의약품 유통업체가 공급내역 보고를 할 때 거래가 없던 병·의원과 약국, 대한약사회 등으로부터 받은 반품 약도 '출고반품'으로 보고해야 한다.건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터 최근 '다빈도 유선 질의응답'을 공개했다. 이번 질의응답에는 지난해 4월부터 11월까지 8개월 동안 취합 한 것으로, 다빈도 40개 질의에 대한 답변이 실렸다.거래가 없던 요양기관이나 약사회 일괄 반품의 경우, 도매업체는 각각의 사업자등록번호 기재 후 공급 구분란에 '2(출고반품)'으로 공급내역 보고를 해야 한다.수출용의약품, 기부의약품, 군납품용 등의 의약품 또한 공급내역 보고를 해야 하는데, 수출용의약품인 경우는 '1', 기부의약품인 경우는 '2', 군납용 의약품인 경우는 '3', 개인용인 경우는 '4', 요양기관인 경우는 '5', 도매업체인 경우는 '6'을 기재하면 된다.기부의약품의 경우 기부받은 사업자명과 사업자등록번호를 공급받은자명과 사업자 등록번호란에 기재해야 한다.부득이한 사유로 거래명세서 날짜와 배송이 다른 경우에는 'ZQ' 코드를 기재하고, 거래명세서 보다 배송일이 늦은 경우 'ZC/실제 배송일자'를 기재해 보고하면 된다. 대신 증빙서류 보관은 필수다.낱개 단위 반품은 각 제품의 낱알단위(알, 개 등) 또는 건강보험 급여의 최소단위를 대표코드로 반품보고 하면 된다.공급내역 제출 후 수정이 필요하면, 공급일자 기준 다음 달 말 최종 확인 전까지 출고보고 정정 또는 취소가 가능하지만, 월별 마감 후에는 반송 신청 후 관리자 승인 절차를 거쳐 재보고해야 한다.공급내역 정정시 공급일자, 사업자번호, 공급구분은 수정 불가사항으로 필요 시 취소 후 재보고가 이뤄져야 한다.출하할 때 보고 시점을 묻는 질문도 있었는데, 출하는 생산자가 생산품을 시장으로 내어보내거나 실어 보낸다는 의미로, 출하 시 보고는 출하를 시작하는 시점에 보고를 원칙으로 하되, 익일까지 보고가 가능하다.의약품 매출이 발생하지 않아 공급내역 건이 없을 경우, 공급내역 없음에 대한 무실적 보고를 해야 한다.

화이자의 비소세포폐암 치료제 잴코리(크리조티닙)가 조만간 표시가격을 벗는다.2015년 5월 1일 환급형 위험분담제(RSA, Risk Sharing Agreement) 환급형(Refund)으로 들어온 잴코리는 계약 종료를 앞두고, 지난 1년 동안 심평원으로부터 RSA 적용 대상 여부, 임상적 유용성, 비용효과성 등에 대한 평가를 받았지만 결과는 좋지 못했다.7일 데일리팜 확인 결과, 심평원은 지난해 12월 20일 열린 제14차 약제급여평가위원회에 잴코리의 RSA 계약 만료를 결정했다.화이자 역시 심평원 측에 재계약 만료 의사를 밝힌 것으로 확인됐다.그동안 제네릭의 등재로 RSA 계약이 조기 종료된 사례는 있었으나, RSA 재평가 진행 이후 재계약으로 이어지지 못한 사례는 잴코리가 처음이다.심평원은 보건복지부 장관에게 잴코리 평가 결과를 보고했다. 복지부 장관이 건강보험공단 측에 약가협상을 명령하면, 건보공단은 일반약제 트랙으로 잴코리의 실제 보험상한가격을 협상하게 된다.잴코리의 RSA 계약 만료일은 오는 4월 30일로, 건보공단과 약가협상을 순조롭게 마친다면 상반기 중 일반약제로 급여목록에 새로운 가격으로 등재된다.

건강보험정책심의위훤회(이하 건정심)의 이상적인 모습은 무엇일까. 이를 논의하는 자리가 지난 7일 열렸다. 국회 보건복지위원장인 이명수 의원(자유한국당)이 주최한 '건정심 개편방안 모색 정책세미나'다.흥미로운 점은 공급자 측이나 가입자·정부 측 모두 현행 건정심에 개편 필요성이 있다고 인정한 것이다. 그러나 방향은 전혀 달랐다.쟁점은 크게 두 가지였다. 하나는 공익대표 구성 변경으로 대표되는 건정심 구조 개편이고, 다른 하나는 건정심의 역할 변경이다."공익대표, 가입자·공급자가 각 4명씩 추천하자"주제발표에 나선 이평수 전 대한의사협회 의료정책연구소 연구위원은 건강보험의 양대 당사자인 가입자와 공급자 대표가 동수의 위원을 공익대표로 추천해야 한다고 주장했다.현재 공익대표는 ▲대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명 ▲국민건강보험공단 이사장 및 건강보험심사평가원장이 추천하는 각 1명 ▲건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명 등이다.공급자 단체는 이 부분을 집중적으로 비판한다. 정부 측 위원 4명과 정부가 위촉한 4인 등 사실상 정부 측 인사 8명이나 마찬가지라는 비판이다. 대표적인 공급자 단체인 대한의사협회는 이를 문제 삼아 건정심을 박차고 나간 상태다.이평수 전 연구위원은 해결책으로 그는 공급자와 가입자가 추천하는 동수의 위원으로 공익대표를 위촉하는 방안을 제안했다. 가입자와 공급자 측에서 각각 4명씩 추천하자는 것이다.여기에 소위원회 혹은 전문위원회 운영도 적극 검토해야 한다고 그는 주장했다. 급여 결정을 예로 들면, 건정심은 급여기준에 대한 일반 원칙만 정하고, 가칭 '급여기준 소위원회'가 구체적인 안건을 심의·결정하는 식이다."건정심 구조 개선이 먼저" vs "기능 개선이 먼저"이어진 토론에서도 공익대표의 공정성이 쟁점이었다. 서진수 대한병원협회 보험위원장은 그 원인 중 하나로 공익대표들의 인력풀이 너무 적다는 점을 지적했다.그는 "현재 노조 대표로 민주노총·한국노총에서 각 1명을 위원으로 보내는데, 공교롭게 두 명이 모두 간호사다. 공급자대표 중 하나가 대한간호사협회라는 점을 감안하면 간호사 세 명이 회의에 참석하고 있는 셈"이라며 "구성의 비적절성이 극단적으로 드러난 것"이라고 비판했다.그는 또한 일부 위원들의 전문성이 떨어진다고도 비판했다. 사실상 가입자대표의 전문성을 지적하고 나선 것이다.그는 "건강보험 정책의 최종 결정 기구임에도 일부는 전문성이 떨어진다"며 "공급자의 경우 자기 분야에 대한 전문 지식이 있지만, 가입자단체의 경우 일부를 제외하고 전문성에 상당히 문제가 있다"고 꼬집었다. 가입자 위원을 대표해서 참석한 김준현 건강세상네트워크 공동대표는 건정심의 구조가 아닌 기능을 개편해야 한다고 주장했다. 건강보험의 지속가능성을 최우선 순위에 두고 기능 전환이 이뤄져야 한다는 주장이다.구체적으로는 건정심의 의결 기능을 배제해야 한다고 강조했다. 건정심은 주요 정책의 방향에 대해서만 심의·조정하고, 최종 결정은 보건복지부 혹은 건보공단 재정운영위원회로 이관해야 한다는 것이다.대신 건보료를 결정할 재정운영위원회 산하에 가칭 가입자위원회를 구성해 건강보험정책 전반을 주도할 건보공단에 일반 시민의 의견을 반영해야 한다고 강조했다."공익대표 선정 '최저임금위' 방식으로"신영석 한국보건사회연구원 선임연구위원은 공익대표 구성에서 정부 입김을 배제해야 한다는 공급자 측의 비판에 반박했다.그는 "지금 가장 논란은 공익대표다. 그러나 정부 입김을 배제할 수는 없다. 정부는 제도를 운영하는 당사자이면서, 궁극적인 책임을 지기 때문에 제3자로 물러나라고 하긴 어렵다"고 배경을 설명했다.그는 공익대표의 구성과 관련해 '최저임금위원회'의 방식을 차용하자고 제안했다. 그는 "정부 마음대로 한다는 비판에 대해선 최저임금위원회의 방식으로 위원을 구성하면 어떨까 하는 생각"이라고 말했다.그에 따르면 최저임금위원회는 정부가 우선 3배수로 위원을 선정한다. 이어 노사 양 진영에서 거부하는 사람을 제외하고 최종적으로 위원회를 구성한다.불편한 복지부…"공익대표로 정부가 누구 편든 적 있나"공익대표가 공정성·객관성이 떨어진다는 공급자 측의 비판에 대해 복지부는 불편한 기색을 숨기지 않았다.정경실 복지부 보험정책과장은 "공익대표의 선정과 관련해 불편하다는 말을 하지 않을 수 없다"며 "정부가 특정 단체나 입장을 편향적으로 대변한 적이 있나"고 반문했다.그는 "정부의 모든 정책에 있어 공익을 대변한다"며 "지난 15년간 건정심이 운영되는 과정에서 공익대표가 공급자와 가입자 사이에서 균형을 잡으며 공정하게 합의를 이끌어내는 등의 노력을 기울였다"고 목소리를 높였다.다만, 그는 변화 필요성에 대해선 인정했다. 그는 "15년 전 사회적으로 가장 적합한 모델로 현재의 건정심이 만들어졌다. 그러나 사회가 바뀌었다면 건정심도 그에 맞게 적절한 구조를 찾아야 한다"고 말했다.그는 "건정심의 기능을 어떻게 개편할지 큰 방향에서 논의가 필요하다"며 "전문성을 높이기 위해 별도의 사무국을 설치하거나 산하에 전문위원회·소위원회를 활성화하는 방안을 검토하겠다. 비공개에 대한 비판도 있어 가급적 회의 내용을 공개하는 방향으로도 개편을 검토하고 있다"고 덧붙였다.

건강보험정책심의위원회를 지원하는 별도 사무국이 신설될까. 보건복지부 측이 이에 대해 긍정적인 의사를 밝혀 귀추가 주목된다.정경실 복지부 보험정책과장은 7일 국회 의원회관에서 열린 '건정심 개편방안 모색 정책세미나'에 참석해 '건정심 사무국' 신설 가능성을 시사했다.건정심 위원들의 전문성이 떨어진다는 공급자 단체의 비판에 답변하는 중이었다. 정 과장은 "현재의 건정심의 형태가 만들어진 게 15년이 넘었다. 사회가 바뀌었다면 건정심 역시 논의를 통해 적절히 바뀌어야 한다"고 말했다.다만, 그는 건정심의 전문성이 떨어진다는 공급자 단체의 지적에 불편한 기색을 숨기지 않았다.정 과장은 "위원회의 전문성에 대한 지적이 있다. 가입자 대표의 경우 전문성이 떨어지는 것처럼 보일 수 있다"면서도 "기술적인 전문성이 조금 떨어지더라도 오랜 기간 활동하면서 판단에 대한 전문성은 갖췄다고 본다. 국민을 대표해서 객관적으로 판단하고 있다"고 반박했다.특히, 건정심 전반의 전문성을 제고하기 위해 지원 조직, 즉 '사무국'의 필요성에 대해 공감했다.정 과장은 "지원 역할의 경우 우리(복지부)도 조금은 부족하지 않았나 하는 판단이다. 정책 자료 등 의사 결정에 도움이 되는 지원조직이 있다면 전문성이 보완·제고될 것"이라고 피력했다.복지부가 건정심 사무국 신설 가능성 시사에 학계에서 깊은 공감을 표현했다.정책세미나에서 좌장을 맡은 박은철 연세대 교수는 "위원 각자의 전문성뿐 아니라 위원회 전체의 전문성을 높여야 한다"며 "이를 위해 사무국이 필요하다는 의견에 크게 공감한다. 사무국을 둘 수 있도록 법을 개정해야 가시적으로 건정심이 '개선됐다'는 평가를 받을 것"이라고 거들었다.

건강보험정책심의위원회 공익대표의 구성이 중립적이지 않다는 비판이 또 다시 제기됐다.이를 해결하기 위해선 건강보험의 양대 당사자인 가입자와 공급자 대표가 동수의 위원을 공익대표로 추천해야 한다는 주장이다.이평수 전 대한의사협회 의료정책연구소 연구위원은 7일 국회 의원회관에서 열린 '건정심 개편방안 모색 정책세미나'에서 주제발표를 통해 이같이 주장했다.건정심은 건강보험 급여와 보험료율 등을 심의·의결하는 기구다. 현재 건정심은 크게 세 가지 기둥이 떠받치는 형태다. 가입자대표, 공급자대표, 공익대표 각 8인씩이다.세 당사자가 힘의 균형을 이루는 것처럼 보이지만, 실은 그렇지 않다는 지적이 꾸준히 제기됐다. 특히 논란이 되는 것은 공익대표다.공익대표는 ▲대통령령으로 정하는 중앙행정기관 소속 공무원 2명 ▲국민건강보험공단 이사장 및 건강보험심사평가원장이 추천하는 각 1명 ▲건강보험에 관한 학식과 경험이 풍부한 4명 등이다. 정부 측 위원 4명과 정부가 위촉한 4인 등 사실상 정부 측 인사 8명이나 마찬가지다.나아가 정부가 가입자대표로 시민사회단체를 선정할 때 재량권을 남용한다는 지적도 제기되는 상태다. 그 결과, 24명이 참여하는 표결에서 사실상 16 대 8로 일방적인 의사 결정이 된다는 지적이 제기된다. 현재 대한의사협회는 이런 이유를 들어 건정심에서 탈퇴한 상태다.이평수 전 위원은 "공익대표의 중립성과 객관성이 현저히 낮다"며 "이 문제는 감사원의 지적으로도 이어졌지만, 건정심 구성은 현재까지도 변하지 않는다"고 비판했다.이에 대한 해결책으로 그는 공급자와 가입자가 추천하는 동수의 위원으로 공익대표를 위촉해야 한다고 제안했다. 가입자와 공급자 측에서 각 4명씩 추천하자는 것이다.가입자대표 역시 정부의 임의성을 배제할 수 있도록 기준을 마련해야 한다고 주장했다. 가입자대표 단체의 연합체로 하여금 일정 수의 위원을 추천하도록 하는 식이다.여기에 소위원회 운영도 적극 검토해야 한다고 그는 강조했다. 급여 결정을 예로 들면, 건정심은 급여기준에 대한 일반 원칙만 정하고, 가칭 '급여기준 소위원회'가 구체적인 안건을 심의·결정하는 식이다.이 전 위원은 "건강보험의 특성상 이해당사자들의 갈등은 필연적으로 발생한다"며 "이들의 갈등을 방지하고 조정하는 기본 틀은 법이 제시해야 한다"고 주장했다. 그는 이어 "법을 집행하는 정부는 법의 구체적인 집행 기준·원칙을 마련하고, 이를 공정하게 적용해야 한다"고 덧붙였다.

메르스(MERS) 사태 이후 요양기관에 조기지급(가지급)했던 요양급여비용이 종료됐다.건강보험공단 급여지급부는 그간 실시했던 메르스 급여비 가지급분 지급을 중단한다고 요양기관에 안내했다.가지급은 당초 정부가 메르스 등 예상치 못한 사태로 인해 요양기관이 감당해야 하는 손실을 최소화 하기 위해 일시적으로 마련한 급여 지급 장치였다. 공단은 사태가 가라앉으면서 가지급 종료가 충분한 것으로 판단했다.가지급 기준은 심사평가원 청구 접수분 기준으로 12월 31일자다.공단은 이달부터 요양기관이 급여비 청구 후 법정심사기간(정보통신망 청구15일)이 경과한 경우에 대해 요양기관의 원활한 운영을 위해 급여비의 90%를 일정 지급 처리기간을 거쳐 우선 지급하고 추후 심사 결과에 따라 정산하겠다고 밝혔다.

만성 통증으로 마약성 진통제를 12개월 이상 장기간 복용 하는 환자가 100명 중 8.6명에 달했다. 성별로는 남성이, 연령군별로는 70세 이상인 환자가 마약성 진통제를 장기간 사용했다.마약성 진통제를 장기간 처방 받은 환자들은 '트라마돌'을 가장 많이 복용했다.이 같은 경향은 이화여자대학교 최남경 연구책임자와 서울대병원 김미숙 연구실무자가 건강보험심사평가원과 진행한 '2018년 HIRA 빅데이터 분석 협업 과제' 사례를 통해 드러났다. 심평원이 최근 발간한 'HIRA 빅데이터 브리프'를 보면, 연구진들은 2015년부터 2017년까지 심평원에 청구한 자료를 바탕으로 만성 비암성통증으로 마약성 진통제를 처방 받은 환자의 특성, 지역별, 월별 처방양상을 분석했다.만성통증 발생 이후 2016년 처음 마약성 진통제를 처방 받았던 환자는 6만9898명으로 2017년 12월 31일까지 마약성 진통제 추적관찰기간 동안 마약성 진통제 처방에피소드를 확인한 결과, 8.6%인 5984명이 12개월 이상 장기간 복용한 것으로 나타났다.마약성 진통제 장기간 사용 환자 중에는 의료보호 대상자나 동반질환이 많은 환자 비중이 높았다.마약성 진통제를 12개월 이상 장기간 복용한 환자와 그렇지 않은 환자의 첫 마약성 진통제 처방패턴을 비교한 결과, 대부분의 환자가 비교적 중독성이나 부작용이 덜한 트라마돌을 처방 받았다.마약성 진통제 첫 처방 시점에서 지속형 처방제를 처방 받는 환자도 10% 가깝게 집계됐다.의료기관 종별로는 종합병원 이상에서 마약성 진통제를 처방받기 시작한 환자 중에서 장기간 처방 환자의 비율이 높았으며, 장기간 처방 환자가 만성통증 발생 이후 조기에 마약성 진통제를 처방받기 시작한 것으로 나타났다.마약성 진통제 첫 처방 이후 122개월 간 월별 처방환자수를 파악한 결과, 일회적으로 마약성 진통제를 처방받은 환자로 인해 첫 1개월 이후 급격히 처방 환자수가 감소했고, 간헐적으로 처방을 받는 환자도 상당수 있었다.연구진은 "상당수의 민성통증 환자에서 마약성 진통제를 장기간 복용하는 것으로 나타났으나, 비마약성 진통제에서 약한 진통제로 이어지는 등 비교적 적절히 처방되고 있었다"며 "마약성 진통제의 경우 장기간 복용에 대한 이득이 명확하지 않기 때문에 처방에 주의를 기울여야 한다"고 밝혔다.

경기도 성남시가 '아동 의료비 본인부담 100만원 상한제'를 전국 최초로 도입한다. 만 18세 미만 아동·청소년의 연간 의료비 본인부담금이 100만원을 초과할 경우 그 비용을 시에서 지원하는 내용이다.성남시는 오는 7월부터 이같은 내용의 사업을 진행하기 위해 최근 행정절차에 착수했다고 6일 밝혔다. 아동·청소년 의료비 100만원 상한제는 은수미 시장의 공약이었다.제도가 시행되면 성남시에서 15만6000명이 혜택을 받을 것으로 예상된다. 성남시가 국민건강보험공단으로부터 건네받은 자료에 따르면, 성남지역 내 18세 미만 아동·청소년 가운데 의료비를 연 100만원 이상 지출한 인원은 7100명이다.이들이 100만원을 초과해 지출한 의료비는 연 74억원에 달한다. 이 가운데 실손보험이나 국가보조를 제외하면 15억원을 본인이 부담했다.이를 근거로 성남시는 올 7월부터 12월까지 6개월분 사업비로 7억5000만원을 상반기 추경을 통해 확보하기로 했다. 또, 당장 이달부터 보건복지부와 제도 도입을 위해 협의를 진행하고, 시의회에 3월 안건을 제출할 계획이다.이와 함께 필수 비급여에 대해서도 지원을 확대하기로 했다. 본인이 부담하는 의료비가 연간 5000만원을 초과할 경우 심의위원회 심의를 거쳐 지원 여부를 결정하기로 한 것이다. 다만, 미용과 성형, 일부 선택진료는 지원 대상에서 제외한다.성남시 관계자는 "아동·청소년 본인부담 100만원 상한제는 전국 지자체 가운데 성남시가 최초로 추진하는 아동복지사업"이라며 "의학적으로 꼭 필요한 진료만 지원하는 만큼 과잉진료로 인한 부담은 없을 것"이라고 말했다.한편, 대통령 직속 저출산고령사회위원회는 지난달 초등학교 입학 전 아동에 대한 의료비를 정부가 전액 지원하는 방안을 추진하겠다고 밝힌 바 있다.

[2018년 3분기 심평원 진료비통계지표]올해 1월부터 9월까지 의원급 의료기관의 월평균 급여 진료매출은 3593만원 수준으로 집계됐다. 하루 평균 내원객은 45명 정도였다.7일 데일리팜이 건강보험심사평가원의 '2018년 3분기 진료비통계지표'를 분석한 결과, 3분기까지 심사금액 규모는 65조4000억원으로 의원 요양급여비용은 11조2107억원을 차지했다.의원 표시과목별 상반기 월평균 진료매출(단위 곳, 천원, %) *비고: 진료비는 비급여를 제외하고 보험자 부담치와 (법정)본인부담금을 합한 것임. 의원의 입원, 외래를 합한 실적임. 일반의의 경우 미표시 전문의 포함.데일리팜은 기관당 매출분석을 위해 의원 3만1564개소의 외래 심사실적을 활용했다. 요양기관 현황은 국가통계포털 지난해 3분기 자료로, 예방의학과를 제외한 24개 표시과목이 대상이다.분석결과, 전년 동기 대비 요양급여비용 청구가 3728만원에서 3593만원으로 평균 3.6%p 감소했다. 가장 큰 감소세를 보인 과목은 외과로 32.4%p 이상 줄었다.2017년 3분기 누적 월평균 7000만원 이상을 청구하면서 부동의 급여매출 '1위'를 기록하던 안과 또한 지난해 20.1%p 매출이 감소했다.의원 10대 표시과목 중 전년 동기 대비 매출이 성장한 진료과는 내과, 이비인후과, 피부과, 비뇨의학과 등 4개 과목으로 비뇨의학과가 9%p 성장했다.지난해 3분기까지 월평균 급여매출 1위를 기록한 정형외과는 전년 동기 대비 10%p 이상 매출이 줄었다. 지난해부터 MRI, 초음파 급여화 등 정형외과 수가와 가장 밀접한 보장성 강화 정책이 본격적으로 시행됐지만 오히려 급여매출은 줄어든 아이러니한 상황이 발생했다.비급여 진료가 많은 성형외과의 경우 월평균 급여매출로 85만원만 잡혔다.기관당 일 평균 환자수는 45명으로 이비인후과가 88명으로 가장 많았다. 이어 정형외과 88명, 소아청소년과 75명, 내과 72명 정도로 나타났다.한편 이번 통계지표의 과목별 청구기관 수는 타 지역 간 폐업 후 재개설한 곳 등이 일부 중복 산출됐다. 법정본인부담금이 포함된 수치로, 일반의는 미표시 전문의가 포함됐다.