지난해 5월 정부가 바이오헬스 국가비전을 선포한 후, 어느 때 보다 바이오의약품이 제약 시장을 견인할 성장동력으로 집중을 받고 있는 시기다. 정부의 바이오헬스 분야 정부의 R&D 예산은 2019년 대비하여 2020년 약 18% 증가됐으며, 올해 7월에도 향후 10년간 바이오의약품 분야에 약 2조8000억원을 투입해 기초연구부터 치료제 개발까지 전주기에 걸친 연구개발 지원 정책을 발표했다. 이러한 정부의 정책 결정 배경 중 하나는 바이오의약품 그 중 바이오시밀러 사업의 성공적인 시장 진입에 기인한다고 볼 수 있다. 2019년도 국내 의약품 생산 20개 품목에 중 상위 3품목을 포함해 8개의 바이오의약품이 포함돼 있으며, 24조원의 국내 의약품 시장에서 약 10.7%의 시장을 차지하고 있다. 이는 바이오의약품 시장의 지속적인 성장을 고려하면, 향후 시장이 더욱 확대될 것이라는 기회로 해석된다. 바이오의약품 시장 성장의 기회는 정부의 투자 뿐 아니라, 국내·외 제약 바이오기업의 투자도 지속적으로 증가되고 있다. 특히,제품 개발 및 생산시설 구축에 대규모 자금을 투자하고 있으며, 파이프라인 확대, 공정기술 개선, GMP 인증 등 추가 투자를 지속하고 있다. 바이오의약 산업은 산업 특성상 지속적인 혁신이 요구되는 분야이고 그에 따라 다양한 기술을 보유한 바이오의약 중소벤처 기업의 설립 및 활성화에 대한 중요성도 부각되고 있다. 이러한 바이오의약 산업의 더욱 발전시키기 위해서는 다음과 같은 4가지 분야의 산업적 생태계가 조성돼야 한다. 첫째, 바이오의약 산업의 연구분야는 지속적으로 혁신되고 있어 이에 발맞춰 산·학·연·병의 역량을 집중해 국내 시장 뿐 아니라 글로벌시장 진입을 위한 준비에 집중할 필요가 있다. 둘째, 바이오의약 산업을 지탱해 줄 수 있는 전후방산업의 육성이 절실히 필요하다. 그러나 전세 계시장의 약 1% 정도 밖에 되지 않는 국내 시장 규모로는 전후방산업 발전의 한계성이 있을 수 밖에 없다.이를 극복하기 위해서는 글로벌기업과의 전략적 파트너링을 통한 기술제휴 등이 절실히 필요하다. 셋째, 중소벤처기업을 위한 위탁산업 발달을 위한 지원이 필요하다. 이는 중소벤처기업의 시설 및 설비에 투자할 수 있는 자금력의 한계성과 인적자원의 한계성을 해결해 줌으로써 효율적인 연구개발과 바이오의약품생산을 위해 필수적이다. 마지막으로 첨단바이오의약품(특히 세포치료제,유전자치료제 등)을 취급하는 전문적 유통망과 기술을 보유한 전문회사의 발굴이다. 2020년 8월 28일이면 '첨단재생의료 및 첨단바이오의약품 안전 및 지원에 관한 법률’이 시행된다. 첨단바이오의약품은 그 유통기간이 수일에 해당되는 등 제한적 시간에 맞춰 환자치료를 위한 의료기관에 공급되어야 한다. 향후 이러한 의약품이 글로벌시장에 진입하기 위해서는 전문적 유통기술을 확보한 회사가 필요하다. 이처럼 진화하는 산업 생태계 및 공급 인프라 조성을 위해서는 정부의 제도적 지원과 산학연병(産學硏病)간 혹은 기업 간의 전략적 협업이 절대적으로 필요하다. 정부에서 바이오의약품에 대한 불필요한 규제등을 발굴, 제거하여 개발비용을 줄여주고 건강보험 적용 확대로 환자부담을 경감시켜 바이오의약품의 상용화를 촉진할 필요가 있다. 기업간에도 오픈 이노베이션을 통한, M&A 파트너링, 라이센스 In/Out, 파이프라인 확대 및 글로벌 진출 촉진 등의 체계적 전략이 이제는 필요하다. 바이오의약품은 제품개발, 제조과정의 특성상 고가일 수밖에 없는 특성으로 높은 원가 구조를 갖고 있다. 특히 첨단바이오의약품은 희귀성, 난치성 질환의 근원적 치료가 가능하지만 매우 높은 원가구조가 불가피하다. 하지만 현재까지는 합성의약품과 동일한 기준으로 임상적 유용성에 근거한 비용효과성에 가치가 부여되고 있어, 향후 개발 또는 도입될 첨단 바이오의약품의 약가 등재가 불가능한 경우가 다수 발생하여 환자 접근성 및 산업발전에 역행할 것이 우려된다. 따라서 바이오의약품이 허가 후 환자 접근성이 용이해지고 개발사들이 개발에 대한 의지가 꺾이지 않고 경쟁력을 갖출 수 있도록 조속히 건강보험의 적용을 받을 수 있는 제도적 장치가 필요하다. 2019년의 바이오헬스전략에서 언급된 차세대 주력산업으로의 산업 성장을 위해서는 공통의 역량을 집중해 대응하는 것이 요구된다. 정부의 적극적 R&D 지원정책으로 향후 국내 바이오의약품 산업이 글로벌의약품 시장을 선도해나갈 수 있는 초석을 마련이되었다고 보여진다. 향후에는 바이오의약산업 발전 및 국민 건강 증진을 도모할 수 있는 실질적 제도적 지원을 희망하며 업계에서도 창출한 수익을 R&D에 재투자하여 신약 창출을 위한 토대를 마련하는 것이 중요하다.

보건의료정책의 난맥상 코로나19라는 전례없는 보건의료 위기 상황 극복을 위하여 협력하고 지원하여야 할 의사와 정부가 의대 정원 등의 문제로 갈등을 빚어 국민을 불안하게 하고 있다. 정부는 코로나 등 위기 상황에 대처하고 국민의 의료이용 편의 등 공공의료 강화를 위하여 의사 수를 늘려야 한다는 입장이다. 이에 반하여 의사단체는 의대 정원 증원으로 의사 수를 늘린다고 공공영역에서 근무하는 의사가 늘어난다는 보장은 없고, 의사들의 수도권 집중으로 경쟁이 심해질 것이라는 주장이다. 양측의 주장에는 일리도 있으나 합리적 대안보다는 자기 주장만 내세우는 아전인수가 심각한 것 같다. 의사의 지역과 직역 편중에는 동의하면서 그에 대한 해법에는 아전인수이다. 늘어난 의사가 정부가 원하는 지역과 직역에서 지속적으로 근무할 것인가? 지역과 직역에 편중된 의사인력을 분산하는 현실적인 대안은 무엇이며, 이에 의사들은 동의할 것인가? 이러한 현상은 1990년대 문민정부 이후 보건의료 분야에서 지속되고 있다. 의대 정원과 더불어 의사단체가 제시한 공공의대설립, 첩약급여화와 원격의료 외에도 의사, 한의사, 약사와 간호사 등 관련 인력 간 그리고 의료기관 간 영역 다툼이 지속되고 있다. 그간 정권이 바뀔 때마다 개혁이라는 이름으로 정책변화를 시도하였으나 동일 사항을 반복적으로 거론하면서 해결방안은 없고 갈등만 조장하였다. 왜 난맥상은 반복되고 지속되는가? 국민건강 보호라는 보건의료의 본질 보다는 당사자들의 이해를 우선하는 정책과 이에 대한 대응이 있었다. 이번에 정부가 의대 정원 증원을 제기하는 시점이 적절한 지도 문제이다. 의대 정원 증원에 대한 의사단체의 반응은 뻔한 데, 의사들의 헌신과 지원이 필요한 상황에서 의사들을 자극하는 정책을 제시하는 이유가 무엇일까? 의대 정원 증원 효과가 내년 아니 현 정권 임기 내에도 나타나지 않을 것인데... 의대 정원 증원과 의과대학 신설 등은 이번 정권에서만 제시된 것은 아니다. 특정 지역에 의대를 유치하는 등 정치적 요인이 작동한 것이라는 의심을 받을 수 있다. 과거 정권도 그랬듯이. 의사단체는 의사인력의 지역과 직역 편중의 문제를 인정하면서도 이를 개선하려는 정책에는 부정적이다. 이성적으로는 수용 가능하나 감성적으로는 수용 불가이다. 보건의료체계 전반적으로는 바람직한 것이나 당장 자신에게 부정적 영향을 미치기 때문이다. 이 결과 의사들 중에서 세대나 직역에 따라 의견이 다르다. 의사 등 면허인력의 면허에 대한 인식도 고려의 대상이다. 면허는 일반적으로 금지된 행위를 특정인에게 허용한 특허이다. 면허라는 권리의 향유에는 국민건강 보호라는 의무가 당연히 수반된다. 의사의 권익보호와 더불어 국민 건강을 위한 정책에 협조라는 의무가 강조되어야 할 이유이다. 보건의료 정책의 효과성과 지속성 담보보다는 근시안적 접근이 문제이다. 예를 들면 의대 정원 증원으로 늘어난 의사가 현장에서 활동하는 시점은 의대 입학 후 10년 후이다. 정원 증원만 관철하고 10년이라는 짧지 않은 기간에는 그대로 방치할 것인가? 10년 후에는 현 시점에서 의도한 대로 지속될 것인가? 현상을 개선하고 10년 후의 지속성을 담보할 방안은 소홀히 되고 있다. 장기적 안목으로 틀을 담을 보건의료특별법 활용을 아전인수를 방지하고 갈등과 반목을 해결하는 방안은 방향과 원칙을 포함한 기본 틀을 제시하여 예측성을 높이는 것이다. 1995년 의료개혁위원회 이후 정권이 바뀔 때마다 보건의료정책을 다루는 다양한 이름의 위원회가 운영되었다. 부분적인 성과도 있었으나 실행을 담보하지 못한 보고서 발간이 주요 성과이었다. 미래에 대한 방향과 원칙없이 당장의 문제 해결에 치중한 결과이었다. 보건의료 문제는 복합적이고 장기적인 안목이 필요하다. 보건의료정책은 국민건강 보호를 위한 수요를 예측하고 그에 상응하는 질과 양의 자원을 적정하게 마련하여 활용하는 과정이 상호 연관성을 유지하여야 한다. 국민의 보건의료 요구는 질과 양 모두 지속적으로 증가하기 마련이다. 이에 대응하기 위해서는 인력과 시설 등 자원과 이를 조달하고 운용할 재정이 필요하다. 지속적으로 증가하는 국민의 요구를 충족하는 자원과 재정을 마련하는 데는 한계가 있다. 자원 활용과 보건의료 제공의 효율성이 강조될 수 밖에 없다. 국민의 요구를 적절하게 수용하기 위하여 자원 활용과 보건의료 제공의 효율성을 담보할 수 있는 방향과 원칙이 있다면 현실에서 봉착하는 문제를 해결하고 보건의료의 지속성을 유지할 수 있는 기준이 될 것이다. 이에 대한 대안으로 가칭 보건의료특별법을 제안한다. 특별법의 내용은 보건의료 공급체계, 의료비 지불체계와 재원조달에 대한 방향과 원칙이 포함될 필요가 있다. 공급체계는 적정한 질과 양의 자원을 조달하고 활용하는 방안으로 의료기관과 의료 관련 인력 등 제공주체 간 역할 분담, 지역별 자원총량제를 비롯한 지역과 직역 간 자원 적정화 방안 등이 필요할 것이다. 지불체계는 공급체계를 고려하여 분야별로 행위별, 포괄, 인두제나 총액 등 다양한 방안을 상황에 따라 활용할 수 있도록 할 필요가 있다. 재원조달은 공급체계와 지불제도 그리고 건강보험 보장성을 고려하여 전체규모와 부담자를 정하는 방안이 포함될 수 있다. 특별법의 마련 과정에는 관련 당사자들이 최대한 참여하여 많은 시간 동안 다양한 의견을 수렴하여야 시행의 일관성과 지속성을 유지할 수 있다. 이를 위하여 정치권에서 여당과 야당이 모두, 의료계에서는 관련 단체, 정부의 관련 부처 그리고 전문가들이 참여하여 토론하고 합의하는 방안이 활용되어야 할 것이다. 특별법의 마련에는 많은 시간이 소요될 것이다. 그러나 이러한 지난한 과정이 없다면 보건의료의 근본적인 문제 해결은 어렵고 혼란만 가중될 것이다. 의정 간 쟁점인 사항을 특별법 활용 등 해결방안을 모색해 본다면, 의대 정원 증원 이전에 기존 의사를 공공영역에 유인하는 방안을 정부와 의사단체가 함께 마련하고, 그 방안이 미흡하다고 판단되면 의대 정원을 증원하되, 의대를 신설할 것인지 기존 대학의 정원을 증원할 것인지 등을 순차적으로 마련할 필요가 있다. 이 과정에서 인력의 지역 분포 적정화를 위한 규제 등에 의사들의 협조가 전제되어야 할 것이다. 첩약급여화는 의료와 한방의료에 대한 의사와 한의사의 갈등이 내재해 있다는 것은 주지의 사실이다. 따라서 의료와 한방의료 즉, 의사와 한의사의 기능과 역할 정립이 전제되어야 한다. 정부와 정치권이 나서서 일원화 등 근본적인 과제를 다루어야 한다. 원격의료는 필요한 수단이다. 문제는 어떤 상황에서 허용하고 활용하는 가이다. 대면의료가 가능한 상황을 원격의료로 대체하는 것은 의료의 질이나 의료제도 측면에서 수용하기 어려울 것이다. 따라서 대면의료가 어려운 상황과 의료의 질을 훼손하지 않는 상황에서 원격의료를 활용하는 원칙을 제시하고 구체적인 활용방안을 모색할 필요가 있을 것이다.

코로나19로 소상공인들이 극한 어려움에 몰리고 하루하루를 힘겹게 버티고 있다. 조그만 매출에도 영향을 받는 업체들은 여지없이 폐업으로 실직자를 쏟아낸다. 모든 지표가 하향선을 그리고 있다. 마스크에 가려 보이지 않더라도 거리에서 웃음 띤 얼굴을 좀처럼 보기 어렵다. 국민들이 집단 우울증에 빠져도 그리 이상할 것 같지 않다는 생각마저 든다. 이러한 때에 유일하게 상한선을 그리는 수치가 있다. 국민건강보험이다. 참으로 독보적이다. KBS와 서울대학교 공동조사에서 만족도가 87.7%였다. 전경련 조사에서는 사회부분에서 부동의 1위를 차지했다. 코로나19의 거친 파고에서 국민건강보험은 국민들에게 위안을 안겨주고 있다. 코로나19의 진단과 치료에서 국민들은 한 푼의 비용도 치르지 않는, 완벽한 무상의료 체험에 대한 강렬한 인상에 힘입은 바 클 것이다. 그러나 불행히도 여기까지이다. 대다수 국민들은 어두운 그늘에 가려진 치부를 눈여겨보지 못하고 있다. 우리나라가 코로나19 대응에 성공했다고 해서 그것이 덮여지는 것은 아니다. 코로나19 대응에서 지방의료원 등의 헌신적인 역할이 있었다. 코로나19 치료의 대부분을 이러한 공공병원에서 수행했다. 만일 초기대응에서 조금이라도 늦었다면 유럽이나 미국과 같은 의료체계붕괴로 인한 걷잡을 수 없는 사태는 이들 나라보다 훨씬 심각했을 지도 모른다. 그래서 우리는 제2의 대유행 감염병에 대비하기 위한 골든타임을 놓쳐서는 안 되는 것이다. 우리의 공공병상 수는 OECD 평균의 60%에 한창 못 미치는 5%대이다. 공공병원 확충을 약속했던 정부의 실행의지는 보이지 않는다. 안타까운 시간들이 그냥 흐르고 있다. 국민건강보험공단 역시 책임에서 자유로울 수 없다. 국민건강보험법은 제도의 관리·운영 주체로 국민건강보험공단을 “보험자”라고 규정하고 있다. 이를 근거로 국민 모두를 가입자로 둔 공단은 직영병원을 운영하고 있다. 20년째 단 한 곳만을! 국민건강보험일산병원은 2000년 개원한 유일의 보험자병원이다. 적정진료를 하고 이를 통해 축적된 원가자료를 분석하여 건강보험수가의 적정성, 경영수지 등을 파악하기 위해서이다. 그 취지를 살려 개원 시부터 4인실을 기준병실로 운영하고 있다. 비급여 재료와 치료를 최소화하여 의료비 부담을 덜어주어 환자와 보호자들의 만족도는 어느 병원보다 높다. 표준진료지침 개발, 신포괄지불제도, 간호·간병 통합서비스 등 정부의 각종 시범사업도 도맡고 있다. 최근에는 코로나19 사태에서는 음압병상 운영, 의료인력 파견, 외부 진료소 운영 등으로 적지 않게 기여했다. 이러한 성과로 보험자병원의 추가건립은 국정감사 등에서 지속적으로 요구되었고 수차례 연구용역도 진행되었다. 진주의료원과 부산침례병원 폐원 시에도 국회 토론회, 노동시민사회단체, 언론에서 공공의료 강화와 병원 정상화를 위해 보험자가 직접 인수하여야 한다는 주장이 높았다. 전국적으로 10개의 병원을 운영하는 근로복지공단, 7개의 병원을 운영하는 한국보훈복지의료공단과 비교해서 가입자가 모든 국민이고 연간 보험료 60조원을 관리하는 건보공단이 단 한 곳만의 직영병원을 운영하는 것은 누가 보아도 이상하다. 수익성 때문에 민간의료기관이 떠나고 기피하는 지역과 지방자치단체의 무책임으로 방치된 의료취약지역에 기본적인 의료서비스를 제공하는 것은 그 곳의 가입자를 위한 보험자의 책무이다. 국민건강보험공단은 10개와 7개의 직영병원을 각각 운영하는 근로복지공단과 한국보훈복지의료공단에 비해 단 한 개의 직영병원을 두고 있는 것을 부끄러워해야 한다. 코로나19로 공공병원 확충의 절실함에 대해 정치권과 국민들의 요구가 어느 때 보다 높고, 이에 대한 가장 현실적 대안이자 확고한 명분에도 불구하고 공단은 직영병원 추가설립에 한 치 발걸음도 내딛지 못하고 있다. 더욱이 20년째 이렇다면 언제까지 바깥 탓만 할 것인가. 더 이상의 구구한 변명은 엄중한 현실에 대한 외면이자 책임회피일 뿐이다.

국민건강보험법 제57조 제1항은 국민건강보험공단으로 하여금 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여를 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수함을 규정하여 보험재정의 건전성을 유지하기 위한 부당이득의 징수권을 설정하고 있습니다. 민법에서의 부당이득과는 다르게 국민건강보험법 상 부당이득의 징수는 실제로 요양기관 등에게 이득이 발생되었는지를 불문합니다. 나아가 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’과 관련하여 법원은 이를 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐한 경우만이 아니라 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따를 때 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고 이를 청구하여 지급받는 모든 방법이라고 하여(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등), 부당한 방법의 범위를 상당히 넓게 해석하고 있으므로 요양급여비용을 심사를 거쳐 지급받았다 하더라도 애초에 청구를 요양급여기준에 맞지 않게 한 경우라면 부당이득으로이를 징수당할 위험에 놓이게 됩니다. 부당이득의 징수는 비용의 손실만을 가져오는 것이 아닙니다.국민건강보험법 제98조 제1항은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자 등에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 업무정지를 명할 수 있음을 규정하고 있습니다. 그런데 국민건강보험법 시행령 제70조 제1항 및[별표 5]에 따르면,이와 같은 업무정지는 위반행위의 동기,목적,정도 및 위반횟수 등을 고려하여 업무정지기간 또는 과징금 금액의 2분의 1 범위에서 감경할 수 있습니다. 다만 속임수를 사용하여 요양급여비용을 부담하게 하였을 때를 감경예외 사유로 하고 있으므로 부당이득을 발생시킨 원인이 속임수인지 아니면 그 밖의 부당한 방법인지를 구별하는 것이 업무정지 처분 관련 소송에서 중요한 쟁점이 될 수 있습니다. 이에 대하여는 대법원의 최근 판결을 살펴보고 숙지할 필요가 있습니다. 대법원은 ‘속임수’를 어떤 진료행위에 관하여 국민건강보험법령과 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알면서도 요양급여비용을 지급받을 수 있는 진료행위가 이루어진 것처럼 요양급여비용청구서나 진료기록부 등의 관련서류를 실제와 다르게 거짓으로 또는 부풀려 작성하여 제출하는 등의 적극적인 방법으로 공단 등을 기망한 경우로, ‘그 밖의 부당한 방법’을 요양기관이 과실로 국민건강보험법령과 그 하위 규정들에 따르면 요양급여비용으로 지급받을 수 없다는 사정을 알지 못한 채 요양급여비용을 청구하였을 뿐 공단 등을 기망하기 위하여 관련 서류를 거짓으로 작성하는 등의 적극적인 방법을 사용하지 않은 경우로 구분할 수 있다는 법리를 확정하였습니다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결) . 원칙적으로 제재적 행정처분의 경우위반자의 고의 또는 과실이 없더라도 부과할 수 있다는 점에서 고의와 과실을 구분할 필요는 크지 않으나,위 법리에 따라 요양급여비용에 대한 부당이득 징수와 관련된 사건에서는 구분의 필요성이 있습니다. 다만 위반자의 고의 또는 과실이 존재하지 않는다 하더라도 제재적 행정처분이 가능하다는 기본적인 법리는 증명책임과 관련하여 이를 다투는 요양기관에 상당히 불리하게 작용합니다.대법원 역시 이러한 관점에서 업무정지처분에 있어 행정청은 해당 진료행위가 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 경우에 해당된다는 객관적 사정을 증명하면 족함을 다시 확인하였고(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결), 여기에서 나아가 ‘속임수’를 사용하지 아니하였다는 사정은 행정청의 처분양정 단계와 이에 대한 법원의 재량권 일탈,남용 여부 심사단계에서 고려할 사정이므로 원고가 이를 증명하여야 한다는 점을 명확히 하였습니다(대법원 2020. 6. 25. 선고 2019두52980 판결). 대법원은 작성된 사실확인서의 증거가치,진료기록부의 작성 경위 및 정황, 주된 비급여 진료행위에 부수된 진료행위의 성격 등을 바탕으로 자유심증주의의 한계를 일탈하였음 등을 이유로 요양기관이 속임수가 아니었음을 입증하지 못하였음은 물론 오히려 속임수에 해당된다는 취지에서 해당 사건을 파기, 환송하였습니다.다만‘속임수’와 ‘그 밖의 부당한 경우’를 구분하는데 필요한일반적인 요소들이 무엇이 있는지 까지는 구체적으로 판시하지는 아니하였습니다.해당 사건은 수기 진료기록부와 전자 진료기록부가 병존한다는 점에서 다른 요양기관과는 다소 사실관계가 다른 측면이 존재할 수 있으므로 설시된 요소들을 일반화하기 어려워 보입니다.결국 속임수가 없음을 증명하여야만 하는 요양기관의 입장에서는 이를 어느 단계에서부터 어떠한 방법으로 증명할 것인지에 관한 사건에 맞추어 개별적으로 전략을 수립하여야 할 것입니다. 마지막으로관련하여 보건복지부장관은 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형 고시를 통하여 여섯가지 거짓청구 유형을예시하고 있습니다.구체적으로 ①입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우, ②비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우,③실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우, ④의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우,⑤면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우,⑥무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우입니다.이는 어디까지나 거짓청구에 대한 예시적 조항으로,이번 판결에 따르면 거짓청구 유형은 기존 고시에서 정한 범위보다 다소 넓어질 여지가 있어모호한 유형들에 대한 추가적인 논의가 필요한 것으로 보여집니다. 이러한 변화에 따른 더 깊은 논의를 추후 게재토록 하겠습니다.

세계보건기구 그리고 과학자 세계보건기구(WHO, World Health Organization)는 세계인의 건강을 위해 일하는 국제기구죠. WHO는 스위스 제네바에 있는 전세계 백신 관련 기구의 콘트롤타워 역할도 합니다. 세계인 건강을 위해 과학자(Scientist), 의료전문가 (Medical Officer), 기술전문가(Technical Officer) 등 다양한 분야의 전문가와 과학자는 WHO에서 어떤 일을 하고 있을까요. 저는 개인적으로 WHO에서 백신분야 과학자로 3년간 일한 경험이 있습니다. 백신의 품질·비임상·임상 가이드라인을 제·개정하고, 만들어진 백신 가이드라인을 각국 규제당국 심사자에 사례별 교육프로그램등 이행워크숍을 주관했습니다. 표준품·표준시험법에 대한 국제공동연구를 조정하는 역할을 수행했고요. 1947년 제2차세계대전 이후부터 전세계인의 건강을 지원할 백신 콘트롤타워이자, 백신 가이드라인을 만드는 의약품 국제조화기구가 WHO인 셈이죠. WHO는 무슨 일을 할까 WHO를 모르는 사람은 없지만, WHO가 무슨 일을 하는지 제대로 아는 사람은 거의 없다고 생각됩니다. 백신은 태어나면서부터 맞아야 하는 것으로 사람이 가장 많이 접하는 의약품 중 하나입니다. 그러면 백신의 규제에 대한 국제조화에 대해서는 얼마나 들어보셨나요? WHO는 백신 등 생물의약품(biologicals) 관련 가이드라인을 제·개정하고, 각 나라별 국가 규제당국(National Regulatory Authorities, NRA) 규제역량 강화를 위해 이행워크숍 진행중입니다. WHO는 백신 등 생물의약품 관련 표준품 확립과 표준화된 시험법을 만들고 있습니다. 품질, 비임상 및 임상 가이드라인을 '기술된 표준화(written standards)'라고 표현하며, 표준품 및 표준화된 시험법을 '시험 표준화(measurement standards)'라고 표현합니다.(www.who.int/biologicals) WHO는 1948년 4월 7일 발족했습니다. 이 날은 세계 보건의 날로 지정됐죠. WHO는 전세계 194개 회원국의 지원으로 운영됩니다. 6개 지역사무소로 구분해 150개 이상의 국가 사무소가 있습니다. 본부는 스위스 제네바에 위치했고요. WHO 백신 가이드라인은 어떻게 만들어질까 WHO는 백신 품질·안전성·유효성 가이드라인을 글로벌 백신전문가, 전세계 규제당국자, 개발자 등과 같이 과학적 근거와 전문가 견해(PERSPECTIVE)를 근거로 권고안을 만듭니다. 초안이 만들어지면 여러차례의 비공식·공식 협의(consultation)를 거쳐 세계 전문가 의견을 듣고, 전문 의견을 반영하고 수정을 거쳐 가이드라인을 만들죠. 만들어진 최종안은 WHO 생물의약품 표준화 전문가 위원회(ECBS, Expert Committee on Biological Standization)에서 가이드라인으로 채택·의결됩니다. 의약품 규제과학 국제조화회의(ICH) 역시 아는 사람은 많지만, WHO ECBS에서 백신 등 생물의약품의 규정·심사기준에 대한 국제조화를 도맡는다는 사실을 아는 사람은 많지 않아 보입니다. WHO ECBS는 2차 세계대전이 끝나고 전세계 사람들의 건강을 책임질 백신에 대한 현안을 해결하기 위해, 1947년에 설립됐습니다. WHO ECBS 위원은 국가 규제당국, 학계, 연구소 및 공중보건기구의 과학자들입니다. 위원회의 결정과 권고는 전적으로 과학 원칙(scientific principles)과 공중보건 고려사항에 기초합니다. WHO ECBS의 의결권을 갖는 위원은 굉장히 중요한 역할을 하는데요. 대한민국 식품의약품안전처도 위원으로 참여해 의결권을 행사중입니다. 식약처 바이오생약심사부 생물제제과는 백신 가이드라인 관련 의견을 꾸준히 제시하며, 가이드라인 마련을 독려중입니다. 1949년에 3번째 보고서가 나왔고 기술보고서(TRS, Technical Report Series) 2 발간됐으며 2019년 70번째 보고서가 나왔습니다. WHO는 코로나19 백신 개발에 어떤 일을 할까 WHO가 개발중인 백신 후보물질 임상시험 현황(2020년 6월 24일 기준)표를 가져왔습니다.(https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines) 2020년 6월 18일을 기점으로 세계에서 코로나 백신으로 허가된 백신은 없습니다. 코로나 백신은 임상개발단계 11개 백신 후보물질이 있으며, 비임상(전임상) 개발단계 128개 백신 후보물질이 알려졌습니다. WHO는 코로나10 백신 개발을 위해 품질·비임상·임상 가이드라인을 마련과 함께 표준품을 확립하고 표준화된 시험법 마련에 기여합니다. 세계 규제당국은 백신 임상승인·품목허가를 위한 4가지 자료가 요구됩니다. GMP, CMC(품질), 비임상 약리독성시험자료, 임상시험자료(임상시험계획서 포함)가 그것이죠. 한국은 의약품·바이오의약품 임상승인신청이 들어오면 식약처 안전평가원 바이오생약심사부 생물제제과에서 품질·비임상·임상시험자료를 심사합니다. GMP심사는 식약처 바이오생약국 바이오의약품품질관리과가 검토를 맡죠. 코로나19 백신 개발을 위한 국제공조 그리고 WHO WHO는 ▲가능한 신속하고 안전하게 백신 후보물질을 개발하고 평가할 수 있는 글로벌 연합과 연대를 동력화하고 있습니다. ▲또한 전세계를 통한 백신후보물질과 그 진도를 맵핑합니다. ▲안전하고 유효한 백신의 요구되는 특정을 규정하며 ▲전 세계 임상시험을 조정합니다. WHO가 성공적인 코로나19 백신 개발을 위한 전 세계 글로벌 백신 전문가 국제공조를 리드하는 셈이죠. 백신은 연구자의 수고만으로 만들어지 않습니다. 실험실 연구, 제약회사, 임상전문가, 의약품을 승인하는 각국의 규제정부, 임상을 할 수 있는 인프라를 구축하고 있는 NGO단체, 자금 지원 기관 등 모든 기관들이 함께 유기적으로 움직여야 가능합니다. 한국도 범정부 지원단을 구성해 코로나 19 백신 개발을 적극 지원하고 있습니다. 과학에 기초한 우선순위에 따라 투명하게 지원돼 좋은 성과를 이룰 수 있기를 기대합니다. 전 세계 백신 연구개발자들과 함께 한국의 백신 연구개발자들도 오늘도 밤낮없이 일 하고 있습니다. 세계적으로 안전하고 효과좋은 최고 품질의 백신 개발을 꿈꾸면서 말이죠. 한국이 개발한 백신이 전 세계 인구의 건강을 위해 공급될 날을 기다려봅니다.

보건복지부 장관은 요양기관이 '속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우'에 해당하면 그 요양기관에 대하여 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있습니다(국민건강보험법 제98조 제1항). 여기서 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우는 거짓청구와 부당청구로 구분되고, 보건복지부 고시에서는 거짓청구유형을 입원일수 또는 내원일수를 부풀려 청구한 경우, 비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우, 실제 실시 또는 투약하지 않은 요양급여행위료, 치료재료비용 및 약제비를 청구한 경우, 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우, 면허자격증 대여나 위·변조를 통해 요양기관에 실제 근무하지 않은 인력을 근무한 것처럼 꾸며서 청구한 경우, 무자격자의 진료나 조제 등으로 발생한 비용을 청구한 경우 등으로 규정하고 있습니다. 보건복지부장관의 현지조사 등을 통하여 위와 같은 거짓청구가 확인된 경우에는 형법상의 사기죄로 고발조치가 이루어지거나, 거짓청구 금액이 1,500만원 이상인 때에는 명단 공표 처분 대상이 될 수 있으며, 의료법 제66조 제1항에 따라 자격정지 처분을 받을 수 있다는 점에서 부당청구와 차이가 있습니다. 이번 칼럼에서 살펴볼 사건은 거짓청구 유형 중‘비급여대상 비용을 전액 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여대상으로 청구한 경우(이하 ‘비급여 이중청구라고 합니다가 문제되었던 사건입니다. 해당 사건은 1심, 2심 및 대법원을 거쳐 최종 확정된 사건으로 원고는 치과의원을 개설·운영한 치과의사이고, 피고 보건복지부장관은 원고에 대하여 현지조사를 실시한 결과 내원일수 거짓청구, 급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 내역 등이 확인되면서 보건복지부장관은 원고에게 업무정지처분에 갈음하여 과징금 부과 처분을 했습니다. 1심은 처분사유 중 내원일수 거짓청구 부분은 인정되나 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 내역 부분은 적법한 청구로 보고, 피고(보건복지부장관)의 항소에 따라 진행된 2심은 1심과 달리 내원일수 거짓청구 부분 및 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 내역 모두 부적법한 청구로 보고, 1심판결을 취소하고 원고의 청구를 기각했습니다. 2심 판결에 대해 원고가 상고하였으나 대법원은 원고의 상고를 기각하고 사건이 확정됐습니다. 법원은 비급여 이중청구와 관련하여 국민건강보험법령의 요양급여대상에 관한 법규정의 체계·형식 및 내용에 비추어 보면, 요양기관이 가입자 등에게 실시한 행위 또는 사용한 약제 및 치료재료가 요양급여기준규칙 및 상대가치점수 고시 등에서 정한 비급여대상에 속한다면 외형상 보건복지부장관이 법규정에 기하여 고시한 급여목록표에 열거된 행위·약제 및 치료재료에 해당하더라도 요양급여대상에서 제외된다고 보고 있습니다(대법원 2012. 10. 11. 선고 2008두19345 판결 참조). 이 사건에서 문제된 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 내역은 비급여대상인 인레이 또는 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하는 과정에서 요양급여대상인 GI(글래스아이오노머) 와동이장을 실시한 후, 국민건강보험공단에 GI 와동이장에 관한 요양급여비용을 청구하여 지급받은 사실이었으므로, 결국 이 사건의 쟁점은 원고가 시행한 GI 와동이장 행위가 인레이 또는 온레이 간접충전에 의한 충전처치 과정에서 부수적으로 이루어진 치료행위에 해당하는 것인지 아니면 이와는 별개의 독립적인 진료행위인지 여부였습니다. 독립적인 진료행위로 판단될 경우, 그에 따라 요양급여비용을 청구하여 지급받는 행위는 비급여 이중청구가 아닌 적법한 청구가 되기 때문입니다. 이에 대하여 1심은 GI 와동이장은 간접충전과 독립된 치료목적을 갖는 별도의 치료행위이고, GI 와동이장이 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전의 모든 경우에 필수적으로 실시되는 것은 아니며, 술식의 복잡성이나 그 소요시간에 비추어 보아도 GI 와동이장을 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전에 포함되는 일부 진료행위로 볼 수 없다고 보았고, 그 결과 비급여인 금 등을 사용한 인레이 또는 온레이 간접충전과는 별도의 급여대상 진료행위로 보았습니다. 그러나 항소심(2심)에서는 우식 등으로 손상된 치아에 와동을 형성하고 충전 치료를 진행하는 과정에서 치수를 화학적·전기적·기계적·열 자극으로부터 보호하고 시술 후 통증 등의 지각과민증상 완화 및 예방, 미세누출에 의한 요염 등을 방지하기 위하여 와동이장이 이루어지는 경우, 이는 손상된 치아를 적절한 기능과 형태로 회복시켜 주기 위한 충전 치료 목적 하에서 충전치료 실시 기회에 이루어지는 것이므로 와동이장이 간접충전에 반드시 필수불가결한 행위는 아니라고 하더라도 간접충전 치료에 포함되거나 이를 위하여 필요한 행위로서 비급여대상인 간접충전 범위에 포함된다고 봤습니다. 또한 글래스아이오노머를 이용한 와동이장 행위가 포함된 간접충전 치료는 환자의 개별 상태에 따라 선택적으로 이루어지는데, 그것을 하지 않는 간접충전의 경우와 비교하여 최소 15분 이상의 시간이 추가로 필요한 점, 중등도 이상의 복잡성을 갖는 점 등의 문제는 급여대상 충전치료의 경우 상대가치점수를 상향 조정하는 방법으로, 비급여대상 충전치료의 경우 의사와 환자 사이의 계약으로 해결할 문제이지, 계약에 따른 가격 조정을 거치지 않고 비급여대상 진료를 하면서 이와 별개로 진차룔, 즉일충전처치, 충전 등의 진료비를 요양급여비용으로 청구하는 것은 허용될 수 없다는 등의 이유로, 원고가 인레이 또는 온레이 간접충전 과정에서 GI 와동이장을 한 것은 인레이 또는 온레이 간접충전에 의한 충전처치 과정에서 부수적으로 이루어진 치료행위에 해당한다고 보아야 합니다. 현행법 체계상 이를 별도의 독립된 처치로 인정할 수 없고, 따라서 원고가 GI 와동이장 부분에 관하여 별도의 요양급여비용을 청구한 것은 이중청구로서 허위청구에 해당한다고 보았으며, 그에 따라 1심 판결을 취소하고 원고의 청구를 기각하였습니다. 이처럼 1심 판결과 달리 2심 및 3심에서는 GI 와동이장과 관련한 원고의 청구가 허위청구로 해당한다고 보았음에도 불구하고, 의료현장에서는 확정되지 않은 1심 판결에 따라 혹은 개인적 판단 하에 인레이 또는 온레이 간접충전 과정에서 GI 와동이장을 시행한 후 비급여 비용을 지급받은 것과는 별개로 GI 와동이장에 대한 급여비용을 청구하여 지급받는 사례가 반복되고 있는 실정입니다. 그러나, 앞서 살펴본 바와 같이 비급여 이중청구는 거짓청구로서 업무정지처분 또는 이에 갈음한 과징금처분 뿐만 아니라, 형법상의 사기죄로 고발될 가능성이 있고, 명단공표처분 및 자격정지 처분까지 내려질 수 있는 사안이므로 요양기관에서는 진료 및 청구를 함에 있어 신중을 기하여야 할 것으로 사료됩니다.

대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 판결을 중심으로 자동차 사고로 인하여 상해를 입고 의료기관에서 진료를 받은 경우 그 진료비는 자동차 사고 가해자가 가입한 자동차 보험을 통하여 보상받을 수 있습니다. 자동차 보험을 통하여 진료비를 보상받으려는 경우에 한 가지 유의해야 할 점이 있습니다. 진료비 중 자동차보험진료수가에서 제외되는 비용이 있는지 여부를 잘 살펴보아야 하는데요, 국토교통부 고시 '자동차보험진료수가에 관한 기준' 제6조에서는 자동차보험진료수가에서 제외되는 대상을 ▲자동차사고와 인과관계가 없는 상병(傷病)에 대한 진료비 ▲ 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상(기왕증을 말한다)에 대한 진료비(기왕증이라 하여도 해당 자동차사고로 인하여 악화된 경우에는 그 악화로 인한 진료비는 그러하지 아니하다) 등으로 정하고 있습니다. 규정에 따라서 자동차 사고와 인과관계가 없는 상병과 사고 전 이미 가지고 있던 증상에 대해서는 자동차 보험을 통하여 진료비를 보상받을 수 없습니다. 자동차 사고로 인한 손해 배상을 보장하고자 하는 '자동차손해배상 보장법'의 입법취지상 자동차 사고로 인한 손해로 볼 수 없는 위의 경우에는 자동차 보험의 보장범위에서 제외되기 때문입니다. 위 규정으로 인하여 보험회사와 환자 사이에 보험금 지급에 관하여 다양한 분쟁이 발생할 수 있습니다. 위 제6조 규정과 관련하여 분쟁이 발생하는 사례들을 유형화해보면 ① 자동차 사고로 판단하고 보험금을 지급하였으나, 사후에 조사 과정에서 자동사 사고로 인한 상해가 아니라 기타 원인에 의한 상해였음이 밝혀진 경우 ② 건강보험심사평가원이 자동차보험 심사를 위탁받기 전(2013. 7. 1. 이전 진료분) 보험회사의 자체 심사에 따라 보험금을 지급한 뒤 사후에 환자의 기왕증 등이 밝혀진 경우 ③ 심사평가원의 심사 결과 기왕증 등의 사유로 진료비가 삭감된 경우 등으로 정리될 수 있습니다. ③ 유형의 경우 심사평가원의 심사결과에 대하여 자동차보험진료수가분쟁위원회에 이의신청(자동차손해배상보장법 제19조 참조)을 함으로써 사후적으로 권리를 구제받을 수 있는 절차가 마련되어있고, 심사 결과의 불이익이 주로 환자가 아닌 환자를 자동차보험 환자로 처리하여 진료한 의료기관에 귀속되기 때문에 환자가 심사평가원의 심사 결과로 인하여 불이익을 받는 경우는 드문 반면, ① 유형과 ② 유형의 경우 보험회사와 환자 사이의 민사소송을 통해서 비로소 분쟁이 촉발되는 경우가 많고, 보험회사가 환자를 상대로 채무부존재확인청구 및 부당이득금반환청구 등을 하여 환자로부터 기 지급된 치료비 상당의 보험금을 반환받게 되기 때문에 환자에게 큰 경제적 부담이 발생하게 됩니다. 진료비를 보험회사에 돌려주어야 하는 환자의 입장에서는 보험회사와 분쟁에 휘말리게 된 것도 당황스러운데, 만약 자신의 상병이 자동차 보험 진료수가 인정범위에 해당되지 않는다는 점을 미리 알았더라면 국민건강보험을 통하여 보장을 받을 수 있었을 텐데 이를 보장받지 못하였다는 점에서 다소 억울하게 느껴질 수 있을만한 상황이 발생하게 됩니다. 그렇다면 이러한 경우에 환자는 사후적으로 국민건강보험공단으로부터 공단부담금 상당의 요양급여비용을 받을 수 있을까요? 위와 유사한 상황에서 환자가 국민건강보험공단에 부당이득금반환을 청구한 사례가 있었습니다. 대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 사건의 사실관계는 다음과 같습니다. 싸이클부 선수였던 A씨는 도로훈련 도중 넘어지는 사고를 당하였습니다. 이 사고로 A씨는 척추골절 및 하지마비 등의 상해를 입게 되었습니다. 사고 당시 A씨의 근처에서 싸이클부 감독이었던 B씨가 자신의 차량을 운행 중이었으나, B씨가 가입한 자동차 보험회사는 'A씨가 혼자 넘어져서 발생한 사고'라고 주장하며 진료비의 지급보증을 거부하였습니다. 때문에 A씨는 국민건강보험법에 따른 요양급여를 지급받으면서 본인부담금을 직접 납부하고 있었는데, 이후 B씨가 경찰조사과정에서 자신이 A씨를 충격하여 사고가 발생한 것이라고 진술하면서 자신이 가입한 자동차보험회사에 사고접수를 하였습니다. B씨의 사고접수 후 보험회사는 A씨의 치료비에 대하여 지불보증을 하였고, 국민건강보험공단은 A씨에 대한 요양급여의 지급을 중단하였습니다. 그리고 보험회사는 이미 납부된 요양급여비용 및 A씨의 본인부담금 상당 금액을 공단과 A씨에게 각각 지급하였습니다. 그러나 이후 보험회사와 A씨 사이의 소송에서 'B씨의 차량이 A씨를 충격하였기 때문에 이 사건 사고가 발생하였다고 인정할 근거가 없다'는 취지의 판결이 선고되었고, A씨는 보험회사로부터 받은 치료비를 모두 반환하게 되었습니다. 자동차보험을 통하여 진료비를 받았으나 이후 자동차보험으로 진료를 받을 수 없었음이 밝혀져 보험회사에 진료비 상당의 보험금을 반환하게 되자 A씨는 '내가 보험회사에 보험금을 반환함으로써 사실상 일반진료로 치료를 받은 것과 같은 결과가 되었다. 이로써 국민건강보험공단은 내가 건강보험으로 치료를 받았더라면 부담하였을 요양급여비용을 면하였으므로 이를 부당이득으로 반환할 의무가 있다'고 주장하며 국민건강보험공단에 대하여 요양급여비용 상당 금액의 지급을 직접 청구하였습니다. 그러나 위 사건에서 대법원은 다음과 같은 이유를 들어 A씨의 청구를 기각하였습니다(대법원 2018. 11. 15. 선고 2016다258209 사건 참조). ① 국민건강보험수급권의 구체적인 수급요건, 수급권자의 범위, 급여금액 등은 법률에 따라 구체적으로 형성되는데, 국민건강보험법상 요양급여는 현물급여가 원칙이므로, 피보험자(환자)가 요양기관에서 치료를 받았을 때 현실적으로 보험급여가 이루어진다. 예외적으로 요양비 청구요건이 갖추어진 경우가 아닌 한, 가입자는 요양기관에 건강보험증 등을 제출하여 요양급여를 신청하여야 하고 가입자의 요양급여 신청에 따라 요양기관을 통한 현물급여 형태의 요양급여가 이루어지면, 국민건강보험공단은 가입자 등이 아닌 요양기관에 대해 요양급여비용을 부담할 뿐이다. ② 가입자 등이 건강보험으로 치료를 받지 않고 자동차보험으로 치료를 받거나 일반진료로 치료를 받은 경우에 보험회사나 가입자 등이 사후적으로 국민건강보험공단을 상대로 요양급여비용 상당액의 지급을 청구할 수 있다는 규정은 없다. ③ 가입자는 국민건강보험으로 요양급여를 지급받을지 보험사의 보상기준에 따라 보험금을 지급받을지 여부를 선택할 수 있고, 가입자가 자동차 보험에 의하여 치료를 받은 경우에는 국민건강보험공단이 가입자 등에게 어떠한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없다고 보아야 한다. 그러한 경우에는 설령 가입자 등이 처음부터 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하여 치료를 받았더라면 요양기관이 국민건강보험공단으로부터 요양급여비용을 지급받을 수 있었다고 하더라도, 그러한 사정만으로는 국민건강보험공단이 요양급여이용을 부당이득으로 반환하여야 한다고 볼 수도 없다. 즉 A씨는 국민건강보험 가입자로서 국민건강보험법에 따라 현물급여인 요양급여를 신청할 권리가 있을 뿐, 요양급여비용을 청구할 권리는 가입자가 아닌 요양기관에 귀속되므로, A씨가 국민건강보험법에 따른 요양급여를 신청하지 않고 자동차 보험에 의하여 진료를 받은 경우에는 공단 또한 요양급여를 해주어야 할 의무가 없으므로, 공단이 요양급여비용을 부당이득 하였다고 볼 수도 없다는 것입니다. 위 판례는 자동차 보험을 통한 진료와 국민건강보험법상의 요양급여는 서로 별개의 근거법령을 통해 마련된 별개의 보험급여라는 점을 확인해주었다는 점에서 의의가 있다고 볼 수 있습니다. 그리고 요양급여는 「국민건강보험법」에서 정해진 바에 따라 가입자의 신청을 통해서 현물로써 지급이 될 수 있을 뿐 요양급여 신청 없이 사후적으로 요양급여비용만을 청구하는 것은 불가능하다는 것을 명확히 하였다는 점에서 요양급여의 제공과 요양급여비용의 지급을 구분하는 국민건강보험법령의 체계를 파악하는데에도 도움이 되는 판례라고 볼 수 있습니다. 또한 위 판례의 하급심에서는 보험회사가 의료기관에 지급하였다가 A씨로부터 반환받은 치료비는 자동차 손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가로 산정된 치료비로서 지급 기준이 다른 국민건강보험법에 따른 요양급여비용으로 인정할 수도 없고, 건강보험심사평가원의 심사를 거쳐 확정된 금액도 아니라는 점에서 국민건강보험공단이 원고의 청구액 상당 비용의 지급을 면하였다고 단정할 수도 없다고도 판단하였습니다. 하급심에서 자동차 보험의 진료 수가 체계와 국민건강보험법 상의 요양급여비용 수가 체계가 서로 상이하다는 점을 지적하였고 대법원에서 이를 그대로 인용하였다는 점에서 향후 유사한 사례가 다시 발생하더라도 A씨의 주장처럼 자동차보험진료수가를 요양급여비용으로 그대로 전환하기만 하면 되는 문제가 아니라 국민건강보험법상 요양급여 인정기준에 따라 요양급여비용을 다시 산정하여 정산하는 문제가 선결되어야 함을 알 수 있습니다. 결국 환자의 입장에서는 경제적인 부담을 최소화 하려면 A씨와 유사한 상황에서 자신의 상병이 자동차보험진료수가에서 제외되는 대상인지 여부를 명확하게 파악한 뒤 자동차보험과 국민건강보험 중 어떠한 제도를 통해서 치료를 받을지 신중하게 선택하는 것이 중요하다고 볼 수 있겠습니다.

코로나19 사태 이후 사람들의 생활방식은 많이 바뀌었다. 경제활동이 특히 그렇다. 사회적 거리두기의 결과 오프라인 소매 업종은 타격을 받은 반면 온라인 부문 매출은 오히려 늘어났다. 소매업에서 온라인의 약진과 오프라인의 퇴조는 이미 하나의 흐름이었지만, 코로나19는 이런 추세를 더욱 가속시킬 것으로 보는 사람이 많다. 오프라인으로만 운영되던 기존 산업이 온라인 방식으로 재편되는 경우도 있을 것이다. 대표적인 오프라인 업종인 약국에게는 중대한 도전이 아닐 수 없다. 사실 이미 첫 도전은 시작되었다. 정부가 연일 기사를 뿌리며 홍보하고 있는 원격의료가 그것이다. 코로나19와 같은 감염질환을 대비한다는 것이 명분이지만 그 이면에는 의료를 산업으로 육성해 한국의 차세대 성장동력으로 삼아야 한다는 자본의 논리가 있다. 병원에 직접 가지 않고 원격으로 진료를 받는 마당에 환자가 약은 꼭 약국을 방문해서 받을 리 없다. 조제약 택배의 시작이다. 또한 이러한 과정이 원활히 진행되려면 전송 및 저장의 용이를 위해 종이처방전이 아닌 전자처방전 도입이 필요하다. 원격의료가 시작되면 조제약 택배와 전자처방전이 필연적으로 시행될 수밖에 없는 이유다. 조제약 택배와 전자처방전은 약국가에 일대 지각변동을 가져올 것이다. 우선 원격 진료를 통해 발행된 처방전을 수용하고 조제약은 택배로 부쳐주는 새로운 개념의 약국들이 등장할 가능성이 크다. 이런 약국은 병의원 근처에 입지할 필요가 없다. 예단하기는 어렵지만 예스24 같은 인터넷 서점처럼 재고관리를 위한 대규모 물류창고를 갖추고 빠른 배송을 장점으로 내세우는 형태가 될 수도 있다. 약국들은 더 많은 처방을 흡수하기 위해 온라인 마케팅을 펼치면서 서로 경쟁할 것이고, 원격 진료가 아닌 직접 진료를 통해 발행된 전자처방전까지 흡수하면서 덩치를 키워갈 것으로 예상된다. 이는 모두 동네약국의 타격으로 이어질 것이다. 단순 비교는 어렵겠지만, 온라인 서점들이 생겨난 후 수많은 동네서점이 몰락했고, 결국에는 온라인 서점들도 마케팅 경쟁 끝에 두세 곳만 남게 된 현상은 시사하는 바가 크다. 처방 조제의 대면원칙 파기가 가져올 여파는 여기서 그치지 않는다. 조제약도 약국 방문 없이 택배로 받는데 일반약을 꼭 약국에 가서 살 이유가 있을까? 편의점약 확대, 더 나아가 일반약 온라인 판매 요구가 더욱 커질 것이 뻔하다. 지금도 약사가 해주는 게 없다며 역할에 대한 의문을 제기하는 것이 국민 인식인데 조제약을 수령할 때마저 약사가 직접 설명하지 않는다면 약사가 불필요하다는 인식은 더욱 확산될 수 있다. 전자처방전이라는 새로운 온라인 플랫폼에 동네약국들이 예속될 가능성도 배제할 수 없다. 배달 앱 또는 마케팅 앱이 자신들에게 더 많은 수수료를 내는 식당을 우선적으로 노출되게 함으로써 갑질을 하는 사례를 봐도 그렇다. 상황이 이런 데도 약사사회는 어떠한 준비도 하고 있지 않다. 대한약사회는 원격의료에 반대하기는커녕 전자처방전 도입이 필요하다는 정책건의서를 내기도 했다. 지난 3월 복지부가 보도자료를 통해 전화 및 팩스 처방의 경우 조제약 수령 방법은 약국과 환자가 협의해 결정하라며 사실상 조제약 택배를 허용했음에도 대약은 회원들에게 “조제약 택배는 금지하기로 복지부와 협의됐다”며 사실을 호도하기도 했다. 원격의료에 반대하는 것도 아니고, 현실 상황을 회원들에게 알려 경각심을 일깨우는 것도 아니고, 닥쳐올 미래를 대비하기 위한 고민과 노력을 모으는 것도 아니다. 이러한 무책임과 책무 방기가 또 있는가? 코로나19를 내세워 추진되고 있는 원격의료 도입은 마땅히 폐기돼야 한다. 그러나 장기적으로 볼 때 경제활동의 중심이 온라인으로 옮겨가는 시대의 흐름에도 대비하지 않을 수 없다. 부족한 식견으로나마 필자는 몇 가지 이야기를 하고 싶다. 첫째, 지역주민과의 공고한 관계를 기반으로 한 약국 모델로 시급히 전환해야 한다. 구체적으로는 영국식 인두제와 같은 지역기반 통합의료 체제를 적극적으로 도입해야 한다. 일본에서 시행되고 있는 단골약국 제도도 좋은 대안이다. 이러한 제도를 통해 지역사회에 견고한 뿌리를 내리지 않을 경우, 오프라인에 기반할 수밖에 없는 동네약국은 쇠락의 길을 피하기 매우 어려울 수 있다. 둘째, 지금의 행위별 수가제를 벗어난 새로운 지불제도를 모색할 필요가 있다. 이번 코로나19 사태로 문을 닫은 병의원 인근 약국들은 처방 감소로 상당한 피해를 감수해야 했다. 원격의료 도입으로 동네 병의원의 처방 발행이 감소할 경우에도 비슷한 일이 일어날 수 있다. 총액계약제나 인두제 같은 지불제도는 처방 조제 건수에 따라 행위료를 받는 행위별 수가제에 비해 약국간 수입 격차를 완화할 수 있고 처방이 감소하더라도 더욱 안정적인 측면이 있다. 이러한 지불제도에 방문약료나 약물검토(MTM) 같은 새로운 약국 서비스를 결합해 동네약국의 경쟁력을 높여야 한다. 온라인 약국이 도입될 경우 오프라인 약국 사이의 경쟁도 더욱 가열될 것이 우려된다. 현재의 틀 안에서 약국간 경쟁에 매몰될 것이 아니라 새로운 제도를 모색하고 정부에 적극적으로 제안할 필요가 있다. 셋째, 약국 약사의 전문성을 빠른 시일 안에 끌어올려야 한다. 지금은 소비자가 새로운 의약 정보를 인터넷을 통해 쉽게 얻을 수 있는 시대다. 단순한 정보를 알려주는 것만으로는 전문가로 인정받기 어렵다. 환자가 상담을 해올 경우 문제 상황을 체계적으로 분석하고 해결책을 제시할 수 있어야 한다. 단순 복약지도에 머물러서는 안 된다는 말이다. 그러나 필자의 경험으로 이런 문제 해결 능력을 제대로 갖춘 약사는 그리 많지 않다. 근거중심의학에도 맞지 않고 시대에 뒤떨어진 지식을 고수하고 있거나 중요한 치료 가이드라인도 숙지하지 못한 약사들이 적지 않다. 이래서는 처방 중재나 약물검토(MTM)을 할 수 있을 리 없다. 하지만 약사사회에 약사 교육에 대한 문제의식은 찾아보기 힘들다. 코로나19 이후 세상의 모습은 그렇게 밝지만은 않다. 사람들은 마음대로 모이거나 만나지 못하고, 경제는 온라인 위주로 재편돼 소수의 플랫폼들이 산업을 지배하며, 전문 직능인의 전문성보다 자본이 우위에 서는 세상이 오게 될 지 모른다. 이렇게 된다면 약국가는 일찍이 겪어보지 못한 힘든 시기를 맞게 될 것이다. 그리고 그 어느때보다 약사들의 노력과 지혜가 필요한 때가 될 것이다.

정부발 비대면 진료 화두로 의료계가 시끄럽다. 여당은 자신들이 반대했던 원격의료와는 다르다고 선을 긋고 있다. 여당 소속 국회의원이 라디오 프로그램에서 밝힌 바에 의하면 취약한 대상, 취약한 지역에 한해 비대면 진료를 허용하는 방안을 검토하고 있으며, 한시적으로 허용했던 전화상담 및 처방건수 26만건을 기초자료로 분석하고 있다고 밝혔다. 언론에서도 관련 보도가 쏟아지고 있다. 현행 의료법 제17조에 의하면 직접 진찰하지 않은 의사는 처방전이나 진단서를 발급할 수 없고, 여기서의‘직접 진찰’을 대면진료로 보는 것이 다수의 견해다(재진환자에 대해 전화로 진찰하고 처방전을 발급한 것은 의료법을 위반한 것이 아니라는 대법원 판례도 있다. 대법원 2013. 4. 11. 선고 2010도1388 판결). 즉 비대면 진료를 허용하려면 현행 의료법 제17조를 개정해야 하는 것이다. 반면 원격의료를 규율하고 있는 것은 의료법 제34조로 제목도‘원격의료’다. 그러나 엄밀히 말하면 원격의료의 일부인 원격협진 또는 원격자문만을 허용하고 있다. 즉 진정한 의미의 원격의료인 의사-환자간 진료는 금지하면서 의사-의사간 협진이나 자문한 허용한다. 붕어빵에는 붕어가 없듯이 무늬만 원격의료인 제도를 원격의료라는 이름을 붙여 시행하고 있는 것이다. 법의 규정이 이렇다 보니 정말 불필요한 시범사업이나 연구가 벌어진다. 취약지역에 사는 환자가 의사와 진료를 하는 것이 필요하지 취약지에 근무하는 의사가 왜 다른 의사와 협진을 해야 하는가. 그럴 바에야 환자를 이송하여 진료를 보게 하면 된다. 교도소에 있는 의사가 다른 의사와 협진을 하는 것이 아니라 필요하다면 죄수를 외진 내 보내면 된다. 비대면 진료라는 용어를 써서 우회할 것이 아니라 이번 기회에 의사-환자간 원격의료라고 떳떳이 밝히고 국민의 의견을 묻는 것이 낫다. 그래야 여러 논의도 같이 진행될 수 있다. 처방전을 어떤 약국에 보낼 것인가, 약의 배달은 어떻게 해야 하는가, 처방전 리필제는 시행할 필요가 있는가 등등. 세상은 바뀌고 있다. 당연히 학교에 모여서 교육을 받아야 한다는 생각도 과거의 것이 되었고, 글로벌화, 지구촌이라는 단어도 어색해졌다. 기존의 상식이 도전받고 있는 상황이다. 반드시 의사와 얼굴을 맞대고 진료를 보아야 하는 것이 불변의 진리일까. 과학기술의 발전은 우리의 상상을 뛰어넘는다. 휴대폰의 카메라 기능으로도 의사의 시진기능을 대체할 수 있다. 촉진이나 청진도 대체가능하며 실제 청진기를 잘 사용하지도 않는다. 앱을 이용한 신체활동 측정은 보편화되었다. 최근 원격 모니터링의 하나인 손목시계형 심전도 검사기기가 건강보험에 포함되어 업계의 기대가 커지고 있다. 비대면 진료, 원격의료, 원격협진, 원격 모니터링, 국민들은 용어에 혼란스러워 한다. 본질은 하나인데 왜 직접적으로 얘기하지 않는가. 기술의 발전과 인구의 노령화 등으로 인해 원격의료는 시행될 수밖에 없다. 부작용을 최소화하기 위한 장치들을 마련해야 할 뿐 거대한 시대의 흐름을 막을 수는 없는 것이다. 방직기계를 부순들 산업혁명을 막을 수는 없었던 것처럼.