시민사회단체가 약제비 절감결과를 반영해 의원은 원칙적으로 1.2%만 수가를 인상해야 한다고 촉구하고 나섰다. 2012년 총액예산제 도입 목표로 공동연구를 추진하자는 제안도 내놨다. 경실련과 민주노총 등 8개 시민사회단체는 3일 오후 1시30분 복지부 앞에서 기자회견을 갖고 이 같이 요구했다. 이들 단체는 “협상이 결렬된 의원의 수가인상률은 원칙에 따라 1.2%가 돼야 한다”고 주장했다. 지난해 건강보험정책심의위원회(건정심) 부대합의에서 약제비 절감을 전제로 수가를 인상해줬고, 내년도 수가에는 절감결과를 반영하기로 한 만큼 예외를 인정할 수 없다는 것이다. 이들 단체는 “(의원은) 약제비 절감목표를 달성하지 못했다. 따라서 작년 부대합의 사항대로 2.7% 인상기준으로 미달성액의 50%를 차감해야 한다”고 주장했다. 이날 건정심 회의는 의료비 지출구조와 공급체계를 바로 잡는 계기가 돼야 한다는 제안도 내놨다. 이들 단체는 “현재의 낭비적인 지불구조와 왜곡된 공급체계로 인한 불필요한 지출을 대폭 손질할 수 있도록 사회적 논의를 진행해야 한다”고 지적했다. 이를 위해 ▲2012년 총액예산제 도입을 위한 공동연구 추진 ▲주치의제 시행을 위한 시범사업 실시 ▲의료전달체계 개편 ▲지역별 병상총량제 부활 등을 제안했다. 아울러 “이번 건정심부터는 아무리 큰 병에 걸려도 연간 병원비가 100만원이 넘지 않도록 힘을 모아가야 한다”면서 “비급여 포함을 목표로 본인부담상한제를 개선하되 먼저 현행 상한금액을 100만원으로 낮춰야 한다”고 주장했다. 한편 건정심은 이날 수가협상이 결렬된 의원급 의료기관에 대한 조정논의에 착수한다. 의사협회는 이와 관련 일차의료 활성화를 위해 최소 3% 이상은 인상해야 한다고 주장하고 있다.

대형병원 외래 경증환자 집중화 완화대책의 윤곽이 나왔다. 경증환자가 대형병원을 이용한 경우 외래 진료비 본인부담률은 최대 80%, 약값은 60%를 자부담하도록 상향 조정하는 방안이 핵심이다. 복지부는 이 같은 내용의 ‘대형병원 외래 경증환자 집중화 완화 대책’을 건강보험정책심의위원회(건정심) 제도개선소위원회에 3일 논의안건으로 상정한다. 또한 대형병원 외래이용 현황분석(11~12월), 각 방안별 재정추계 보완(12월), 제도개선소위 2차 토의(12월) 등을 거쳐 내년 2월 건정심 전체회의에 상정해 대책을 최종 확정한다는 계획이다. 정부가 제시한 외래 본인부담률 세부 조정방안은 초진환자와 재진환자로 나눠 접근된다. ◆경증환자 본인부담률 조정안=세 가지 방안이 제시됐다. 먼저 중증질환을 제외한 질환을 경증으로 간주하는 내용이다. 중증기준은 1년 이내 입원률 및 진료비 총액이 모두 상위 25% 이상인 상병을 중증으로 간주한다. 나머지는 경증이 되는 셈이다. 이 경우 중중외 질환으로 내원한 경우 본인부담률을 현행 50~60%에서 60~80%로 상향 조정한다. 두 번째 방안은 의원의 다빈도 50위내 상병을 경증으로 간주하는 내용이다. 물론 환자 개별 특성을 고려해 예외는 인정한다. 외래 본인부담률은 1안과 마찬가지로 현행 50~60%에서 60~80% 상향 조정으로 같지만 약값 부분이 추가된다. 경증 외래환자가 상급종합병원이나 종합병원에서 처방받은 경우 약값 본인부담률은 현행 30%에서 40~50%로 높인다는 것. 세 번째 방안은 다빈도 외래 상병 중 10개 내외의 초경증 질환을 분류하는 내용이다. 환자 특성은 고려하지 않는다. 초경증 질환으로 상급종합병원에서 외래 진료를 받으면 본인부담률은 현행 60%에서 전액(100%)으로, 약값은 30%에서 60%로 대폭 올린다. 종합병원의 경우 본인부담률 80%, 약값 본인부담률은 50%로 조정한다. ◆재진환자 본인부담률 조정안=두 가지 방안이 제안됐다. 첫 번째 안은 경증과 중증 구분이 애매하다는 전제하에 초진은 무조건 중증으로 인정하고 재진은 경증으로 간주하자는 내용이다. 재진환자가 상급종합병원 외래를 이용하면 본인부담률은 60%에서 80%, 종합병원에서는 60%로 상향 조정한다. 두 번째 방안은 검사결과 확인과 확정 진단을 통해 재진까지는 대형병원 진료 필요성을 인정하되, 이후에는 주기적 진료(약처방, 추적관리 등)이므로 대형병원에서 진료해야 할 필요성이 낮다는 판안에 따라 재재진 환자의 외래 본인부담률과 약값 본인부담률을 조정하자는 제안이다. 재재진환자가 상급병원을 이용하면 본인부담률은 80%, 약값 본인부담률은 50%로 상향되고, 종합병원은 각각 60%, 40%로 조정한다. 복지부는 이와 관련 “제도개선의 일차적 목표가 대형병원 외래 쏠림현상 완화인 점을 감안하면 의원의 다빈도 50위내 상병에 대해 외래 및 약값 본인부담률을 동시에 인상하는 것이 가장 효과적”이라고 제안했다. 이어 “본인부담증가 대상 폭이 상대적으로 넓고 증가폭도 높은 점을 고려할 때 초경증질환자 중심 적용 방안과 재재진 환자 외래 및 약값 본인부담률 인상안을 차선으로 검토할 만 하다”고 덧붙였다.

급여적용 요구가 거듭 제기돼왔던 말기 간암치료제 ‘ 넥사바’에 대한 급여 확대가 추진된다. 연간 예상 소요재정만 927억원에 달해 검토안이 확정될 경우 바이엘은 상당한 호재를 맞을 것으로 보인다. 3일 복지부가 건강보험정책심의위원회(건정심) 제도개선소위원회에 제시한 ‘2011년 보장성 확대계획안’에 따르면 이미 결정한 3630억원에다가 연간 1737억원의 재정이 소요될 것으로 예상되는 추가 보장성 확대 검토대상을 제시했다. 대상은 ▲최신 방사선 치료 기법 급여화(양성자 치료, 세기변조 방사선 치료)와 최신 암수술 급여화 437억원 ▲항암제(넥사바) 급여확대 927억원 ▲가정용인공호흡기 및 장류요루환자 요양비 지원 344억원 ▲폐계면활성제 급여인정 29억원 등이다. 복지부는 앞서 출산진료비 지원확대 600억원, 골다공증치료제 급여확대 1470억원, 당뇨치료제 급여확대 및 소아당뇨 관리 소모품 지원 560억원, 치료재료 급여전환(2단계) 1천억원 등을 내년도 보장성 계획으로 확정해 국회에 보고한 바 있다. 이와 관련 복지부는 “약제비 절감, 수가구조 합리화, 부정수급 및 과다의료이용 방지, 의료기관 종별기능 재정립, 지불제도 개편 등 건강보험 재정지출 합리화를 지속적으로 추진하겠다”고 밝혔다. 한편 건정심 제도개선소위는 이 같은 방안을 수용할 지 여부를 오늘(3일) 오후 논의하며, 원안이 통과되면 다시 건정심 전체회의에 상정돼 보장성 확대계획을 최종 확정하게 된다.

전국 349곳의 정신과 의료기관 총 6만8872병상 가운데 1등급 판정을 받은 기관은 69곳에 불과한 것으로 드러났다. 1등급은 서울 지역 보훈병원을 비롯해 강서필병원, 국립서울병원, 부산지역의 부산시의료원, 대구의료원 등이다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난해 9월부터 11월까지 의료급여 정신과 청구를 하고 있는 전체 정신의료기관 470곳 가운데 지표별 건수 10건 이상인 349곳에 대한 평가등급 결과를 3일 공개했다. 평가대상 470개 기관 중 병원이 전체 절반인 235곳으로 가장 많았으며 의원과 종합병원, 3차 기관 순이었다. 지역별로는 경기지역 116곳으로 최다를 기록했으며 입원 환자 5만8049명 중 83.8%가 병원 입원 환자였다. 평가결과에 따르면 총 5개 등급을 기준으로 전체 349개 정신의료기관 중 1등급을 차지한 우수기관은 단 69곳에 불과했으며 울산지역은 단 한 곳도 없었다. 1등급은 경기도의료원의정부병원 등 경기지역에 22.9% 가량인 80곳이 몰려 압도적으로 많았으며 경남이 9.7%에 해당하는 34곳, 서울지역이 9.2%에 달하는 총 32곳이 있었다. 전국 71개 의료기관이 2등급 판정을 받은 가운데 김포한사랑병원 등 경기지역이 13곳, 세이페병원 등 서울 12곳, 인천과 대구가 각각 7곳을 차지해 순위를 이어갔다. 3등급은 경기지역 17곳, 서울지역 8곳 등 전국 73곳에 각각 분포됐으며 4등급 또한 경기 17곳, 부산 5곳, 서울 4곳 순이었다. 전국 68개 의료기관이 최하 등급인 5등급을 판정받았는데, 경남도립정신병원 등 부산지역이 18곳으로 가장 많았으며 김포한누리병원 등 경기지역에 14곳이 몰렸다. 지난해 정신과 진료비는 1조7102억원이며 이 가운데 입원 진료비는 1조 1131억원으로 총 정신과 진료비의 65%를 차지해 증가세를 보였다. 환자 치료와 관련해 정신과 간호인력 1인당 1일 입원 환자 수는 기관 간 큰 편차를 드러났다. 대다수의 환자가 입원해 있는 병원의 경우 최소 7.6명부터최대 311.4명으로 기관 간 큰 차이를 보였다. 정신과 의사 1인당 1일 입원 환자 수는 기관당 평균 47.2명이었으며, 종별로는 3차기관 4.4명, 종합병원 22.6명, 병원 59.9명, 의원 42.5명이었다. 간호인력 1인당 1일 입원환자 수는 기관당 평균 10.1명이었으며 종별로는 3차 기관 4.6명, 종합병원 6.6명, 병원 10.2명, 의원 11.8명으로 집계됐다. 기관에 따라 최소 0.5명에서 최대 48.3명까지 차이가 나타난 것이다. 심평원은 국민들의 요양기관 선택에 참고할 수 있도록 결과를 공개하는 한편 의료기관에는 결과와 참고치를 제공해 질 향상에 활용토록 할 방침이다. 아울러 향후 의료급여 진료수가 개선 등에 반영될 수 있도록 제공할 예정이다. 한편 이번 평가결과는 심평원 홈페이지에서 병원별 평가등급 및 지표결과, 병상수, 의료장비, 의료인력 및 기타인력, 병원진료벙보, 병원위치 등을 확인할 수 있다.

병원 등 요양기관이 건강보험공단의 허위·부정수급 환수처분에 반발해 제기한 이의신청 건수가 38%나 급증했다. 환자들이 병원에 이의를 제기한 건수도 소폭 늘어났다. 공단이 3일 발표한 '2010년도 3/4분기 이의신청 발생·결정현황 및 사례 분석' 자료에 따르면 병원 등 요양기관이 공단에 제기한 보험급여비용 관련 이의신청은 3분기 33건이 발생해 전년 동기와 비교해 37.5%에 달하는 9건이 증가한 것으로 나타났다. 가입자가 병원 등 이용 관련해 제기한 보험급여 이의신청은 108건으로 전년도 같은 기간 대비 5.9%에 해당하는 6건이 늘었다. 이의신청 제기 건은 3분기에 606건으로 지난해 같은 기간 601건에 비해 0.8% 수준인 5건 늘었으며 최근 지속적으로 증가하던 보험료 부과·징수에 관한 이의신청은 304건을 차지해 8.7%에 해당하는 29건 줄었다. 총 이의신청 606건 가운데 피부양자 및 가입자 자격 등에 관한 이의신청은 161건으로 13.4% 수준인 19건 증가했다. 이에 대해 공단은 일용 근로자들의 권익보호 및 고액의 지역보험료 회피 방지를 위한 최근 사업장 지도점검 강화에 따른 직장가입자 자격 소급 취득 및 상실에 기인한 것으로 해석했다. 3분기에 처리가 완료된 건은 593건으로 전년도 같은 기간 665건 대비 10.8% 줄어든 72건이었다. 결정한 593건을 유형별로 살펴보면, 인용(일부인용 포함)은 7.4%에 해당하는 44건, 기각은 60%인 356건, 각하는 14.2%인 84건, 취하는 18.4%인 109건으로집계됐다. 인용률은 전년도 같은 기간 7.4% 수준인 49건와 동일했지만 취하율은 전년도 같은 기간 13.2%인 88건 보다 5.2%p 증가했다. 직권 시정조치 및 처분변경 등으로 취하 종결된 건을 포함해 신청인의 주장을 받아들인 실질 인용률은 25.8%에 해당하는 153건에 이르고 있어 전년도 같은 기간의 실질 인용률 20.6%보다 5.2%p 늘었다.