다양한 적응증을 보유한 약제에 대해 기등재약 목록정비가 최대 2회만 적용된다. 보건복지가족부는 1일 오후 2시 심평원 강당에서 '기등재 의약품 목록정비 본평가 방법론 설명회'를 통해 이 같이 발표한다. 31일 복지부에 따르면 여러 적응증을 가지는 약제라 하더라도 경제성평가는 최대 2회까지만 적용된다. 즉 약가인하는 최대 2회까지만 적용된다는 것이다. 또한 목록정비로 한 차례 가격이 인하됐다면, 같은 약제가 두 번째 평가 시 가격인하가 되지 않을 수 있다. 복지부 관계자는 "첫 번째 적응증 평가 시 자진인하를 통해 급여목록에 남았다면, 두 번째 평가 시 자진인하가 불필요한 경우도 발생할 것으로 보인다"고 예상했다. 효능군별 평가대상을 구체적으로 보면, 약제비 적정화 방안 시행일인 2006년 12월28일 이전에 등재된 품목에 대해서 목록정비가 시행된다는 것이 기본 원칙으로 제시됐다. 다만 ▲제네릭 ▲함량변경 ▲개량신약 ▲복합제가 적정화 방안 이후에 등재됐더라도, 오리지널이 적정화 방안 이전에 등재됐다면 조정 대상에 포함된다. 경제성평가의 평가지표는 가능한 경우 생존률 등의 최종지표를 사용하고, 효능군 특성상 최종지표를 사용할 수 없는 경우 중간지표가 사용된다. 고지혈증약의 경우 LDL 수치 등이 중간지표로 사용됐다. 다만 상대적 저가인 하위 25% 성분은 평가대상에서 제외된다. 효능군 내 분포를 감안해 저렴한 의약품은 기본급여된다는 것이다. 이의신청은 최초 약제급여평가위원회 심의 후 30일의 재평가 신청 기간 동안 가능하다. 복지부는 세부 경제성평가 자료를 제출하면 심층 검토하겠다는 방침이다. 이번 본평가 예외 약제로는 ▲퇴장방지 의약품 ▲희귀의약품 ▲응급의약품 등으로써 사회적 가치를 반영해 지속 급여된다. 한편 본평가 1차년도 대상 6개 효능군 가운데 고혈압치료제를 제외한 5개 효능군에 대해서는 오는 10월 연구용역이 완료될 전망이다.

최근 5년간 3회 이상 수시 개폐업을 한 약사는 총 500명으로 나타났다. 복지부는 이들에 대해 허위·부당청구 여부를 올 2분기에 조사할 계획이다. 29일 보건복지가족부에 따르면 '2010년 요양기관 기획현지조사'의 대상이 되는 수시 개·폐업 요양기관 조사 대상자는 총 1142명으로써 이 가운데 약사는 500명이다. 복지부는 "이러한 수시 개·폐업 기관은 허위·부당청구 개연성이 높다"며 "심사평가 및 사후관리대상에서 제외되기 위한 수단으로 수시 개폐업을 이용할 가능성이 높아 현지조사 필요성이 있다"고 밝혔다. 2005년 10월 실시한 수시 개·폐업기관 실태조사 결과, 30기관 중 20기관에서 면허자격정지 처분에 해당되는 허위청구 등이 확인돼 이번 조사는 병의원 및 약국을 대상으로 그 대상을 크게 확대한 것으로 보인다. 구간별로 보면 2005년부터 2009년 10월까지 1회 이상 개업 및 폐업을 한 약사는 총 4331명으로 집계됐다. 1회 개·폐업 경험이 있는 약사는 2723명이고, 2회는 1108명으로 나타났다. 이번 기획현지조상 대상인 3회 이상 개폐업을 한 약사는 ▲3회 327명 ▲4회 120명 ▲5회 25명 ▲6회 12명 ▲7회 7명 ▲8회 0명 ▲9회 9명 등으로 총 500명이다. 복지부는 "기획현지조사는 제도 운용상 필요하거나 사회적으로 문제가 야기된 사안 등에 대해 현지 조사를 실시함으로써 부당 청구를 사전에 예방하고 올바른 진료비 청구 문화를 정착하기 위해 실시하는 조사이다"고 밝혔다.

송재성 건강보험심사평가원장의 사퇴와 충북 영동대학교 총장 취임이 사실상 확정됐다. 학교법인 금강학원은 28일 이사회를 열고 송재성 원장을 차기 총장에 내정한 것으로 확인됐다. 송 원장은 지난 25일 전재희 복지부장관에게 사표를 제출하면서 사퇴 시기를 기다려 왔다. 사퇴 확정 시기는 청와대의 사표 수리에 달려있지만, 대학측이 차기 총장 선임을 기정사실화함에 따라 심평원 차기 원장 공모 등 후속 절차도 급물살을 탈 전망이다. 송 원장의 영동대학교 총장 취임식은 오는 18일로 예정돼 있다.

복지부와 심평원의 '의약품 유통조사'가 제주도를 제외한 전국 병의원·약국과 제약사 및 도매상을 긴장케 하고 있다. 요양기관은 리베이트를 제공받은 사실이 적발되는 것과 제약사는 리베이트 약가연동제의 첫 케이스가 되는 것이 아닌지 전전긍긍하는 모습이다. 28일 관련업계에 따르면 현재 조사팀은 대구 지역 소아청소년과 의원과 인근 약국을 조사했고, 거래가 있는 K약품에서 카드 마일리지 및 백마진 등을 조사한 것으로 전해졌다. 또한 거제 지역 병원급 이상 의료기관 2곳과 인근 약국들 및 관련 도매상을 지난 27일부터 오는 30일까지 조사할 것으로 알려졌다. 윤곽이 정확하게 드러나지 않았던 이번 유통조사의 면면을 짚어봤다. ◆조사팀 구성 및 일정= 복지부 인원 10명과 심평원 인원 30여명으로 구성된 조사팀은 4~5명이 한 조를 이루고 있다. 총 11개조는 지난 27일부터 오는 2월9일까지 제주도를 제외한 전국 각지의 ▲병의원 10곳 ▲약국 10곳 ▲도매상 9곳을 대상으로 조사를 실시한다. 조사팀은 구성원 대부분이 다른 조에서 조사하는 요양기관과 도매상이 어디인지 알지 못하는 상태로써 할당된 지역에서 조사를 진행하고 있다. ◆조사 상황= 이번 유통조사는 4개 지역에서 동시에 진행되는 것을 기본으로 계획됐다. 대상 의료기관을 중심으로 문전약국도 조사하고, 거래가 있는 도매상을 통해 확인하는 방식이다. 현재 복지부와 심평원은 대구 지역 대구 지역 소아청소년과 의원 1곳 및 인근 약국 1곳을 조사했고, 이들과 거래가 있는 K약품에서 카드 마일리지 및 백마진 등을 조사한 것으로 전해졌다. 또한 거제 지역 병원급 이상 의료기관 2곳과 인근 약국들 및 관련 도매상을 지난 27일부터 조사해 오는 30일에 4일간의 조사가 마무리된다. 이후 또 다른 지역들이 조사 대상에 오른 상황에서, 서울의 상급종합병원 1곳도 물망에 오른 것으로 전해졌다. ◆배경= 복지부와 심평원이 이번 조사와 관련된 내용에 대해 일체 함구하는 가운데 제약업계는 협회에 제보된 8개사 리베이트 건과 이번 유통조사가 밀접한 관련이 있다는 관측을 내놓고 있다. 당시 데이터마이닝 결과 상당한 혐의가 의심됐으나 물적 증거로 인정받지 못해 복지부가 직접 증거를 찾아 나섰다는 설명이다. 때문에 이번 유통조사는 당시 제보 내용에 언급된 요양기관과 도매상 등에 대해 집중적으로 이뤄지고, 새로운 데이터마이닝을 더해 처방을 자주 바꾼 요양기관이 포함됐다는 시나리오다. 이러한 가설은 이번 유통조사 대상이 되는 요양기관 명단을 확보한 일부 제약사들이 있다는 점에서 설득력을 얻고 있다. 하지만 대상 요양기관의 명단이 사실과 다른 점도 다소 발견되고 있어 백퍼센트 정확한 리스트는 아니라는 지적이다. ◆카드 마일리지= 대구 K약품에서 카드 마일리지에 대한 조사가 이뤄짐에 따라 전체 백마진으로 조사가 확대되는 것이 아니냐는 우려가 제기되고 있다. 하지만 사회적으로 용인되는 카드 마일리지, 즉 카드회사가 일반 거래 시 타업종에 제공하는 마일리지와 비슷한 정도라면 처벌받지 않을 가능성이 높다. 다만 이번 유통조사는 대부분 병원급 이상을 조사하고 있어, 조사대상 약국 또한 문전약국인 경우가 많다는 점은 백마진 처벌 가능성을 높이고 있다. 다수의 문전약국들은 동네약국에 비해 더 높은 백마진을 받는 상황에서, 복지부 전재희 장관이 수차례 "금융비용(백마진)은 리베이트"라고 강조한 범위에 포함되기 때문이다. ◆처분 및 처벌= 리베이트를 받은 의약사는 행정처분을 받을 전망이다. 관련 법령에 따르면 면허자격정지 2개월에 해당된다. 또한 정도가 심한 경우 검찰 고발도 가능한 상황이다. 리베이트를 제공한 것으로 드러난 제약사는 약사법 시행규칙상 판매질서 유지의무 위반으로 해당 품목 판매정지 1개월이 처분된다. 또한 도매상은 업무정지 15일에 해당된다. 특히 제약사에 대해서는 리베이트 연동제가 적용돼 최대 20%의 약가인하가 시행되는 첫 사례로 남을 가능성이 있다. 복지부 관계자는 "조사 결과 리베이트 사실이 적발된 경우, 해당 품목의 보험상한가는 관련 법령에 따라 인하된다"고 말했다.

허위 부당·청구 개연성이 높은 수시 개폐업 요양기관 대표자에 대해 기획현지조사가 오는 2분기부터 시행된다. 또한 일부 요양기관의 임의비급여에 대한 조사는 4분기에 이뤄진다. 보건복지가족부는 이 같은 내용의 '2010년 요양기관 기획현지조사 대상항목'을 28일 사전 예고했다. 대상항목으로는 ▲1분기 수시 개폐업 기관 ▲2분기 생협·사단법인 기관 ▲3분기 본인부담금 징수현황 등 3개 항목으로써 각 항목별로 30개 내외씩 기관을 선정, 조사할 계획이다. 복지부의 요양병원 개폐업 현황분석 결과를 보면 2005년부터 2009년 10월까지 최근 5년간 3회 이상 개폐업한 대표자는 1142명이고, 일부 대표자는 13회 이상 개폐업을 반복해 평균 개업 일수가 4.46개월에 불과한 것으로 나타났다. 복지부는 "수시 개폐업 기관은 허위·부당청구 개연성이 높고, 수시 개폐업을 편법진료 후 심사평가 및 사후관리대상에서 제외되기 위한 수단으로 이용할 가능성이 높다"고 지적했다. 2005년 10월 실시된 수시 개폐업기관 실태조사에서도 30개 기관 중 20개 기관에서 면허자격정지 처분에 해당되는 허위청구나 의료법 위반 등이 확인된 바 있다. 또한 지난해 10월 기준 의료생협은 118개, 사단법인기관은 202개에 대한 실태조사는 2분기에 이뤄진다. 의료생협 및 사단법인 기관은 비교적 개설이 용이해 사무장병원의 개설 수단으로 이용되는 사례가 있고, 의약품 허위 청구와 의사 면허정지 기간 중 진료 등 부당 청구 사례도 적지 않은 것으로 지적돼 왔다. 2008년 11월 실시한 의료생협 12개소에 대한 실태조사 결과 ▲내원일수 ▲물리치료 허위청구 ▲의약품 허위청구 등으로 8개 기관이 적발됐다. 특히 의료생협 설립 취지상 조합원이 주 진료 대상이 돼야 함에도 불구하고 84%가 비조합원인 것으로 드러났다. 사단법인 요양기관의 경우 2008년도에 비해 부당기관수 및 부당 건수는 다소 감소했으나 부당금액은 크게 증가하고 있다고 복지부는 설명했다. 3분기에는 본인부담금, 즉 임의비급여에 대한 실태조사가 시행된다. 복지부는 "진료비환불 관련 민원 발생순위와 발생처리 유형별 현황 등을 병원별로 통보해 자율 시정을 유도하는 진료비 확인 민원 발생 현황 통보제 등 정부의 노력에도 불구하고, 본인부담금 과다 징수 등으로 인한 환불처리건이 매년 크게 증가하고 있다"고 지적했다. 2005년 환불건수는 3248건, 환불액은 약 15억원에서 2008년 1만2654건 및 약 90억원으로 크게 증가했다. 복지부는 "진료비 민원 접수건이 증가하는 것은 국민 권리 의식 향상이외에도, 일부 요양기관의 임의 비급여 징수 등이 주 요인인 것으로 예상된다"고 강조했다. 한편 이번에 사전 예고된 내용은 의약단체에 통보된다. 이번 예고를 통해 조사대상기관의 예측가능성을 높이고 자율시정의 기회 제공이 이뤄질 것으로 복지부는 기대했다.

고혈압약 목록정비를 위한 본평가 연구가 사실상 마무리된 가운데, 비용효과성이 없는 품목은 급여목록에서 원칙적으로 퇴출될 전망이다. 계열별 효과 차이에 따라 차등 평가가 이뤄질 가능성은 열려 있으나, 시범평가 때처럼 개별 품목의 효과 차이는 별도 인정하지 않을 것으로 알려졌다. 스타틴계 고지혈증치료제 시범평가 당시 추가 임상자료에 따른 '리피토'(성분명 아토르바스타틴)의 약가인하율 축소가 일대 논란을 야기한 점을 감안, 본평가 원칙을 가능한 단순화하겠다는 취지로 풀이된다. 보건복지가족부와 건강보험심사평가원은 최근 기등재약 본평가 첫 효능군인 고혈압약의 효과 및 이상반응 연구용역 윤곽을 잡고, 업체 대상 설명회를 개최한다는 방침이다. 복지부가 2월 1일 심평원 대강당에서 1차년도 기등재약 본평가 전반에 대한 워크숍을 실시한 뒤 5일 심평원이 국립중앙박물관에서 고혈압치료제 연구용역 결과를 설명하는 수순이다. 보건당국은 이번 설명회를 통해 대략적인 평가 방향을 시사하고, 제약업체들의 의견을 수렴할 계획이다. 고혈압치료제의 경우 외국의 평가 경험과 고지혈증치료제 등을 중심으로 한 국내 시범평가 경험을 살려, 방법론적 대원칙을 따를 것으로 예상된다. 이에따라 상대적 저가 범위에 해당하는 의약품은 당연 급여 유지하고, 상대적 고가 의약품은 대체가능성에 따라 비용최소화 또는 급여제한 검토가 이뤄질 것으로 보인다. 동일계열 품목의 경우 성분별 가중평균가격을 기준으로 고가약 가격은 인하하되, 가중평균가 이하 가격은 유지하는 맥락도 동일하다. 한편 이번 평가에서는 계열별 효과 차이를 어떻게 반영하느냐가 변수가 될 전망이다. 복지부 관계자는 "고지혈증치료제의 경우 하위 25%를 상대적 저가로 구분했으나, 고혈얍약의 급여 여부를 1차적으로 가르는 상대적 저가 범위 등은 아직 확정되지 않았다"며 "상대적 고가 의약품의 세부평가는 대체로 시범평가 원칙을 따르되, 세부 평가 방안을 추가로 조율할 것"이라고 말했다. 복지부는 시범평가 당시 고혈압치료제부터 경제성이 불분명한 의약품을 목록제외하기로 해, 약가인하에 따른 급여 유지 사례는 없을 것으로 예상된다.