신약 가격결정 구조에 따른 문제점이 제기되면서 다양한 보완장치들이 잇따라 마련되고 있다. 심평원은 사전상담제를 통해 서류미비로 인한 절차지연을 최소화하고, 급평위 평가결과 중 일부내용도 공개한다. 투명성을 제고시키기 위한 조치들이다. 공단 또한 사전상담제를 도입해 약가협상 절차와 준비사항을 제약사에게 안내해 준다. 협상결렬시 등재절차를 처음부터 다시 밟아야 하는 불합리성을 없애기 위해 재협상제 도입도 추진 중이다. 업무중복을 줄이고 신약 등재업무의 일관성을 유지할 수 있는 방안을 마련하라는 감사원의 지적에 따라 자료공유와 의사소통이 비교적 확대되는 등 심평원과 공단간의 긴밀성도 나아졌다. 하지만 근본적으로 시스템을 '리세팅'해야 한다는 목소리는 여전히 만만치 않다. ◇의사결정 범위 재조정=제약계는 급여결정·가격협상 일원화를 시종일관 외친다. 등재절차의 연속성과 중복업부를 줄여 결과적으로 등재기간을 단축할 수 있는 유일한 길은 심평원이든 공단이든 한쪽으로 업무를 일원화해야 한다는 것이다. 다국적 제약사 한 임원은 “지난 2년 동안의 경험은 임상적 유용성, 경제성평가, 재정영향 분석 등을 감안해 급여여부 또는 가격을 결정하는 일을 한 곳으로 일원화하는 것이 합리적이고 정당하다는 것을 일깨워준다”고 주장했다. 이 임원은 “대신 임상적 유용성이나 경제성자료에 대한 검토는 별도의 기구를 통해 판단할 수 있을 것”이라고 제안했다. 다시 말해 임상적 유용성이나 경제성평가에 대한 검토는 외부에 맡기더라도 급여판정과 약가결정은 한 곳에서 진행해야 한다는 얘기다. 시스템 ‘리세팅’은 제약업계 뿐 아니라 건강보험공단의 관심사이기도 하다. 정형근 이사장은 최근 약가결정 구조에 있어서 보험자의 역할을 강조하면서 시스템 개선에 적극적인 관심을 거듭 표명해왔다. 공단 보험급여실 김경삼 실장은 “보험원리대로라면 보험약가에 대한 의사결정은 보험자인 공단의 역할로 봐야 한다”면서 “무엇보다 제약업계 등에서 제기하고 있는 불합리한 절차와 중복업무는 시급히 개선할 필요가 있다”고 말했다. 공단의 '리세팅' 전략은 두 가지 방안으로 요약된다. 하나는 제약사들의 주장처럼 약가결정권 전체를 공단 또는 심평원으로 일원화하자는 방안이다. 물론 공단으로의 이관이 솔직한 속내일 것이다. 이는 시스템을 실질적으로 '리세팅'해야 하기 때문에 많은 논의과정이 필요한 부분이어서 장기적인 과제로 넘길 문제로 보인다. 다른 하나는 급평위와 약가협상팀의 업무범위를 재조정하는 부분이다. 급평위가 임상적 유용성을 판단해 신약에 매긴 ‘유용성 등급’과 경제성평가 자료를 넘겨주면, 이를 근거로 공단이 가격협상을 진행한다는 방식이다. 여기에는 가격논의에 대한 급평위의 개입을 일체 차단해야 한다는 단서가 붙여있다. 공단 관계자는 “급평위와 공단의 업무분장을 이렇게 나눌 경우 급여등재 기간이 현재보다 축소되고 건강보험 원리실현에도 한걸음 더 나아갈 수 있을 것”이라고 주장했다. 이는 선진국들이 임상적 유용성이나 경제성평가, 가격결정을 하나의 기관에서 검토하고 결정한다는 점을 감안한 주장이다. 기관이 분리된 국가에서도 1차 기관은 의견을 제출하고, 2차 기관이 이를 참고해 가격과 급여등재를 최종 결정하는 구조를 갖고 있다. 프랑스가 대표적인 케이스. 1차기관인 CT는 임상적 유용성을 등급으로 평가해 상환가능성에 대한 의견을 2차 기관에 제출한다. 2차기관인 CEPS는 이를 받아 비용효과성, 대체약제의 가격, 예상판매량, 외국약가등을 종합적으로 고려해 급여여부와 상환등급을 정한다. 급평위 위원들은 그러나 현재의 이원화된 틀을 깨는 것은 옳지 않다고 이견을 나타냈다. 한 급평위원은 “영국 NICE의 의사결정 구조를 참고해 급평위 내에서 평가(어프레이절)와 판단(어세스먼트)를 분리할 필요가 있다”고 제안했다. 다시 말해 경제성평가 등은 대학이나 외부기관에 검토를 맡기고, 급평위는 이를 근거로 급여여부를 결정하자는 것이다. 약가협상과 최종 등재가격 결정은 고려대상이 되지 않는다. 다른 위원은 “급평위 내에 임상적 유용성과 가격·경제성을 판단하는 각각의 소위원회를 두고, 검토결과를 근거로 전체회의에서 심의할 수 있도록 절차를 세분화 할 필요가 있다”고 주장했다. 또다른 위원은 “과거 전문위원회처럼 공단과 제약사까지 참여를 보장해 급여판정과 가격결정을 동시에 진행하는 것이 더 합리적”이라면서 “필요한 경우 심평원과 공단 실무진이 공동으로 위원회 실무를 맡으면 될 것”이라는 방안도 내놨다. 심평원 이동범 이사는 이와 관련 “1기 급평위 운영실적을 평가한 뒤 2기부터는 전문 소위원회를 설치하기로 의견을 모았다”면서 “임상적 유용성과 가격·경제성을 평가하는 두 개 소위원회가 구성될 것”이라고 말했다. ◇자료공개 범위=약가 결정구조에 있어서 투명성은 제도시행 초기와 비교하면 상당부분 개선됐다는 평가다. 하지만 첫술에 배부를리 없다. 급평위 한 위원은 자료공개 범위를 지금보다 한층 확대할 필요가 있다고 지적했다. 전체 내용이 공개될 경우 위원들의 소신발언이 제한될 소지가 있어 올바르지 않지만, 투명성과 팽팽한 견제의 끈을 확보하는 차원에서 공개범위 확대는 필수적이라는 지적이다. 공단 협상과정에서 활용되는 자료는 더 심하다. 심평원은 공단에 급여결정 및 경제성평가 결과를 제공하지만 이조차 전체 자료가 아니라는 것. 통상 풀데이터는 복지부를 통해 비공식적으로 제공받지만, 그래도 공단은 나은 편이다. 협상 당사자인 제약사는 심평원으로부터 건네받은 자료만 테이블에 놓고 전쟁을 치러야 한다. 정보가 많은 쪽이 이기는 싸움이라고 한다면 제약사는 백전백패다. 그렇치 않아도 상대적 약자인 제약사 입장에서는 불만이 생기지 않을 수 없다. 정부 측 관계자도 이 점에 공감했다. 그는 “심평원이 급평위 평가자료 전체 데이터를 최소한 협상당사자인 공단과 해당 제약사에는 제공하는 것이 이치에 맞다”고 지적했다. ◇기타 의견들=급평위 위원들이 자료를 사전에 검토하는 시간도 태부족하다는 지적이다. 한 급평위 위원은 "현재의 가격 결정구조와 시스템이 그대로 유지된다면 위원들이 충분히 리뷰할 수 있는 시간적 여유를 충분히 제공해야 한다"고 말했다. 또 3~5시간 이상씩 진행되는 마라톤 회의에 대한 문제점도 제기됐다. 이 위원은 "대개 3시간이 지나면 넉 다운이 된다. 위원들도 사람인지라 집중력이 떨어질 수 밖에 없지 않느냐"고 반문했다. 이 때문에 소위원회나 심평원 실무검토에서 논란의 소지가 없는 안건들은 처리하고 중요안건만을 전체 회의에 회부하는 방안도 검토할 필요가 있다는 대안론도 나왔다. 이밖에 급평위 위원들이 노력과 시간을 투여하는 것에 비해 보상이 현실적이지 않다는 지적도 제기됐다. 급평위 위원이라는 신분자체가 명예로운 자리가 될 수 있고 또한 명예직으로서 만족감도 있겠지만, 현재의 실비수준에서 위원들에게 많은 시간적 부담을 감내하도록 요구하는 것은 무리할 수 있다는 것이다.