건강보험과 자동차보험이 개별적으로 운영돼 '나이롱 환자'와 의료과잉 등 도덕적 헤이가 팽배한 가운데 모든 심사를 심사평가원에 일괄 위탁하고 금융감독원과 정보공유를 통한 관리체계를 만들어야 한다는 주장이 제기됐다. 단, 기관정보 공유로 불거질 개인정보 유출 문제를 막기 위한 제도적 안전장치가 필수적으로 마련된다는 전제 하에서다. 김진현 서울대학교 간호대학 교수는 24일 오전 건강보험공단 금요조찬세미나에서 '자동차보험 진료비제도 문제점과 개선방안'을 주제로 한 발제에서 이 같이 주장했다. 우리나라는 건강보험이 먼저 도입된 후 이후 자동차보험이 구축된 선진국들과 반대로 60년대 이미 자동차보험이 도입돼 수가체계가 개별적으로 발전한 역사적 특성으로 수가와 심사, 종별가산율과 입원료가 건강보험과 다른 방식으로 적용되고 있다. 이에 따라 가짜환자 즉 '나이롱 환자'와 이에 따른 의료과잉 현상과 기왕증 논란, 사후관리 미흡 등 악순환이 지속되고 있는 것이다. 현재 국민권익위원회는 자동차보험 심사에 있어 심평원 역할을 강조하고 위탁하는 방향을 권고, 심평원은 관련기관과 협의해 준비하고 있다. 특히 금감원과는 가짜환자를 잡기 위한 업무협약을 별도로 맺은 상태다. 김 교수에 따르면 현재 우리나라 자동차보험 입원률은 일본에 비해 평균 8.5배 높다. 과거에 비해 자동차 기술의 발달과 교통법규 성숙 등으로 중증도(사망)가 줄었음에도 이런 현상이 지속되고 있다는 것이다. 기왕증과 관련해서도 김 교수는 "건강보험과 자동차보험 심사가 분리돼 기왕증 논란이 지속되고 있다"며 심평원 역할의 당위성을 언급했다. 김 교수는 "입원률과 일수에 대한 가이드라인을 잡고 자동차보험사는 심평원에 심사를 일괄위탁하는 것이 효율성을 제고하는 합리적 방안"이라며 "다만 기왕증 심사기준의 경우 더 명확한 심사기준을 별도로 설정해 진료비 떠넘기기를 원천차단해야 한다"고 밝혔다. 이와 함께 김 교수는 표준의료지침 및 약제처방지침, 비급여 가이드라인 또한 고도의 심사기술을 갖고 있는 심평원에 위탁, 개발시켜야 한다고 주장했다. 현재 서면으로 청구해 DB 구축이 안돼 있어 데이터 분석이 용이하지 않은 점을 감안, 전자청구 시스템도 정립시켜야 한다는 것이 김 교수의 제안이다. 특히 김 교수는 금감원과 심평원 간 의료기관 정보공유가 없어 가짜환자 또는 병실부재 환자를 제제할 방법이 없다는 점을 강조하며 부당 및 허위청구 기관에 대한 정보공유가 돼야 한다고 주장했다. 김 교수는 "요양급여 부당허위청구 기관에 대한 양 기관 간 정보공유가 필요하다"며 "단 개인정보 보호를 위한 제도적 안전장치는 분명히 마련돼야 한다"고 전제했다. 덧붙여 그는 "자보는 책임보험 성격이기 때문에 사회보험이나 마찬가지"라며 "진료비 관한한 관할 업무도 국토부에서 복지부로 넘겨주고 지급 청구 재원은 공단으로, 심사는 심평원에 몰아주는 것이 최종적 대안"이라고 밝혔다.

[단박인터뷰] 심평원 황의동 정보통신실장 건강보험심사평가원과 KT EDI 계약이 만료됨에 따라 오는 29일부터 건강보험 급여를 청구하는 모든 요양기관에서 무료 진료비청구포털 시스템을 이용할 수 있게 된다. 심평원이 자체개발한 진료비청구포털 시스템은 종전 EDI와 비교해 청구시간 3분의 1 단축, 기재착오 또는 오류에 의한 청구반송률 45.9% 감소, CT·필름 등 대용량 자료 전송 기능이 추가돼 요양기관에 빠르게 안착될 것으로 보인다. 다만 고성능을 자랑하는 이 같은 시스템이 무료임에도 의약사들의 의구심이 잔존하고 있는 상황이다. 심평원 정보 독점 의혹과 보완, 에러 등에 대한 불안감 탓이다. 이번 시스템 개발을 주도한 심평원 황의동 정보통신실장은 "의구심은 있을 수 있지만 결코 (지적되고 있는) 배경이 있는 것이 아니다"라며 사용해보면 자연스럽게 확산에 가속도가 붙을 것임을 자신했다. 다음은 황의동 실장과의 일문일답이다. -전자청구가 대다수의 청구방식으로 안착된 가운데 첫 무료 청구포털이 나왔다. 개발배경은. = 그간 요양기관이 심평원에 전자 급여청구를 하기 위해서는 KT 중계센터의 EDI를 거쳐야만 했다. 때문에 시간소요와 비용이 만만찮게 소요된 것이 사실이다. 때문에 요양기관들은 급여청구를 하는 데 왜 청구에 대한 비용을 요양기관에서 부담해야 하는지에 대한 민원을 끊임없이 심평원에 제기해왔다. 이에 따라 심평원은 그간 72억원의 개발비를 들여 무료 청구 시스템 개발에 착수했다. 그간 보안과 계약기간 때문에 준비기간이 다소 소요됐는데, 오는 29일 KT와의 계약기간 만료 시점과 동시에 무료 시스템을 오픈할 예정이다. -KT EDI와의 차별점을 보면 청구시간 단축과 무료 외에도 사전점검 서비스 통합제공이 있는데. = 심평원은 진료비청구포털로 청구오류 사전점검 서비스를 통합 제공할 예정이다. 요양기관에서 청구 시 자동으로 기재착오나 오류전송 및 반송 등을 점검해주는 기능인데, 모의운영 결과 절반에 가까운 45.9%의 감소치가 도출됐다. 현제 전체 청구건수의 0.7%에 해당하는 오류 반송 건에서 절반이 줄어든다는 점에 의미가 있을 것이다. 오류율을 해소하면 요양기관뿐만 아니라 심평원도 업무 과부화 해소에 일정부분 도움이 된다. -무료와 고성능이라는 이점이 있지만 청구정보가 집약되는 심평원인 만큼 이번 포털 개발이 의약사들로부터 의구심을 일으키고 있는 것이 사실이다. = 그렇다. 개발을 마치고 전국 시도 의약단체를 돌며 간담회를 가졌다. 간담회에서 단체장들은 '다른 병의원과 약국들 하는 것 봐서 하겠다'는 반응들이었다. 심지어는 "심평원이 청구포털 개발로 더 많은 정보를 요구하거나 뭔가 뒷 배경이 있는 게 아니냐"고 묻기도 했다. 이 시스템을 통해 심평원이 추가로 정보를 요구한다거나 청구의 근본 내용이 바뀌는 게 아니다. 이번 개발은 기술의 진보에 따른 시스템 진화 차원에서 해석해주길 바란다. 방대한 데이터가 집약된 심평원인 만큼 의구심은 있을 수 있다고 이해한다. 그러나 그간의 민원을 수렴해 청구비용으로 소요되는 기관 운영비용을 줄이고 사용을 쉽게 하고자 개발한 것이지 결코 뒷 배경이 있는 게 아니다. 더구나 이번 포털 시스템의 사용은 강제성이 있는 것도 아니다. 다만 서면청구가 대부분을 이루던 분업 초부터 현재를 되짚어 볼 때 전자청구 사용이 자연스럽게 주류로 이어졌던 일련의 흐름을 감안해 의구심이 풀리면 자연스럽게 확산될 것으로 본다. -포털 시스템의 안전성과 집중 청구기간에 대한 병목현상 우려는. = 이번 시스템도 DUR과 마찬가지로 암호·복호화로 설계됐다. 국정원 인증 3단계 시스템을 도입, 적용했기 때문에 최근 불거졌던 농협사태와 같은 일들은 없을 것이다. 심평원의 모든 시스템의 암호는 수시로 변경, 관리되고 있다. 이번 시스템 또한 다른 서버와 분리시켜 이렇게 운영될 것이다. 병목현상의 우려 부분의 경우, 그간 시범사업을 통해 월말과 월초 통상 벌어지는 집중청구를 모의운영 해봤지만 무리 없었다. 이런 의구심은 DUR 시스템에서도 불거졌었는데, DUR 개발 당시 우려했던 시스템 안전과 보안 문제가 이제는 사라지지 않았나. 마찬가지라고 보면 된다. -유지보수를 EDI와 같이 청구S/W 업체에서 하도록 했다. 업체 입장에서는 KT EDI가 당분간 유지되면서 이중 관리할 수 밖에 없게 됐다. 제도 수용에 문제는 없다고 보나. = 무리없을 것이다. 단순한 차원에서 유지보수가 이뤄질 수 있도록 이미 협조를 구했다. 업체들의 고충을 감안, 가능한 범위 내에서 무리없이 할 수 있도록 기본 모듈을 이미 배포하고 교육을 마쳤다. 업체는 대형 S/W사를 위주로 진행했으며 자체개발 S/W를 사용하는 대부분의 종합병원급 이상 기관들도 이미 모듈을 배포하고 교육을 끝냈다.

[심평원, 웹방식 무료 청구포털 시스템 공개] 분업 후 현재까지 요양기관 전자청구율이 99.9%에 이른 가운데 오는 29일부터 무료 전자청구 시대가 열린다. 그간 전자청구 전송은 요양기관-심평원 간 KT EDI를 이용, Web과 Van 두 가지 방식으로 전송이 가능했다. 때문에 이에 따른 서비스 이용료 문제가 요양기관의 또 다른 경비부담으로 이어져 왔다. 이에 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 23일 오전 자체개발 진료비청구포털 시스템 시연회를 갖고 무료 전자청구 시대의 개막을 알렸다. ◆요양기관 청구전송 이용료 '0원'…연 184억원 절약 = 무엇보다 진료비청구포털 서비스의 특징은 무료라는 점이다. 그간 요양기관은 KT에 청구전송에 따른 일정 사용료를 부담해 왔다. 문제는 사용료가 요양기관별 부담이 아닌 컴퓨터 대수(청구 컴퓨터 작동 대수)에 따른 책정이어서 적게는 기관당 연 300만원 선에서 많게는 1800만원의 사용료를 운영비용으로 감당해야 했다. 심평원이 추산한 2010년 기준 청구에 따른 소요비용은 요양기관만 181억원, 심평원 3억3000만원으로 총 184억3000만원이다. 그만큼 이번 무료청구 서비스로 인해 체감될 절감치는 상당할 것으로 예상된다. 다만 심평원은 유료일 지라도 EDI 사용에 익숙하거나 신뢰하지 못하는 기관, 또는 서면청구 기관 등의 개별 성향을 고려, 내년 말까지 EDI 계약을 연장해 동시 사용이 가능토록 했다. ◆청구시간 단축과 청구분 반송률 46% 감소 = 무료 외에 심평원이 기대하는 점은 청구시간과 오류율을 대폭 단축, 요양기관과 심평원 업무의 동시절감이다. 통상 KT 시스템이 요양기관-심평원 사이의 가교 역할이었다면 이번 진료비청구포털 시스템은 요양기관과 심평원이 직접 연동되는 방식이기 때문이다. 이로 인해 절감되는 청구시간은 최대 3분의 1 가량으로, 심평원 측 모의시험을 통해 도출됐다. 이와 함께 요양기관 청구오류 사전점검 서비스가 작동돼 기재착오와 오류로 인한 반송 조정률이 대폭 감소될 것으로 기대된다. 심평원 측은 "그간의 모의운영 결과 기본점검으로 오류 반송 건이 45.9% 감소됐다는 결과가 나왔다"고 부연했다. ◆요양기관 사진·필름 자료 웹으로 전송= 청구에 문제가 있거나 관련 자료 제출이 필요할 경우 그간 요양기관은 CD 또는 파일에 대한 우편 전송으로 이를 대체해야 했다. 특히 의료기관의 경우 대용량 CT 사진과 필름 등 제출해야 할 때 소요되는 시간적 경제적 비용이 만만찮았던 것. 이는 KT 전송 용량이 1회당 80MB 선으로 대용량 자료전송이 사실상 불가능했기 때문이다. 이에 심평원은 원활하고 신속한 전송 처리를 위해 1회당 500MB로 용량을 6배 이상 확장해 웹 전송을 구현했다. 심평원은 "사용 편의성을 지속적으로 모니터링해 용량을 계속 확대하는 방향으로 설계했다"고 밝혔다. ◆국정원 인증 3단계 보안 시스템 구현 = 이번 시스템도 DUR과 같이 암호·복호화로 설계됐다. 심평원 측은 "국정원 인증 3단계 시스템을 도입했다"며 "전자서명과 암호화, 키보드보안 등 단계별 보안 솔루션을 적용해 농협사태와 같은 정보 노출 사고는 결코 일어나지 않을 것"이라고 확신했다. ◆청구S/W 업체가 유지보수…또 다른 비용소요 배제 못해 = EDI와 달리 빠르고 오류율이 적은 무료 전자청구 시스템이란 점에서 심평원이 자체개발한 진료비청구포털 시스템은 빠른 기간 내 급속도로 확산될 것으로 전망된다. 다만 청구S/W와의 연동으로 청구가 가능하다는 기본 원리에 따라 유지보수는 기존 EDI와 같은 방식으로 청구S/W 업체들이 할 계획이다. 문제는 그간 KT는 이들 업체에게 유지보수비용 명목으로 연간 수억원 대의 수수료를 지급해왔다는 점을 감안한다면 업체들의 대응에도 주목할 필요가 있다. 심평원 시스템과 EDI 시스템의 유지보수를 동시에 관리해야 하는 업체들 입장에서 이를 계기로 사용료를 인상할 공산이 크기 때문이다. 약국가는 약사회 소유로 점유율 60%에 육박한 청구S/W PM2000이 무료이기 때문에 그 파장은 미미할 것으로 보이지만, 개원가는 그렇지 않다는 점에서 이 같은 움직임을 배제할 수 없는 상황이다.

요양기관이 현지조사를 거부한 경우 업무정지 기간을 현행보다 두 배 가량 확대하는 방안이 추진되고 있는 것으로 확인됐다. 또 진료비 확인신청에 따른 자료제출에 응하지 않는 의료기관에 대해서는 '디스인센티브'를 부과하는 방안도 검토되고 있다. 건강보험심사평가원은 최근 국회에 보고한 '2010 국정감사 시정 및 처리 결과 보고서'를 통해 이 같이 밝혔다. 국회는 앞서 국정감사결과보고서에서 부당청구에 대한 현장조사를 거부하는 경우 업무정지 기간을 늘리거나 별도 과징금 부과기준을 마련하라고 제도개선을 요구했다. 심평원은 이에 대해 "요양기관이 현지조사를 거부한 경우 업무정지 기간을 현행 1년에서 2년으로 확대하는 등 제재방안을 마련해 지난 3월 복지부에 보고했다"고 답했다. 진료비 확인신청 자료 미제출 기관에 대해 제재 대책을 마련하라는 국회의 요구에 대해서는 "자료 미제출기관에 대한 디스인센티브(과징금 등 벌칙조항) 관련 법령을 검토 중"이라고 회신했다. 또한 "자료제출 지연 등 비협조적인 요양기관에 대해서는 발생빈도에 따라 현지조사 대상기관으로 의뢰할 예정"이라고 답했다.

[검찰전담반 수사 현황 브리핑] 쌍벌제 시행 이후 최초로 의사 2명과 도매업체 대표가 구속 기소됐다. 또 같은 혐의를 받고 있는 의사 2명과 약사 1명, 이에 관여한 도매상 직원 등 6명은 불구속 기소됐다. 22일 서울중앙지검 '정부합동 의약품 리베이트 전담 수사반(반장 형사2부장검사 김창)'은 지난 2개월 동안 쌍벌제 시행 이후 리베이트 수수행위에 대한 단속 결과를 공개했다. 먼저 전담반은 2009년 1월경부터 쌍벌제 시행 이후 최근까지 지속적으로 전국 30개 병·의원 및 약국에 선급금 등의 명목으로 11억 8000만원 상당의 리베이트를 제공한 의약품 유통업체 S사 대표를 구속 기소했다고 밝혔다. 2012년 12월 경 납품업체를 변경하면서 S업체로부터 리베이트 선급금으로 2억원을 수수한 B병원 의사, 1억 5000만원을 수수한 C병원 개설자인 D의료법인 이사장 등 2명도 구속 기소됐다. 전담반은 쌍벌제 시행 이후 리베이트 수수 사실이 확인된 의사 2명과 약사 1명, 이에 관여한 도매상 직원 등 6명은 불구속 기소했다. 이밖에 전담반은 중견 제약회사인 K제약 대표와 시장조사업체 대표는 불구속 기소했다. K제약은 2009년 1월부터 2010년 12월까지 병·의원 및 약국에 38억원의 리베이트를 제공한 혐의를 받고 있다. 시장조사업체는 2010년 7월부터 12월까지 시장조사 방법으로 212명의 의사들에게 설문조사 대가 명목으로 건당 5만원씩 9억 8000만원 상당의 리베이트를 제공, 약사법 위반 공범으로 불구속 기속됐다고 전담반은 설명했다. 김창 형사2부장검사는 "S도매업체 리베이트 건은 쌍벌제를 적용, 의사와 도매업체를 구속한 첫 사례이며 K제약은 쌍벌제 이전 사건이나 지금까지 적발된 제약회사의 리베이트 사건 중 최대 규모이며 새로운 리베이트 유형을 적발한데 의미가 있다"고 말했다.