보건의료에 있어 평등의 원칙에 따라 '이용자 부담이 없는' 보건의료체계를 지향하는 무상의료가 단순히 정책제도로서가 아닌 인간의 새 삶의 양식으로 발전시켜야 한다는 주장이 나왔다. 김창엽 시민건강증진연구소장은 5일 낮 3시 함춘회관에서 열린 '무상의료 첫 걸음 '입원 무상의료'부터' 토론회에서 넒은 의미의 정치적 이슈인 무상의료에 대해 이 같은 방향성을 제기하고 이를 '건강레짐'이라고 명명했다. 김 소장에 따르면 무상의료는 원론적으로 이용자 부담이 없는 보건의료체계를 포괄적으로 부르며 정치적으로는 이 체계가 지행해야 할 방향이다. 특히 정책적으로는 최소한의 범위라 할 지라도 보건의료제공체계를 포함하고 범위를 넓힌다면 건강수준의 향상, 건강의 사회적 결정요인, 이와 연관된 문화적인 면까지 포괄해야 한다. 김 소장은 "이러한 맥락에서 정책과 체계, 제도, 건강보험, 의료보장 등 개념을 넘어 '건강레짐'이라는 틀을 제안하고자 한다"며 건강 평등성과 보건의료의 형평성을 강조했다. 다만 한정된 자원의 문제와 관련해 김 소장은 정의의 원칙에 맞는 재원 부담과 원칙에 따른 자원 배분의 우선순위 설정, 자원 투입의 효율성을 담보해야 한다고 전제했다. 김 소장은 "자원 배분은 공개(투명성)과 적합성, 수정과 이의제기, 규제 혹은 강제의 원칙이 있다"며 "다만 효율성은 정의의 원칙을 달성하는 수단이기 때문에 정의의 원칙을 침해할 수 없도록 해야 한다"고 밝혔다. 이 같은 원칙을 바탕으로 김 소장은, 무상의료에 대한 사회적 결정요인에는 단순한 정책제도가 아닌 정치와 가치체계, 문화, 사회구조를 포괄하는 접근법이 필요하다고 강조했다. 김 소장은 "보건의료와 건강증진을 포함한 공중보건을 합한다고 하더라도 건강정의를 달성하기 어렵다고 봐야 한다"며 "그런 의미에서 무상으료는 우리가 발전시켜야 할 새로운 삶의 양식"이라고 피력했다.

vod "국민들에게 김종대 공단 이사장과 경만호 의협회장, 이명박 대통령의 진실을 알리러 왔다. 어떻게 히포크라테스 선서를 한 의사들을 이끄는 협회장으로서 헌법재판소에 공단을 쪼개자는 소원을 내는가! " 살을 에는 메서운 추위가 몰아친 오늘(5일) 오전 11시 40분경, 정동영 민주당 최고위원이 김종대 공단 이사장 퇴진운동에 가세하기 위해 공단 본부를 찾았다. 정 위원은 1인 시위에 앞서 "이명박과 그의 꼭두각시인 김종대, 경만호가 공단을 쪼개고 공공의료를 파괴하려 '삼각편대'로 앞장서고 있다" "반드시 앞장서서 분쇄할 것"이라고 취지를 밝혔다. 이 때 경만호 의협 회장이 공단에 도착, 정 위원을 찾아 악수를 청했다. 야당 수뇌부인 정 위원이 이 같이 김종대 이사장 퇴진 운동에 힘을 싣자 경만호 의협 회장을 필두로 같은 시각 '맞불 시위'에 나선 것이다. 경 회장 주변 의협 인사들은 "싸우러 온 게 아니다. 정동영 위원에게 대화를 하고 헌법소원과 관련한 오해에 대해 설명하고 1인 시위도 하기 위해 온 것"이라고 밝혀 초반 분위기는 사뭇 부드러웠다. 그러나 악수에 응한 정 위원은 대뜸 "어떻게 의사를 이끄는 협회장으로서 헌법소원을 해서 공단을 쪼개자고 하냐"며 "형편이 어려운 65세 노인들, 농촌 지역가입자들, 자영업자들을 돌보는 것이 좋은 나라인데 히포크라테스 선서를 한 의사가 맞냐"고 일격을 가하기 시작했다. 정 위원은 "나는 경만호 회장 뒤에 삼성생명과 이명박 대통령이 있는 것을 다 안다"며 "이는 국민을 배반하는 것인데 국민은 이를 모르고 있다"고 경 회장을 면박 줬다. 이어 "경만호와 이명박, 김종대, 이 세사람들은 국민들을 불행하게 할 의료시장주의자들"이라며 "헌법재판관의 양심을 믿지만 경 회장이 이렇게 도전적으로 (나를 찾아온 것도) 용서할 수 없다"며 목소리를 높였다. 그는 "이명박 정권의 음모 속, 그 밑 꼭두각시로 김종대와 삼성생명, 의료시장주의자들과 일부 히포크라테스 정신을 정면으로 배반한 의료계 인사들이 있다"며 "국민들에게 이 본질을 알려주려 나왔다"고 격앙된 목소리를 가라앉히지 못했다. 이에 경만호 회장은 "내 말 좀 들어보라"며 대화를 시도했지만 정 위원은 흥분을 가라앉히지 못했다. 정 위원은 경 회장에게 "1인 시위하러 온 나에게, 지금 뭐하자는 거냐"며 대화를 전면 거부하며 "당장 위헌심판 제기한 것을 철회하라"고 또 다시 면박을 줬다. 격앙된 정 위원에게 한 마디 말조차 건네지 못한 경만호 회장은 공단 정문 밖으로 나와 "통합된 지 10년이 지났는데 (위헌이 나와도) 어떻게 공단을 쪼개겠냐"며 "인사드리러 왔는데 상당히 오해하고 있다"고 난처해 했다. 다만 그는 "헌법소원 판결에 따라 현재 가동 중인 헌법소원 특위 확대 여부를 결정해 추후를 도모하겠다"며 여운을 남겼다. 한편 퇴진운동의 주인공인 김종대 공단 이사장은 정 위원이 1인 시위를 위해 공단을 방문하기 5분 전, 서둘러 공단을 나섰다.

[공단-약사회, 환산지수 공동연구보고서] 약국에 근무하는 약사는 한달 평균 1385건을 조제하고 행위료로 866만원을 받는 것으로 나타났다. 약국당 약사수는 평균 1.34명이며, 처방전 한장을 조제하면 6334원을 행위료로 지급받는다. 이 같은 사실은 건강보험공단과 약사회가 공동으로 고대 산학협력단(책임연구자 최상은 교수)에 의뢰해 실시한 '약국 환산지수 표준모형 개발 및 진료비 예측가능한 제도연구' 보고서를 통해 드러났다. 5일 보고서에 따르면 올해 1분기 기준 약국당 약사수는 1.34명, 총 종업원수는 3.38명이었다. 약국은 한 곳당 월평균 1953건을 조제하는데 약사 1인당으로 환산하면 1385건으로 나타났다. 하루평균으로는 46.15건이었다. 또 약국당 행위료는 월평균 1237만원으로 약사 한명당 866만원꼴로 보상받았다. 약사 한명이 한달평균 1385건을 조제해 행위료로 866만원을 받는 셈이다. 이와 함께 처방전당 처방일수는 평균 10.97일, 처방전당 행위료는 6334원으로 나타났다. 또 약국당 월평균 총 급여비는 3604원으로 이중 66% 이상인 2405만원이 약품비로 추정됐다. 한편 분석대상 약국수는 총 1만5965곳이었는데, 이는 건강보험공단의 인력자료에 따른 것으로 조사대상 기간 약사수가 '0'이었거나 약사를 포함한 총 종업원수가 150명 이상이었던 약국수는 제외시켰다.

GSK의 백혈병 치료제 퓨리네톨정과 한미약품 항암제 팍셀주300mg이 임부금기에서 제외됐다. 반면 화이자의 난소암 치료제 토포테칸주4mg과 카보플라틴주는 임부금기에 새롭게 포함됐다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 DUR 점검에 따른 12월 적용 임부금기 급여의약품과 일반약 현황을 최근 공개했다. 전체 임부금기 급여약은 총 4093품목으로 지난달 4250품목에 비해 157개가 줄었다. 공개내용을 살펴보면, GSK의 백혈병 치료제 퓨리네톨정과 한국로슈의 항암제 후트론캡슐100mg·200mg이 항목에 추가됐다. 한국노바티스의 편두통약 카펠고트정과 항암제 젬시노빈주1g, 안과용제 인펙토후람점안액 및 인펙토후람연고도 목록에 신규등재 됐다. 한미약품의 항암제 팍셀주300mg과 LG생명과학의 고혈압 치료제 프레노말정과 전립선암 치료제 카스델정50mg, 태평약제약의 텔미사르플러스도 각각 임부금기 DUR망에 들었다. 대웅제약의 혈압강하제 카베디아정12.5mg과 쉐링푸라우코리아의 질염제 오베스틴질좌제도 포함됐다. 반면 화이자의 난소암 치료제 토포테칸주4mg과 화이자카보플라틴주, 전립선암 치료제 비노렐빈주는 빠졌다. 한편 일반약 DUR의 경우 총 1796품목이 망에 들었다. 부광약품의 해열진통제 타세놀이알서방정384.2.mg 등 9개 품목이 추가됐으며, 드림파마 치과용제 바이오돌연질캅셀 등 11품목은 대상에서 삭제됐다.

향후 총약제비·처방증가 분담조건 협상 방식으로 전환 제언 현재 단일 적용되고 있는 약국 수가를 경영 수준에 맞춰 현실화시키기 위해 약국을 6개 유형으로 분류하고 처방 집중률과 총행위료에 따라 차등화시켜야 한다는 연구 결과가 도출됐다. 이 연구에는 향후 보건당국의 지불제도 개편이 추진될 경우 총 약제비와 처방건수 증가에 대한 분담조건을 협상에 포함시키는 방향으로 가야한다는 방향성도 설정돼 있다. 건강보험공단과 약사회는 지난해 수가협상의 부대조건이었던 '약국 환산지수 표준모형 개발 및 진료비 예측 가능한 제도 연구'를 고대약대 최상은 교수팀에 의뢰하고 최근 최종 보고서를 내놨다. 최 교수팀은 약사 1인당 조제건수와 처방전당 조제일수 등 특성에 맞춰 총 6개 유형으로 분류, 제시했다. 약국 특성별 문전형 3개, 일반형 2개, 기타 1개로 분류 특성에 따라 분류된 유형은 ▲종합병원 문전약국 ▲병원 문전약국 ▲단일의원 문전약국 ▲다수의원 문전약국 ▲매약중심 약국 ▲기타 약국으로 문전약국은 병원 규모와 수 등 처방전 유입량과 특징에 맞춰 나눴다. 종합병원 문전약국은 평균 근무약사, 총 종업원수가 많고 약사 1인당 조제건수는 낮지만 약제비 총 지급액이 현저하게 높은 특징이 있다. 따라서 처방전당 조제일수가 길어 약사 1인당 행위료 소득이 높다. 병원 문전약국의 경우 종합병원 문전과 의원 문전의 특성 중간 수준이며 단일의원 문전약국은 대다수 약국에 속한다고 할 수 있다. 다수의원 문전약국은 처방이 다수 의원에 분산, 재고관리 등 의약품 관리비용이 단일 의원 문전약국에 비해 높은 편이다. 매약중심 약국은 약사 1인당 행위료 소득이 낮고 매약 위주인 약국으로 평균 근무약사와 총 종업원 수가 낮으며 기타 약국은 이 같은 유형화된 특성을 갖추지 않아 처방전 집중률이 높지 않다. 최 교수 팀은 이렇게 나눈 유형을 바탕으로 처방전 집중률과 총 행위료에 따라 차등화 하는 방안을 내놨지만 변수에 대한 시뮬레이션과 평가의 한계로 모형을 제시하진 않았다. 최 교수는 "이 유형을 바탕으로 수가를 차등화 하는 방안은 다양하게 고안될 수 있다"며 "시간과 자료의 제약으로 충분한 모형을 개발하는 데 한계는 있었지만 차등화 가능성을 볼 수 있었다"고 밝혔다. 약국 서비스, 수가와 연계…GPP 제정·DUR 활용해야 연구 결과에는 약사사회 당면한 사안들을 거론할 때 끊임없이 제기되고 있는 약국 서비스 문제도 수가와 연계시켜 인센티브로서 추가 지급해 질 관리를 함께 도모하는 방안이 함께 제시돼 있다. 우리나라 상황에서는 경증 및 만성질환 관리, 복약지도를 통한 약물 순응도 개선 등 약국에서 제공 가능한 서비스를 활성화시켜 지역사회 기반의 의료자원 활용을 효율화시킬 수 있다는 의미에서 약국 서비스 관리가 중요하다는 의미다. 최 교수는 "이를 위해 고급 약국 서비스에 대해 항목과 질적 수준에 대한 목표를 설정하고 이를 달성하는 약국에 인센티브 의미의 추가 수가를 지급하는 방안이 있다"며 "질과 성과에 따라 수가를 차등화하는 방안"이라고 설명했다. 서비스 범위에는 DUR이 포함돼 있다. 약국은 처방전 DUR의 2차 점검 수준에서 DUR이 시행되고 있는데 현재도 모색되고 있는 우수약국인증제(GPP)를 기준으로 '바람직한 약국 서비스 지침'을 개발하고 신청 약국에 대해 우선 적용하는 방식으로 고려할 수 있다. 이때 약국 서비스 지침에는 복약지도 및 만성관리 등 지역사회 기반 약국 프로그램을 강화하는 한편 현행 DUR 수행을 기본사항으로 포함시키는 방안이다. 또한 궁극적으로 약국경영 정보 공개도 포함시켜 경영 투명화를 유도하는 한편 이를 적정 보상의 근거로 삼도록 한다. "향후 환산지수 결정체계 개선 시 약국 총액관리제 모색해야" 최 교수팀은 한정된 건강보험 재정을 감안해 치열하게 논의되기도 했던 진료비 지불제도 개편을 대비한 약국 총액관리제 모색안도 제시했다. 예측가능한 진료비 규모를 산출해 최종적으로 목표진료비를 설정하는 방식에서 약국만의 특성을 고려해 설정하는 방식으로, 약사를 진료비 지급 직접대상으로 삼지 않고 있는 해외 사례에선 좀처럼 찾기 힘든 부분이다. 약국 총액관리제는 약국 조제료 증가에 대한 부분은 의사 처방에 큰 영향을 받는다는 점을 기본으로 전제하고 있다. 때문에 일차적으로 처방건수가 예상수준을 넘을 경우 일차적 책임은 의사에게 돌아간다. 여기에 처방건수 증가로 인해 총 조제건수가 증가하고 이로 인해 조제건당 비용수준이 낮아질 수 있다는 점을 고려해 약국 수가에 일부 반영할 수 있는 장치를 조건으로 넣는다. 최 교수는 "현재 협상을 통해 이뤄지는 환산지수 계약에서 향후 총 약제비와 이에 부속하는 처방건수 증가에 대한 분담조건을 협상하는 방식으로 전환하는 것"이라고 부연했다. 의사의 경우 진료비에 대한 총액과 총 약품비에 대한 합의가 포함되며 약국의 경우 총 행위료에 대한 합의가 이뤄지되, 처방건수 증가로 인한 행위료 초과분은 일정부분만 환산지수에 반영하는 방식이다. 이렇게 되면 약국은 합의된 총 진료비 안에서 약국 청구액 중 약품비는 100%, 행위료는 90%를 지급받게 되며 이때 행위료는 직전 결정된 환산지수에 의해 산정된다. 제도 시행 초기 제도 안착을 위해 대여금 제도를 운영할 수도 있다. 최 교수는 "기술적으로 총액에 대한 예측 모형과 이에 근거한 행위료 총액이 합의될 수 있다면 실행 불가능하진 않다"며 "협상 대표인 약사회가 회원들의 의사결정을 이끌어 낼 수 있는 지에 따라 실행 여부가 결정될 것"이라고 부연했다.