제품의 공급내역 신고를 착오 누락해 요양기관이 구입하지 않은 것처럼 나타나는 경우도 있다면서, 해당 도매상을 통해 공급내역 신고를 하도록 요청하고 거래명세서 등은 마찬가지로 법정 보존기간을 지켜 보관해야 한다고 주문했다.

검은파수꾼으로 불리며 몰래카메라를 들고 약국가를 전전했던 '팜파라치, 즉 전문신고자에 대한 관리가 대폭 강화된다. 정부는 29일 김황식 국무총리 주재로 6차 서민생활대책점검회의를 열고 부작용에 노출된 신고포상금제도 관리실태 개선방안을 확정했다. 먼저 정부는 앞으로 신고포상금 1인당 수령 상한액을 설정하고 전문신고자가 반복 수령하는 포상금에 대해서는 세금이 부과하기로 했다. 정부는 전국에서 활동하는 전문신고자의 신고 남발로 포상금이 연초에 모두 소진돼 중요한 사안에 대한 포상금을 지급하지 못하고 있어 대책을 마련 한 것. 정부는 아울러 전문신고자 양성학원의 과대광고와 몰래카메라 판매 등에 대한 소비자 주의를 환기하고 부당표시 광고 적발시 엄중 조치해 나가기로 했다. 한편 보건복지부 소관 신고포상금은 ▲의약분업 위반 ▲장기요양보험 신고 ▲건강보험 부당청구 요양기관 신고 ▲불법의료행위 신고 ▲의료급여 부정청구 신고 등 총 5건이다. 이에 복지부도 신고포상금 지급요건을 명확히 하고 경미한 위반사항을 지급대상에서 제외하는 등 후속조치를 올해 하반기까지 마무리하기로 했다 한편 8개 중앙행정기관에서 70개, 지자체에서는 총 901개의 신고포상금 제도를 운영하고 있다. 약국은 의약분업 위반 외에도 1회용 비닐봉투 무상제공 행위에 대한 신고로 몸살을 앓았다.

[심평원 2011년도 하반기 약제급여적정성평가 결과] 불필요한 항생제 처방률이 급감해 45%대에 진입했다. 전년대비 11.9% 감소한 것으로, 최근 3년간 평균하락세보다 무려 5배 이상 빠른 속도다. 특히 고질적인 문제로 여겨져 왔던 의원급 항생제 처방률도 두드러지게 개선됐고 주사제 또한 최초로 10%대를 기록했지만 지역·기관 간 편차는 여전히 숙제로 남아있다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 이 같은 내용의 '2011년도 하반기 약제급여적정성평가' 결과를 28일 공개했다. 평가는 전국 4만2578개 요양기관을 대상으로 외래처방 3억5000만건 가량 중 항생제와 주사제 처방률, 약 품목수 등 6개 항목을 대상으로 진행됐다. 자료에 따르면 급성상기도감염 항생제 처방률은 45.44%로 평가 초기인 2002년 73.64%에 비해 무려 38.3% 줄었다. 이는 최근 3년간 연평균 감소율 2.29%와 비교해볼 때 5배 이상 빠른 속도로, 218만건의 처방 절감효과를 얻은 것으로 분석됐다. 기관 종별 감소세는 의원급 처방률이 두드러졌다. 의원급의 급성상기도감염 항생제 처방률은 45.53%로 전년대비 12.4% 줄었다. 병원 46.12%보다 더 낮은 수치다. 의원 표시과목별 처방률을 살펴보면 가정의학과가 14.05%로 가장 많이 줄었으며 소아청소년과와 내과는 30%대의 처방률을 보여 가장 큰 폭의 감소세를 기록했다. 항생제 처방률이 비교적 높은 이비인후과의 경우 56.03%로 여전히 개선점은 남아있지만 최초로 50%대에 진입했다는 점이 두드러진다. 이 같이 의원급 항생제 처방률이 고무적으로 감소했음에도 여전히 처방률 80%를 유지하는 기관수는 전체 평가대상 의원의 10.1% 가량으로 총 1391개소로 나타났다. 모든 환자에 항생제를 처방하는 기관도 5곳이 있었다. 처방건당 약 품목수는 3.75개로 전년대비 0.08개 감소했다. 2002년 당시와 비교해보면 0.4개 가량 줄어들었다. 6품목 이상 처방비율은 전년대비 8.5% 감소한 13.19%로, 모든 종별에 걸쳐 고르게 감소한 것으로 나타났다. 소화기관용약 처방률은 평가 초기인 2007년 59.04%보다 10%가량 줄어든 48.44%를 기록했다. 전년보다 6.8% 감소하면서 처음으로 40%에 진입했다. 의원의 경우 초기 60.85%에서 2011년 하반기 49.12%로 낮아져 40%대로 진입해 병원보다 훨씬 낮은 처방률을 보여주고 있다. 주사제 처방률의 경우 최초로 10%대를 기록했다. 하반기 전체 주사제 처방률은 19.56%로 전년대비 6.4% 줄었다. 종별로 보면 의원은 21.74%로 전년보다 6.7% 줄었으며 병원과 종합병원도 각각 19.13%, 8.63%를 기록했다. 반면 상급종합병원은 2.87%로 전년대비 오히려 10% 가량 늘었다. 항생제와 주사제 처방률의 지역 간 격차는 여전했다. 의원급 항생제 처방률의 경우 강원지역이 49.8%로 가장 높았으며 전북이 39.73%로 가장 낮았다. 전북은 해마다 꾸준한 감소세를 유지하면서 전년대비 12.4% 줄어드는 등 전국에서 유일하게 30%대의 처방률을 보이고 있다. 특히 항생제 처방이 많았던 광주지역이 전년 56.08%에서 무려 15.7%가 감소한 47.28%를 기록해 두드러진 성과를 나타냈다. 의원급 주사제 처방률을 지역별로 살펴보면 경남 30.99%, 전남 30.66%, 경북 27.84% 등으로 나타나 여전히 개선이 필요했다. 심평원은 이 같은 성과를 바탕으로 유소아 급성중이염에 대한 항생제 처방률 평가를 수행하고 기타 호흡기계 질환에 대한 평가관리 범위 확대를 검토할 계획이다. 또한 약제급여적정성평가 결과에 따라 시범적으로 가감지급 모형을 올해 안에 확정지을 예정이다.

장기요양기관 허위·부당 수급 사례가 지속적으로 적발되고 있는 가운데 제도 시행 후 두번째 최고액 포상자가 나왔다. 건강보험공단(이사장 김종대)은 지난 21일 '2012년도 제1차 장기요양포상심의위원회(포상위)'를 열고 최근까지 장기요양기관 부당청구 행위를 고발한 내부 공익신고자 22명에게 총 5845만원의 포상금을 지급하기로 결정했다. 이번 포상 결정은 공단에 접수된 신고 건에 대해 보건복지부와 지방자치단체가 해당 기관을 현지조사해 총 6억3885만원의 부당청구 금액을 적발한 데 따른 것이다. 28일 공단에 따르면 최고액 포상자는 장기요양기관에서 요양보호사 4명을 근무한 것으로 속여 신고하는 수법으로, 급여비 2억3582만원을 부당 수급한 실태를 내부고발해 2000만원의 포상금을 받게 됐다. 올해 장기요양기관의 허위부당 청구 유형은 이 같은 인력배치기준 위반이 68.6%로 대부분을 차지했다. 제공하지 않은 서비스를 거짓청구한 경우도 17.9%로 많았다. 등급 외의 사람을 입소신고도 하지 않은 채 이용하게 하는 등 정원초과 적발 기관도 5%를 차지했고, 동거가족 방문요양 제공 후 타 보호사가 제공한 것으로 산정기준을 위반해 급여비를 더 받아낸 경우도 4.7%나 있었다. 그 외 서비스 일수와 시간을 실제보다 부풀려 청구하다 적발된 사례가 2.9%, 배상책임보험에 가입하지 않는 등의 위반 유형도 0.9% 수준이었다. 한편 공단은 장기요양 내부공익신고자 포상액이 타 사례보다 적다는 포상위의 지적에 따라 제도 활성화 차원에서 최고 포상액을 1000만원 가량 상향하는 방안을 모색 중이다. 공단 관계자는 "현재 최고 포상액으로 책정된 2000만원에서 3000만원으로 상향시키는 방안을 관계부처와 협의할 것"이라고 밝혔다.

4월 시행되는 의원급 만성질환관리제 개별 기관평가가 오는 7월부터 착수될 전망이다. 또 환자관리 인센티브율과 지급방식, 세부평가지표 등은 심평원 중앙평가위원회를 통해 조만간 확정된다. 복지부는 이 같은 내용의 '의원급 만성질환관리제도 시행 준비상황 및 의료기관 인센티브 지급방안'을 28일 건강보험정책심의위원회에 보고했다. ◆평가대상=진료과목과 상관없이 고혈압이나 당뇨병을 진료하는 모든 의원이 포함된다. 단 단일기관 이용환자가 최소 1인 이상 또는 원외처방전이 30건은 넘어야 된다. 의료기관의 관리노력을 평가하기 위한 것이므로 환자 인센티브보다 평가대상이 되는 상병은 넓게 인정했다. 환자 인센티브 상병코드는 I10(본태성고혈압), E11(인슐린비의존성당뇨)이지만, 의료기관 평가 인센티브 코드상병은 I10~13(고혈압성 심상 및 콩팥(신장)병), E10(인슐린의존당뇨병)~14(상세불명 당뇨병)로 더 포괄적이다. ◆인센티브 지급기준=환자관리의 지속성과 적정성 위주로 평가해 우수기관에 지급한다. 세부기준은 처방의 지속성 기준이 X% 이상일 것, 처방의 적정성 평가결과 지표별 하위 Y%는 제외, 평가 대상기간 동안 단일기관 이용 환자수가 일정 수 이상일 것 등이다. 최종 지표선정은 중앙평가위원회에서 한다. ◆인센티브 지급방식=환자관리 노력에 따라 인센티브를 지급하기 위해 관리 환자수 기준으로 차등화하고, 1차 의원에 적합한 보수교육을 이수한 경우 가점을 인정한다. 세부적으로는 관리환자수 비례방식과 구간별 차등지급방식이 고려되고 있다. 환자수 비례방식은 환자 1인당 인센티브 지급률을 정하고 수에 비례에 지급하는 방식이다. 예컨대 고혈압.당뇨 공단부담금×환자수×인센티브비율(1~10% 이내)로 표현된다. 구간별 정액지급제는 환자수 구간을 정해 구간별로 정해진 금액을 지급하는 방식이다. 100~200명은 80만원, 1000명 이상은 600만원 등으로 예시할 수 있다. ◆평가기간 및 인센티브 지급시기=중앙평가위원회를 통해 최종 평가기준을 확정, 7월부터 평가를 시작한다는 계획이다. 인센티브는 반년단위 또는 1년단위로 지급한다. 세부적으로는 고혈압.당뇨 모두 1년 단위 평가제를 도입, 7월부터 평가를 시작해 내년 7월 첫 인센티브를 지급하는 방안이 고려되고 있다. 또 고혈압이 현재 6개월 단위로 평가가 이뤄지고 있는 점을 감안해 평가는 1년 단위로 하되, 고헙압은 6개월 단위로 우선시행하는 방안도 제안됐다. 당뇨는 7월부터 1년단위, 고혈압은 올해 7~12월, 내년 1~6월 2회분까지 6개월 단위 평가를 진행한 뒤 1년단위 평가로 변경해 두 상병의 평가기간을 일치시키는 방안이다.