건강보험공단(건보공단)이 보험약 현지조사권에 눈독을 들였던 것으로 드러났다. 요양기관 뿐 아니라 제약과 도매상까지 포함하는 일체 권한이다. 장기적으로는 요양기관에서 사용하는 약제를 일괄 입찰해 낙찰가로 공급하도록 하는 방안도 검토할 필요가 있다는 야심을 드러냈다. 이 같은 사실은 건보공단이 박은수 민주당 의원실에 제출한 보험급여실 내부감사 결과를 통해 확인됐다. ◆실거래가 조사권=건보공단은 복지부의 자료제출 요구권, 현지 실사권을 위임받아 행사하되, 제약사와 도매상에 대한 자료제출 요구권, 현지실사권을 행사할 수 있도록 건강보험법을 변경하라고 보험급여실에 개선 통보했다. ◆이행명령신청제=심평원이 약가관리 업무를 제대로 이행하지 않는 경우 건보공단이 복지부장관에게 이행명령을 청구하면 복지부장관이 심평원에 이를 시행하는 제도다. 만약 심평원이 명령을 이행하지 않으면 이행강제금을 부과하거나 손해배상을 받을 수 있는 방안에 대해서도 검토하라고 감사실은 통보했다. ◆약가협상 전략=고가약을 대체할 것으로 기대했던 약제가 실제로는 저가약을 대체해 보험재정에 부담을 주거나 예상사용량이 조기에 폭증한 경우 즉시 재협상하는 방안을 모색할 필요가 있다고 지적했다. 대표적인 사례로는 ‘에소메졸’이 거론됐다. 이와 함께 연간 예상사용량 기간 종료시점부터 재협상 기간까지 제약사의 이득부분을 재협상 전략으로 활용해 모니터링 시점에서 협상완료 시점까지 업체가 얻게 되는 기간이익을 (재협상 전략에) 반영하라고 시달했다. ◆고가약 처방 방지안=저가약 처방 인센티브와 결합해 약제비 절감액의 일정비율을 수가협상에 반영하는 방법을 모색하라고 통보했다. 이는 실제 지난해 건강보험정책심의위원회 부대합의에 이미 반영됐다. 장기적으로는 요양기관이 필요로 하는 약제를 건보공단이 공개 경쟁입찰해 단가계약을 체결하고 (제약사가 요양기관에) 낙찰가로 공급하는 방식도 검토할 필요가 있다고 지시했다. 단기적으로 시범사업 방안을 검토하라는 의견도 덧붙였다. 건보공단 관계자는 이에 대해 “시장형실거래가제 등 다른 변경된 제도를 종합적으로 고려해 검토할 사안”이라고 말했다. 이 관계자는 “약가협상제도에 대해서는 내년 중 연구용역을 실시해 개선안을 마련할 것”이라고 귀띔했다.

전국 2만276개 약국 중 상위 30%인 6200곳에서 전체 약국 약제비 청구액의 70%를 독식하고 있는 것으로 나타났다. 반면 전체 약국의 40%인 8000여 약국은 전체 약제비 청구액의 10%만 점유, 동네약국과 문전약국의 불균형이 좀처럼 해소되지 않고 있는 것으로 드러났다. 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 2010년 상반기 구간별 약국 청구현황에 따르면 약국 6209곳이 총 3조3000억원을 청구했다. 약국 전체 청구액이 4조7211억임 중 무려 70%를 독식하고 있는 셈이다. 상위 30% 약국의 약국당 월 평균 청구액은 8871만원으로 약값을 제외한 조제료는 월 1694만원으로 나타났다. 연 평균 2억원의 조제수입을 올린다는 이야기다. 반면 하위 약국 8849곳은 올 상반기 4720억원을 청구해 10%의 점유율을 보였다. 약국당 월 평균 청구액은 963만원에 월 조제수입은 323만원에 그쳤다. 매약이 뒷받침 되지 않으면 약국 운영이 힘든 상황이다. 이에 대해 약국가는 층약국 개설, 약국 치고 들어가기의 잠재적 원인이 약국간 불균형에 있다며 8000곳의 약국이 상위 30%로 진입하려면 약국 이전 외에는 방법이 없다고 입을 모았다. 약국가는 아울러 약사회 정책 방향도 하위권 약국에 집중돼야 한다고 주장했다.

비급여 관리를 위해 진료비 신고를 의무화하고 지불단위 개편을 도입해야 한다는 의견이 제시됐다. '비급여 지출 현황과 관리방안'을 주제로 22일 오전 열린 건보공단 금요조찬세미나에서 계명대학교 은상준 교수는 발제를 통해 효과적인 비급여 관리를 위해 이 같은 의견을 개진했다. 발제문에 따르면 법정·임의 비급여 보장률은 평균 64.6%였던 2007년보다 2008년 62.2%로 하락했다. 이 중 입원 비급여 보장률의 경우 66.5%에서 1년 새 61.7%로 급격하게 떨어졌다. 본인부담률도 갈수록 높아지고 있었다. 2007년 평균 13.5%였던 비급여 본인부담률은 2008년 들어 1년 새 15.2%로 늘었다. 종별로 살펴보면 상급종합병원이 2%, 종합병원 2.3%, 병원 2.1%, 의원 1.7%씩 각각 증가했다. 법정 비급여의 경우 수가 산정기준이 없는 상태로 종별 차이가 발생하고 진료비 현황파악이 어려워 수가관리가 힘들어 기준 개선이 시급한 것으로 나타났다. 은 교수는 "선택진료비와 상급병상 이용료 등의 항목은 보험급여시책이나 원리에 부합되지 않다"면서 "비급여 진료비 유발 항목이 비급여 진료비의 41.2%를 차지하고 있는 점도 문제"라고 부연했다. 특히 법정 비급여 관리를 위해 진료비의 현황 파악이 중요하지만 현재 이에 대한 의무화 및 표준화 등이 제대로 갖춰지지 않아 세부사항 파악이 힘들다는 지적도 제기됐다. 따라서 은 교수는 법정 비급여 관리를 위한 방안으로 크게 ▲진료비 현황 파악 ▲일부 보험자 부담 급여화 ▲법정 비급여 기준 강화 등을 꼽았다. 은 교수는 "비급여 진료비 관리를 위해서는 항목별 이용량과 단가 등 상세 정보를 획득해 재정추계에 활용돼야 함에도 그러지 못하고 있다"면서 "의료기관의 비급여 진료비 신고 의무화로 항목 표준화를 실시해야 한다"고 제안했다. 임의 비급여의 경우 급여기준 초과 및 별도 산정 불가 항목에 대한 이용자 부담이 크고 미신고 신의료기술과 반려 항목이 시행되고 있어 위반 시 처벌 근거가 모호하다. 따라서 은 교수는 임의 비급여는 행위와 약제, 치료재료에 대한 기준을 의학적 근거에 기초해 재검토 해야 한다고 주장했다. 은 교수는 "의료적 비급여 진료에 대한 급여기준을 유연화 시키고 미신고 신의료기술과 반려 항목에 대한 처벌 규정을 만들어 관리를 강화해야 할 것"이라고 밝혔다. 이를 위해 은 교수는 총액예산제 등 지불제도 개편을 통해 임의 비급여 관리를 강화하는 한편 신고 활성화를 유도해야 한다고 강조했다.

건강보험공단(건보공단)의 약가협상 관련 기록이 제대로 보관돼 있지 않는 등 제도 시행이후 문서관리 체계가 엉망이었던 것으로 드러났다. 일부 신약은 가격협상 전략안에서 제시된 가격보다 비싸게 협상이 타결돼 전략상의 문제점도 노출됐다. 이 같은 사실은 건보공단이 박은수 민주당 의원실에 제출한 지난해 상반기 내부감사 결과를 통해 드러났다. ◆기록물 관리=약가협상 문서철에 관련 기록이 보관돼 있지 않고 담당자의 참고서류철에 결재를 받지 않은 문서와 뒤섞여 보관됐다. 또 협상전략안 작성부터 협상결과 보고까지 단계별 활동내역이 회의록이나 보고서로 기록돼 있지도 않았다. 이 때문에 협상단계에서 건보공단이 어떤 자료를 활용했는지조차 알 수 없었다. 특히 약가협상을 위한 중요 의사결정인 협상전략 확정이나 전략 수정에 대한 결재권이 위임전결규칙에 규정되지 않아 상임이사에게 구도보고로만 처리됐다. 일부 신약은 협상 전략안에서 제시된 가격보다 높게 협상이 타결되기도 했다. 실제 과민성방광치료제 ‘베시케어’는 전략안 최고 협상금액은 917원이었지만 합의가는 1061원으로 144원이 더 비싸게 타결했다. 당뇨약 ‘자누비아’도 25mg 최고 협상금액이 322원이었지만 86원이 더 높은 408원에 합의됐다. ‘케프라액’, ‘네비레트’, ‘클리바린’, ‘프레지스타’, ‘락티셀’, ‘엘모그란’ 등도 이런 경우에 해당됐다. ◆법인인감 및 사용인감계=협상단이 '법인인감'을 첨부한 사용인감계를 제출하지 않고 '사용인감'(막도장)으로 위임장이나 합의서 등에 날인한 경우도 다수 발견됐다. 협상이 타결된 73개 약제 중 16건은 위임장 작성시, 12건은 합의서 작성시 사용인감계가 제출되지 않았다. 법률상 하자있는 계약이었던 셈이다. 건보공단은 이에 대해 “문서철에 약제협상 관련 모든 기록을 유지·보관하고 협상 단계별 결정사항을 상세히 기록하라"고 개선 지시했다. 또 협상과정에서 제시가격을 수정할 때는 협상가격 결정범위내에서 수정하도록 하되, 긴급히 전략 수정이 필요하면 '전말'을 기록에 남기라고 주문했다. 아울러 “법적분쟁 발생이 예상되므로 위임장 합의서는 법인인감으로 날인하고, 부득이 한 경우 인감증명서와 사용인감계를 제출하라"고 강조했다.

오늘(21일) 오전 의사협회의 건보공단 기습방문을 지켜본 가입자 단체들이 "감정적 주장을 멈추고 자중하라"며 발끈하고 나섰다. 경실련을 비롯해 민주·한국노총 등 건강보험 가입자 단체들은 같은 날 오후 "의협의 항의방문을 단순하게 넘길 수 없다"며 이 같은 공동성명을 발표했다. 가입자 단체들은 "수가협상에 가장 불성실 했던 단체는 의협"이라면서 "유형별 계약제 이후 유독 의협만이 단 한 번도 자율협상을 체결한 적이 없다"고 밝혔다. 그간 계약을 체결해 온 타 단체들은 '국가 통제'에 의해 강압적으로 계약한 것이냐는 반문인 것. 단체들은 "이번 협상에 공단은 의협과 10여차례 이상 협상을 진행했음에도 이를 '일방통행'이라고 주장하는 것은 감정적"이라며 의협의 폄하발언에 대해 비판했다. 재정운영위원회의 법적 권한과 위상에 훼손과 관련해서도 일침을 놨다. 의협은 기습방문 당시 "이번처럼 재정소위가 수가협상장 옆방을 차지하고 올려줘라, 마라 한 적이 없었다. 재정소위에게 실시간으로 허락을 받고 와서는 '2% 올려 줄테니 싫으면 말고'식으로 일관하는 공단은 협상 당사자이길 포기한 것"이라고 강변한 바 있다. 단체들은 "가입자 대표로 구성돼 있는 재정위 의결을 따르는 것은 지극히 당연하다"면서 "의협은 더 이상 재정위의 위상과 법적 권한을 훼손하지 말고 자중하라"고 촉구했다. 이어 지난해 건정심 부대합의 사항이었던 약제비 절감과 이번에 공단이 요구했던 부대사항에 대한 의협의 비판에 대해서도 '아전인수'라고 밝혔다. 단체들은 "약값 절감 인센티브를 조건으로 수가인상을 요구했던 것은 바로 의협"이라면서 "마치 부대조건 자체 때문에 협상이 파행된 것으로 주장하는 것은 앞뒤가 안맞을 뿐만 아니라 아전인수 해석에 불과하다"고 비판을 가했다. 다음은 가입자 단체들의 공동성명서 전문이다.

암환자 수천명이 병원비 걱정없는 대한민국을 만들어 달라며 진수희 복지부장관에게 20일 청원했다. 5년 등록기간이 종료돼 암환자 산정특례에서 제외됐거나 배제될 가능성이 큰 환자와 가족들이 리콜형식의 제도 원상회복을 요청한 것이다. 한국환자단체연합회와 환자들은 청원서에서 “5년이 지난 후에도 암 재발 위험이 높아서 추적검사가 필요하다고 의료진이 판단한 경우와 암 합병증 치료가 필요한 환자에 한해 특례를 유지해 달라”고 밝혔다. 이들은 “잔존암이나 전이암이 없다고 해도 정기적인 추적검사는 암환자에게는 선택이 아닌 필수적인 치료의 일환”이라고 주장했다. 또한 “암치료의 대부분은 항암치료, 방사선치료, 장기이식 후에 발생하는 각종 합병증을 치료하는 것”이라면서 “합병증이 낫지 않아 계속 치료를 받아야 하는 환자는 경제적 부담이 가중될 것이 우려돼 오히려 산정특례가 필요하다”고 지적했다. 이에 앞서 복지부는 2010년 8월31일 기준 등록 5년이 경과한 암환자들에 대해 산정특례 혜택을 자동 종료되며, 잔존암이나 전이암이 있을 경우에만 재등록을 통해 혜택을 받을 수 있다고 발표했다. 이로 인해 최초 등록 암환자 21만여명이 순차적으로 특례에서 제외되게 됐다. 환자들은 이에 대해 “잔존암이나 전이암이 있어야만 재등록을 허용하고 재발위험이 높고 합병증이 심해도 잔존암이나 전이암이 없으면 재등록을 불허하는 비상식적 기준”이라고 반박했다. 또한 “이는 암 등록 후 5년을 경과한 21만여명의 환자의 외래병원비가 기존 5%에서 최대 60%까지 12배 인상되는 것을 의미한다”며 “암환자와 가족들 입장에서는 병원비 폭탄과 다름 아니다”고 주장했다. 한편 백혈병환우회 등 환자단체들은 그동안 복지부의 ‘등록기간 종료에 따른 암환자 산정특례 운용방안’에 반발해 개선을 요구하는 서명운동을 전개, 이날 서명에 참여한 9952명 중 7952명의 연명으로 청원서를 냈다.

올해 수가협상의 최대 수혜자는 병원이라는 주장이 제기됐다. 약제비 절감목표에 실패했음에도 불구하고 패널티조차 없이 예년 수준의 인상률에 합의했다는 것이다. 건강보험공단은 19일 설명자료를 통해 내년도 병원 수가를 1% 인상, 상대가치점수당 단가(환산지수)를 64.9원에 병원협회와 계약했다고 밝혔다. 병원급 의료기관 수가 1%를 인상하기 위해서는 1091억원의 추가재정이 필요하다. 주목할 것은 약품비 절감 모니터링 결과에 따라 패널티 -0.9%가 반영된 수치라는 점이다. 병원은 당초 올해 3~8월 처방약품비에서 1124억원을 절감키로 부대합의하고 지난해 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 1.4%라는 비교적 높은 수가인상 인센티브를 제공받았다. 하지만 병원은 약품비 절감은 커녕 오히려 1243억원의 추가지출을 야기했다. 이에 따른 패널티(디스인센티브)는 수가인상률에서 -0.9%를 삭감하는 내용이었다. 결국 건강보험공단과 병원협회가 합의한 수가 인상률은 이 삭감율까지를 감안한 것이어서 실제 인상률은 1.9%에 해당한다. 건강보험공단은 “약품비 절감 노력과 예측 가능한 지불제도 개선, 환산지수 공동연구 등의 부대조건 협력을 이끌어 냈다”면서 “의약단체가 진료비 지불제도의 문제점을 인정하고 제도 개선을 위한 공동의 노력에 동참하기로 한 것은 큰 성과”라고 평가했다. 특히 “보험재정 부담이 큰 병원협회와 1%의 수가협상을 체결한 부분은 수가인상에 따른 서민부담의 최소화와 경영수지 개선 필요성에 대해 양측이 인식을 공유한 결과”라고 설명했다. 시민단체 한 관계자는 이에 대해 “회계기준과 연계된 경영수지 개선은 감사원 지적에 따라 당연히 변경해야 하는 것이고 수가인상은 서민부담을 가중시키는 것이지 최소화하는 것과는 거리가 멀다”고 주장했다. 한 전문가는 “건강보험공단은 패널티를 감안한 수가인상률을 보상해줌으로써 건정심 합의사항을 사실상 무력화시켰다”고 지적했다. 더욱이 “내년도 약품비 모니터링 결과는 인센티브만 인정하고 디스인센티브는 제공하지 않기로 했다는 후문”이라면서 “약제비와 수가를 연계하기로 했던 당초 취지를 무색케했다”고 이 전문가는 주장했다. 건강보험공단은 병원 뿐 아니라 의원에 대해서도 약제비 패널티를 사실상 부여하지 않는 제안을 내놨던 것으로 확인됐다. 의원급 의료기관은 마찬가지로 지난해 건정심 부대합의에 따라 888억원의 약제비 지출을 절감하기로 하고 수가를 3% 인상받았다. 하지만 약제비 절감에 실패해 삭감율은 병원보다 더 높은 -1%나 됐다. 이에 대해 건강보험공단은 삭감율을 감안해 최종 2%, 실질적으로는 3% 인상안을 제시하고도 합의를 이끌어내지 못했다. 이중혜택을 제공했지만 보기좋게 거절당한 셈이다. 이와 관련 건강보험공단 재정운영위원회는 이날 수가계약 결과를 승인하면서 자율타결에 실패한 의원에 대해 건정심 부대합의를 원칙적으로 적용하겠다는 입장을 분명히 했다. 재정운영위 소속 위원들의 상당수가 건정심에 참여한다는 점에서 향후 논란을 예고하고 있다. 부대합의가 원칙적으로 적용될 경우 의원의 내년도 수가인상률은 건강보험공단이 제시한 2%보다 낮은 1.7%로 결정된다.