각 협상단, 가이드라인 7천억대-평균 인상률 2% 초반대 전망 의약단체들은 유형별 수가협상을 채비하는 시기였던 지난 달부터 건보공단 재정운영위원회가 정하는 추가소요재정분( 벤딩, bending) 폭을 늘려야 한다고 일제히 한목소리를 내고 있다. 재정위 벤딩은 일종의 가이드라인으로, 건보공단이 협상에 임할 때 미리 추가재정 상한선을 두고 그 이상을 넘겨 합의하지 못하도록 돈을 묶는 기전이다. 따라서 재정위가 벤딩을 크게 잡더라도 건보공단이 최종 폭을 적게 설정하면 수가 인상률은 제한될 수 밖에 없다. 그럼에도 불구하고 의약단체 수가협상단은 각각의 점유율에 관계없이 벤딩 폭(규모)을 늘려야 한다고 한결같이 주장한다. 왜일까. 유형별 수가협상 시작 이래 보건기관과 조산원을 제외한 요양기관들은 1~3%대의 인상률로만 계약할 수 있었다. 단순 인상률 수치로만 보면 매우 미약하지만, 총액으로 보면 얘기가 다르다. 2014년 수가 인상 총액은 2011년과 비교하면 비약적으로 커져 그 격차는 무려 3287억원에 이른다. 이는 곧 인상률보다는 총액이 커야 요양기관 실제 급여소득이 늘어난다는 것을 의미한다. 실제로 약국의 경우 2014년 당시 2.8% 인상률로 2013년 2.9%보다 0.1%p 인상률이 낮았지만, 실제 가져간 금액은 3억원 더 많았다. 올해 수가 또한 3%로 지난해 수가 3.1%보다 적었지만 총 규모는 21억원 늘어났다. 기관수가 감소하거나 정체된 상황이라는 점을 감안할 때 실리 있는 결과였다. 이는 곧, 인상률과 무관하게 총액이 늘면 '이기는 싸움'이 된다는 것을 의미한다. 최종 추가소요 점유율이 높은 병원·의원급과 인상률 상위를 점하고 있는 약국 유형 협상단들이 벤딩 규모 확대를 아젠다 삼는 핵심 이유다. 한 의약단체 협상단은 데일리팜과의 만남에서 "인상률은 회원들이 직관적으로 수가 소득을 이해할 수 있는 수치이지만 보여지는 수치의 왜곡이 심해서 협상 타결 후 본의아니게 내홍을 겪기도 한다"며 이를 뒷받침 했다. 여기에도 함정은 있다. 지난해 재정위가 7000억원대를 설정했지만 건보공단 협상단이 이를 6500억원대로 묶어 2015년보다도 총액을 182억 줄인 것은, 벤딩 규모와 무관하게 반전 가능성이 있다는 것을 의미하기 때문이다. 이를 달리 해석하면 벤딩 규모가 커질수록 건보공단의 인상률 재량권이 커지고, '+α'를 기대하는 의약단체 협상단의 보험자 눈치보기가 심화될 수 밖에 없다. 그럼에도 불구하고 의약단체들은 재정위 벤딩 폭을 늘려야 한다고 일관되게 강조한다. 보험자가 재정위의 가이드라인을 중간에 재설정해 돈을 남긴다고 하더라도 한계가 있으므로, 결국 요양기관이 가져가는 총액은 늘어날 가능성이 농후하다는 이유가 그것이다. 한 의약단체 수가협상단은 "지난해 협상 당시 공단이 재정위 벤딩 7000억원을 무려 500억원이나 줄여서 각 유형에 나눠줬었다"며 "하지만 총액이 커지면 유형들이 얻어가는 규모도 커져서 결과적으로는 이익이다. 낙수효과는 있다"고 강조했다. 한편 오늘(23일) 재정운영위원회는 건보공단에서 소위원회를 연다. 여기서 이번 수가협상에 가이드라인으로 제시될 벤딩 폭이 최종 설정될 가능성이 크다. 요양기관 협상단들은 올해 전망치를 7000억원 초반대로 잡고, 전체 수가인상률을 평균 2% 초반대로 전망하고 있다.

고혈압·당뇨 환자를 대상으로 한 '의원급 만성질환관리제도'에 참여한 환자들의 외래진료 지속성은 10배, 투약순응도는 1.3배까지 높아진 것으로 나타났다. 사업효과가 입증된 것이다. 건강지원서비스와 결합하면 치료지속성이 더욱 배가되는데, 이 결과를 토대로 대상 질환군을 점증적으로 확대하거나 환자 참여를 독려할 인센티브가 필요할 것으로 보인다. 건강보험공단이 지난 12월 4월부터 시행하고 있는 고혈압·당뇨 환자 대상 '의원급 만성질환관리제 및 건강지원서비스' 제도를 평가한 '만성질환관리제를 통한 건강지원서비스의 의료이용 효과 분석' 연구결과 이 같은 함의점이 나타났다. 22일 건보공단에 따르면 이번 연구는 2012년부터 2013년까지 '의원급 만성질환관리제'에 참여해 진료비 경감 혜택을 받은 고혈압·당뇨병 환자 139만491명을 대상으로 사업 참여 전·후의 치료지속성, 즉 외래진료 지속성 변화와 투약순응도 변화를 분석한 것이다. 연구진은 환자의 성·연령·보험료 수준·거주지역·만성질환 종류 등을 보정해 분석해 만성질환 종류(고혈압, 당뇨병, 고·당 복합)에 따라 치료지속성 변화를 들여다 봤다. 연구 결과 의원급 만성질환관리제에만 참여한 환자의 경우 그렇지 않은 환자와 비교해 외래진료지속성이 유지 또는 호전될 가능성이 적게는 1.6배부터 많게는 9.1배까지 증가했다. 투약순응도가 유지 또는 호전될 가능성은 1.1배에서 최대 1.3배까지 높아져 실효성이 있는 것으로 나타났다. 의원급 만성질환관리제와 건강지원서비스에 모두 참여한 환자의 경우 두 제도 모두 참여하지 않은 환자와 비교해, 외래진료 지속성이 유지 또는 호전될 가능성은 2.3배에서 최대 5.2배까지 높아졌다. 투약순응도가 유지 또는 호전될 가능성은 1.13배 증가했다. 또한 건강지원서비스는 참여하지 않고, 의원급 만성질환관리제에만 참여한 환자의 경우도 외래진료 지속성이 유지 또는 호전될 가능성이 1.7배에서 최대 5.2배, 투약순응도가 유지 또는 호전될 가능성은 1.11배 늘었다. 건강지원서비스 유형별 환자의 치료지속성을 건강지원서비스에 참여하지 않은 환자와 비교한 결과 공통형 서비스의 외래진료 지속성이 유지 또는 호전될 가능성은 2.3배에서 최대 5.3배 높아졌다. 또 투약순응도가 유지 또는 호전될 가능성은 1.27배 증가했다. 개별상담 서비스의 외래진료 지속성이 유지 또는 호전될 가능성은 2.6배에서 4.9배, 투약순응도가 유지 또는 호전될 가능성은 1.25배 커졌다. 교육형 서비스의 외래진료 지속성이 유지 또는 호전될 가능성은 2.7배에서 최대 5배, 투약순응도가 유지 또는 호전될 가능성은 1.28배 각각 증가했다. 건강보험정책연구원 백종환 박사는 "이번 연구를 통해 의원급 만성질환관리제와 건강지원서비스제도가 고혈압·당뇨병 환자의 치료지속성을 높이는데 효과가 있음을 확인한 것"이라고 설명했다. 이어 그는 "먼저 건강지원서비스의 참여율을 높이기 위해 참여 환자에 대해 인센티브를 제공하는 방안과 그 다음, 제도에 참여할 수 있는 환자의 범위를 현재의 고혈압과 당뇨병 이외에 주요 만성질환으로 점증 확대하는 방안에 대해서도 검토할 필요가 있다"고 함의점을 제시했다.

'알레르기성 결막염(H10)' 질환으로 건강보험 급여 진료를 받은 환자들이 한 해 329만명에 달한다. 6년 전보다는 다소 줄어든 수치지만 진료비는 2168억7000만원에 달한다. 건강보험공단이 2010년부터 2016년까지 최근 6년 간 이 질환 진료비 지급자료를 분석한 결과 알레르기 유발 항원으로 인해 발생하는 알레르기성 결막염 질환자는 2010년 467만7000명에서 2015년 429만3000명으로 2010년 보다 8.2% 감소했다. 2015년을 기준으로 건강보험 적용대상의 알레르기성 결막염 질환 연령별 진료인원수를 살펴보면, 10세 미만이 82만3000명으로 19.2%를 점유했고, 50대가 59만700명으로 13.8%을 차지했다. 이에 따른 2015년 진료비는 2168억6900만원에 달한다. 진료형태별로 분석한 결과 외래 58.2%, 약국 41.6%, 입원 0.2%로 알레르기성 결막염 진료비 지출은 외래와 약국이 대부분(99.8%)을 차지한 것으로 나타났다. 입원 진료비는 2010년 대비 1억300만원(18.9%) 감소했지만, 외래 진료비 86억4000만원(7.3%), 약국 18억2000만원(2.1%) 증가했다. 월별 진료실인원수를 분석한 결과 최근 6년 간 4월부터 9월까지 많이 발생했다. 2015년 기준으로 보면, 월별 진료인원은 8월에 64만2000명, 9월은 62만7000명, 그리고 봄철인 5월 59만5000명, 4월 56만2000명 순이었다. 이에 대해 일산병원 안과 박종운 교수는 "알레르기성결막염에는 여러 종류가 있지만 계절성 알레르기결막염은 꽃가루, 풀, 동물 털에 의한 반응으로 생기는 결막염"이라며 "봄철 각결막염은 주로 봄철 및 여름철에 잘 나타나며, 면역 이상과 관련이 있지만 정확한 원인이 규명되지는 않았다"고 설명했다. 한편 이번 분석에서 의료급여와 비급여, 한의분류는 제외됐다. 수진기준에서 진료인원은 약국이 제외됐고, 진료비와 급여비에는 포함시켰다. 지급분은 올해 3월분까지 반영됐다. 건보 진료비 지급자료에 근거한 분석이므로, 실제 유병자료와는 차이가 있을 수 있다.

16조원에 이르는 사상최대 건보재정 누적흑자는 올해도 어김없이 의약 수가협상단의 기대치를 한껏 고조시키고 있다. 중장기 보장성계획의 끝머리에 곳간이 풍성히 남아있다는 것은, 협상 테이블에서 반드시 인상률을 확정지어야 할 당위성을 제공한다. 17일부터 20일까지 1차 혹은 2차까지 협상을 마무리 지은 공급자 협상단의 표정은 한결같은 기대감이 뭍어났다. 다만 오는 23일 재정운영위원회 소위원회에서 확정될 추가재정소요분(' 벤딩')에 공급자 입장을 충분히 반영될 수 있을 지에 대한 고심도 동시에 내비쳤다. 1차 협상에 임하는 각 의약단체 협상단들은 사전 협의대로 유형별 인상 당위성에 대해 설명하는 자리를 가졌다. 지불에 관한 논박인만큼 협상단들은 자체 분석한 진료비 지표추이와 경영난, 반드시 큰 폭의 수가보전이 필요할 수 밖에 없는 대내외적 여건에 대해 피력했다. 이 시기 벤딩이 정해지지 않았다고 하더라도 건보공단 협상단은 추후 협상에서 보일 재량권의 수위를 여기서 미리 가늠하게 된다. 과거 보험자-공급자 협상단은 1차부터 미묘한 말장난 등으로 상대 측 의중을 떠보는 등 예민한 모습을 보이기도 했지만 최근 들어 이 같은 풍경은 잘 보이지 않는다. 한 달 넘게 지리하게 이어졌던 협상 기간을 합리적으로 단축시키고, 부대조건을 무리하게 추진하지 않는 등 성숙한 협상 풍토가 안착된 것도 이유이지만 조단위 흑자 재정에 대한 보험자 의중을 가늠하는 것이 공급자 측 입장에선 훨씬 이롭기 때문이다. 1차 협상에서 공급자 측 의중을 파악한 건보공단은 2차 협상에서 중기 보장성강화에 쓸 재정 부담에 대해 얘기했다. 앞서 공급자 측이 제시한 데이터와 시각차에 대한 입장도 확인했다. 20일 현재 2차 협상을 마친 협상단은 의사협회와 치과의사협회로, 여기서 나온 입장의 일부는 재정소위에 전달되기도 하고 나머지 협상단들의 전략으로 활용되기도 한다. 여기서 흥미로운 점은 의약단체 협상단들이 공통적으로 이번에 설정될 벤딩 폭을 7000억원대 이상으로 내다보고 있다는 점이다. 아무리 벤딩 폭을 줄여 설정한다고 해도 사상최대 누적흑자분을 감안하지 않을 수 없고, 보장성강화로 인한 자연증가분 보정을 감안한 상호 데이터 수치가 비슷하게 맞아떨어진다는 점이 이들 협상단의 기대감을 한껏 고조시키고 있는 것. 그러나 이는 벤딩이 아직 확정되지 않은 상황에서 건보공단 협상단의 확실한 복심이 아니기 때문에 여기에는 일정부분 공급자 측 협상단들의 '눈치보기' 내지는 '읍소' 전략도 깔려 있다. 건보공단 협상단이 재정소위 벤딩 결정에 중요한 영향을 미칠 순 없지만 공급자 측 협상단 의중을 전달할 수 있고, 무엇보다 최종 확정된 벤딩을 재량껏 줄여가면서 협상할 수 있기 때문이다. 따라서 보험자와 공급자의 본격적인 샅바싸움은 건보공단이 재정소위의 의견을 본격적으로 전달하게 될 25일 이후에나 가능할 것으로 전망된다.

"건보공단은 중기보장성 계획에 따라 앞으로 연 4000억원을 쓸 예정이라며 요양기관 수가 인상에 부담을 갖고 있다." 지난 18일 오후 한의사협회 수가협상팀이 건보공단 측과 1차 협상을 마치고 나서 한 말이다. 요양기관 공급자 협상단들은 전년도 실적을 토대로 당장의 생존을 위해 수가를 보전해달라고 아우성이지만, 건보공단은 미래의 중기보장에 쓸 돈까지 생각해 추가재정소요액을 묶어두려 하는 것은 이제 예삿일이다. 내년도 보험수가 인상률을 놓고 보험자와 공급자 간극의 시작점이기도 하다. 그렇다면 그동안 공단은 요양기관 유형별로 얼마를 추가로 내줬고, 또 추가소요재정분을 얼마로 '벤딩' 했을까. 19일 데일리팜이 건보공단 수가협상 결과 자료를 근거로 2011년도(2010년 10월 협상)부터 2016년도(2015년 5월 협상) 유형별 보험수가 인상률과 추가 소요액을 분석한 결과 보험자의 '곳간 단속'과 공급자 측 재정 확보 경쟁이 고스란히 드러났다. 건보공단이 수가 인상에 쓴 연간 추가 소요재정 총액은 2012년부터 비약적으로 커졌다. 2011년 3611억원이었던 추가재정분은 2012년 들어 무려 5458억원으로 껑충 뛰었고, 이후 2013년도부터 6000억원대 방점을 찍었다. 2014년에는 7000억을 육박해 조단위 흑자 기류와 보장성강화 협조에 대한 일부 보상이 감지됐지만 올해 수가분은 6500억원대로 한풀 꺾인 모양새다. 추가 소요재정액은 재정운영위원회가 수가협상 당시 '벤딩'으로 묶은 액수보다 적거나 같다. 재정운영위원회는 요양기관에 수가로 내어줄 추가재정의 상한선을 묶어(벤딩) 고정하고, 이를 토대로 건보공단이 공급자 측과 협상을 벌여 일부를 남기기 때문이다. 겉으로는 재정위의 벤딩 범위 가설정('+α') 단계와 확정 단계로 비춰진다. 실제로 지난해 수가협상 기간 중에 재정위는 추가소요재정을 7000억원대로 벤딩했고, 건보공단은 물고 물리는 지리한 협상과정을 통해 500억원 수준의 재정을 남기는 데 성공해 의약 협상단들의 군침만 돋웠다. 따라서 각 의약단체 수가협상단의 눈치싸움은 단순히 벤딩 수치를 알아내는 것뿐만 아니라, 건보공단 협상단이 여기서 얼마를 남기고 내어줄 것인 지를 알아내는 것에 초점이 맞춰졌다고 볼 수 있는 것이다. 그렇다면 그간 각 유형별로 확보한 추가재정분은 얼마나 될까. 수가계약은 대개 환산지수 가격 인상률로 공개되는 경향이기 때문에 단순 인상률로만 평가되고 있는 것이 사실이다. 2011년부터 평균 요양기관 수가인상률(보건기관·조산원 포함)을 살펴보면 2011년 1.64%였던 인상률은 2012년부터 2% 초반대로 안정적인 인상률을 기록해오다가 올해 수가는 1.99%로 떨어졌다. 당시 사상최대의 흑자 영향을 기대했던 의약 협상단들의 기세를 2%대 이하 인상률로 누른 보험자 전략이 엿보인다. 추가재정분 총액을 요양기관 유형별로 구분해보면, 총액 규모가 비약적으로 팽창했음에도 불구하고 그 영향을 받은 유형 그룹과 그렇지 않은 그룹이 명확하게 구분된다. 3000억대 벤딩으로 묶였었던 2010년 수가협상(2011년도 수가분) 당시는 유형별 규모 편차는 최대 1003억원 수준에 불과했다. 그러나 보장성강화 정책이 한창 진행되는 2016년 현재 최대-최소 유형의 편차는 2194억원대로 벌어졌다. 이는 보건의료정책의 주요 현안과 긴밀하게 연동된 병의원급은 벤딩 규모에 따라 점유의 진폭이 커질 수 밖에 없다는 것을 의미한다. 공급자가 최대한 벤딩을 늘려 추가재정을 수월하게 확보하려고 하는 반면, 보험자는 중기 보장성 소요 재정을 감안해 수가인상을 최대한 억제하려는 이유가 여기에서 극명하게 드러나는 것이다. 각 의약단체 수가협상단이 지난 17~18일 1차 협상 테이블에서 건보공단 측에 요양기관들의 어려움을 호소한 전략은 이 맥락의 첫 줄기인 셈이다. 한편 오늘(20일)부터 오는 24일까지는 2차 수가협상 기간으로, 보험자의 재정 방어 논리가 제시될 예정이다.

[보건의료연구원 스타틴 위험도 분석 결과] 심혈관계 과거 병력이 없는 고지혈증 환자가 스타틴을 복용하면 심혈관계 질환 예방 효과는 있지만, 고용량이나 장기간 복용하면 당뇨병 발생 위험을 2.5배 이상 높인다는 연구결과가 나왔다. 한국보건의료연구원(원장 임태환, 네카, NECA)은 '스타틴 사용과 당뇨병 위험도에 대한 비교효과 연구'를 통해 이 같은 안전성 주의를 담은 함의점을 제시했다. 19일 네카에 따르면 최근 고지혈증 지침에 따라 스타틴은 고지혈증 치료와 심혈관계 질환 예방 목적으로 폭넓게 처방·투약되고 있다. 현재 장기간 또는 고용량 복용할 때 당뇨병 발생 위험을 높인다는 연구 결과가 보고되는 등 논란이 지속되고 있지만 아직 당뇨병 발생에 미치는 영향 등을 분석한 안전성 연구는 부족한 실정이다. 이에 따라 네카는 당뇨병과 심혈관질환 관련 임상 전문가(심장내과·내분비내과·순환기내과 전문의 등)들과 협력해 국내 보건의료 빅데이터를 활용해 스타틴 사용과 당뇨병 발생 위험도 등에 대한 비교효과 연구를 수행했다. 연구진은 2005년부터 2012년까지 건보공단 건강검진 40세 이상 수검자의 건강보험 청구자료를 활용해, 과거 심혈관계 질환 병력이 없으면서 고지혈증(총콜레스테롤 240mg/dL 이상)으로 스타틴 복용 권고 대상이 되는 심혈관계 저위험군 환자 100만여명의 의료이용 내용 최대 9년치를 관찰했다. 먼저 스타틴 복용 권고 대상자를 스타틴군과 비(非)스타틴군으로 구분한 후, 당뇨병 발생(진단 후 경구 혈당강하제 또는 인슐린 처방)과 심혈관계 질환 발생(심혈관계 질환관련 사망, 심근경색 입원, 뇌졸중 입원) 위험도를 분석했다. 스타틴과 비스타틴군은 6개월 이내 스타틴 처방기록 2회 이상인 환자를 스타틴군으로, 스타틴을 한 번도 처방받지 않은 비스타틴군을 대조군으로 했다. 이어 연구진은 스타틴군을 복용기간·누적 복용량에 따라 각각 세 개 군으로 분류해, 비스타틴군 대비 질환 발생 위험도를 확인했다. 그 결과 스타틴군은 비스타틴군 대비 당뇨병 발생 위험도가 1.88배 높았고, 복용 기간·용량에 비례해 당뇨병 발생 위험도가 높았다. 복용기간 기준, 1년 미만, 1~2년, 2년 초과 군으로 구분했을 때 당뇨병 발생 위험도는 비스타틴군에 비해 각각 1.25배, 2.22배, 2.62배 높았다. 복용·용량을 기준으로 저-중간-고용량 군으로 구분하면 당뇨병 발생 위험도는 비스타틴군에 비해 각각 1.06배, 1.74배, 2.52배 높아졌다. 연구책임자 박덕우 교수(서울아산병원 심장내과)는 "일차예방 목적으로 스타틴을 사용하면 심혈관계 질환 발생 위험도가 3분의 1가량 낮아지는 것으로 분석됐다"며 "당뇨병 발생에 대한 우려로 스타틴 권고 대상자에게 스타틴 사용을 무조건 중단하거나 주저하면 치료기회를 놓칠 수 있으므로 적절한 임상적 판단이 필요하다"고 강조했다. 공동 연구책임자인 네카 고민정 선임연구위원은 "본 연구는 국내 의료현실을 반영한 건강보험 빅데이터를 활용해 스타틴의 이득과 위해를 분석한 연구로, 앞으로 한국형 스타틴 사용지침을 마련하는 데 유용한 근거로 활용되기를 기대한다"고 덧붙였다. 네카는 앞으로 스타틴 사용에 따른 당뇨병 발생과 심혈관질환 예방 효과 등에 대한 환자 인식·선호도를 추가연구를 수행하고, 임상현장의 논란을 최소화하기 위해 추후 원탁회의 'NECA공명'에서 스타틴 사용의 합리적 임상적용 등 관련사항을 논의할 예정이다. 한편 이번 연구는 심혈관질환 저위험군을 연구대상으로 분석해 스타틴 사용이 필수적인 심혈관질환 고위험군 환자 등에서는 결과를 확대해 적용할 수 없다. 실제 임상현장에서는 동맥경화성 심혈관계 질환이나 기저 당뇨병이 있는 경우, 또는 심혈관계 고위험군에서는 당뇨병 발생 부작용에 비해 심혈관계 보호효과가 큰 것으로 알려졌다.